肺动脉高压与慢性肺心病.ppt

肺动脉高压与慢性肺心病 1肺动脉高压n1、标准:海平面静息状态下肺动脉平均压（PAPm)20mmHg 显性 运动时30mmHg 隐性n2、分类：原发性与继发性n3、分级：轻 2635mmHg 中 3645mmHg 重 45mmHg 2原发性动脉压高压 不能解释或未知原因n1、病因 遗传因素 免疫因素 肺血管内皮功能障碍 血管平滑肌钾离子通道缺陷3原发性动脉压高压n2、临床表现n3、实验室检查n4、治疗 （1）药物治疗（钙拮抗药，前列环素，NO)（2）心肺移植 4肺原性心脏病 Cor pulmonale 定义：多种不同病因（主要是支气管、肺组织、胸廓、肺动脉血管病变）导致肺结构和功能的损害，引起右心扩张、肥厚。n分类：急性：右室扩张 主要病理改变 慢性：右室肥厚 5慢性肺心病 Chronic Pulmonary Diseasen一、定义：由于肺、胸廓或肺A血管慢性病变所引起的肺循环阻力升高、肺A高压，进而右心肥厚、扩大、甚至心衰。n二、病因：1、支气管、肺疾病:(19731983年全国大量资料分析）慢支炎、COPD：最常见，84.01%重症肺TB：5.91 哮喘：4.44%支扩：2.81%胸廓畸形:1.74%矽肺:1.21%6慢性肺心病 Chronic Pulmonary Diseasen2、胸廓运动障碍性疾病：较少见 脊椎病变：严重的脊椎后侧凸、TB、类分 胸膜病变：胸膜广泛粘联，胸廓成形术后致胸不脊椎畸形 神经肌肉病变：脊髓灰质炎 3、肺血管病变：甚少见7慢性肺心病 Chronic Pulmonary Diseasen三、病理改变：1、肺部基础疾病的病变：(1)慢支炎：a.支气管上皮细胞:变性坏死、溃疡、纤毛稀疏、粘连、脱落净化功能下降。b.杯状细胞：增多、肥大、分泌升高，与纤毛细胞比值由正常1:4-5变为1:2,纤毛柱状细胞杯状细胞。8慢性肺心病 Chronic Pulmonary Diseasec.基底膜:变性坏死，影响上皮营养供应，不利修复。d.炎症细胞浸润:各种炎症细胞在支气管壁 (主要在粘膜表层和腺体间质)(2)阻塞性肺气肿:小叶中央性和全小叶型9慢性肺心病 Chronic Pulmonary Disease2、肺动脉病变：(1)肺A内膜增厚，管腔变窄、闭塞:内膜弹力纤维增多或断裂消失，中膜平滑肌肥大，外膜胶原纤维增生。(2)肺血管的毁损:严重肺气肿，肺泡间隙断裂，融合成大泡。肺泡壁毛细血管壁毁损，血管床减少。超过70肺A高压，肺心病的重要原因之一。10慢性肺心病 Chronic Pulmonary Disease(3)肺血管床的压迫:肺广泛纤维化、瘢痕收缩，严重肺气肿压迫肺血管床。(4)肺血管的重组:缺氧使60um的肺小A中层增厚，内膜纤维增生及其膜下出现纵行肌束，弹力纤维、胶原纤维基质增多。3、心脏病变：右心肥大，右室肌壁增厚，心脏扩大，肺A圆锥膨隆，心尖圆钝11慢性肺心病 Chronic Pulmonary Diseasen四、发病机理：(一)肺A高压的形成1、肺血管的器质性改变：2、肺血管的功能性改变:较器质性因素更为重要，尤其体液因素在缺氧性肺血管收缩占重要地位。12体液因素：缺氧、炎症、高血流量激活肥大C、嗜酸C、嗜碱C、巨嗜C炎症介质收缩血管舒张血管组胺5羟色胺(5-HT)血管紧张素II(AT-II)白三烯(LTB4.C4.D4.E4)前列腺素F2(PGF2)血栓素(TXA2)血小板激活因子(PAF)前列腺素I2(PGI2)前列环素E1(PGE1)+损伤肺血管内皮C 内皮素(ET)内皮源性舒张因子(EDRF)内皮源性收缩因子(EDCF)13慢性肺心病 Chronic Pulmonary Disease影响因素：a.