医保知识培训课件.ppt

20132013年总量管理核算体系介绍年总量管理核算体系介绍第一部分第一部分 实施范围实施范围一、定点医疗机构范围全区共计240家定点医疗机构纳入总量管理二、医疗费用范围第二部分第二部分 指标确定指标确定按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定海淀区总量管理指标。我区按照全市统一要求，结合本区实际情况，制定了我区2013年总量管理指标核算方案。一、指标确定原则以2012年各定点医疗机构或总量管理指标和实际执行情况为基础；门诊、住院、其他门诊分别确定；横比（同级同类）、纵比（历史数据）相结合；二、指标确定方法数据均由市医保提供。其他门诊：门诊特殊病、急诊留观、急诊抢救死亡、家庭病床、计划生育门诊以医保审核结算系统中医院等级和医院类型为基础医院等级分为三级、二级、一级、未评级医院类型分为综合、中医、专科，原类型中的“对内”、“社区卫生站”归为综合类专科医院进一步细分为精神病、妇幼、口腔等类型对具有专科特色的综合类医院按专业特点分为老年病、精神病特长、心血管特长等类型医院级别与类型同级同类门诊指指标 =门诊基数基数 （1 +门诊增速增速 ）住院指住院指标 =住院基数住院基数 （1 +住院增速住院增速 ）其他其他门诊指指标 =其他其他门诊基数基数（1 +其他其他门诊增速）增速）二、指标确定方法指标由基数和增速计算生成：各定点医各定点医疗机构机构总量量额度指度指标 =门诊指指标+住院指住院指标+其他其他门诊指指标指指标 =基数基数 （1 +增速增速 ）指