收缩血管物质的绝对量b.很大程度取决于局部收缩血管于舒张血管物质的比例(即TXA2/PGI2)组织因素：缺氧肺血管平滑肌膜Ca离子通透性增加Ca离子内流肌肉兴奋收缩偶连 高碳酸血症 过多H离子使血管对缺氧敏感性升高神经因素:缺氧、高碳酸血症 颈A窦、主动脉体+交感神经儿茶酚胺升高14慢性肺心病 Chronic Pulmonary Disease3、重组肺血管的反应性增加4、血容量增多和血液粘稠度增加(二)心脏病变和心力衰竭早期代偿：右心室肥厚晚期失代偿：超过右心室负荷右室扩大 右心衰竭 15慢性肺心病 Chronic Pulmonary Disease其他影响因素：a.心肌缺氧、乳酸堆积、高能磷酸键合成下降，致心肌功能下降。b.细菌毒素对心肌的毒性作用c.酸碱平衡失调，电解质紊乱致心律失常。16慢性肺心病 Chronic Pulmonary Diseasen(三)其他主要脏器损害五、临床表现(一)肺、心功能代偿期（包括缓解期）症状：慢性咳嗽、咳痰、气促、活动后心悸体征：肺气肿 视 触 扣 听 心脏体征：剑突下心尖搏动,心浊音界缩小,心音遥远;肺A区第二心音亢进(肺A动脉高压),三尖瓣区收缩期杂音(右室肥厚、扩大)17慢性肺心病 Chronic Pulmonary Disease(二)肺功能失代偿期(包括急性加重期)1.呼吸衰竭 2.心力衰竭18慢性肺心病 Chronic Pulmonary Diseasen六、并发症:(一)肺性脑病:诱因:急性呼吸道感染,严重支气管痉挛,呼吸道痰液阻塞.吸氧或镇静剂使用不当,电解质紊乱、休克、心衰.机理:高碳酸血症、低氧 脑水肿1.高碳酸血症:先决条件:paco2和PH的程度及其急、缓和体内酸碱代偿能力强弱19慢性肺心病 Chronic Pulmonary DiseasePACO28.0kpa(60mmhg)脑血管扩张充PH 15mm横径与气管横径之比1.07肺A能明显突出或其高7mm右心增大:心尖上翘或圆突,右侧可见心前缘向前隆突,心前间隙变小.22慢性肺心病 Chronic Pulmonary Disease2.心电图:右房增大:肺型P波、高尖、顶角2MM右室增大:电轴右偏,额面平均电轴90,重度顺钟向转位RV1+SVs1.05mv avR呈QR型 V1-3呈R型,V4-6呈rS型,亦可见右束支传导阻滞及低电压3.心电向量图:主要为右心房肥大的图形23慢性肺心病 Chronic Pulmonary Disease4.超声心动图:右室内径增大20mm左、右心室内径比值变小(30mm5.肺阻抗血流图及其微分图检查肺阻抗血流图的波幅及其微分波值降低Q-B(相当于右室射血前期)时间延长,B-Y(相当于右室射血期)时间缩短,Q-B/B-Y比值增大.24慢性肺心病 Chronic Pulmonary Disease6.血气分析7.血液检查8.其他:如肺功能检查等.n八、诊断1.慢支、肺气肿、其他肺胸疾病、肺血管疾病病史2.肺A高压,右心室肥厚或右心功能不全的表现25慢性肺心病 Chronic Pulmonary Disease3.相应的辅助检查支持n九、鉴别1.冠心病2.风湿心3.原发性心肌病十治疗(一)急性加重期1.控制感染2.通畅呼吸道,纠正缺氧和CO2潴留3.控制心力衰竭。26慢性肺心病 Chronic Pulmonary Disease(1)利尿药;(2)强心剂:常规剂量1/2-2/3;(3)血管扩张剂;(4)控制心律失常(二)缓解期1.呼吸段炼2.提高机体免疫能力(1)扶正因本中药(2)胸腺素、转移因子、人体丙种免疫球蛋白、多抗甲素.27慢性肺心病 Chronic Pulmonary Diseasen十一、预后与预防28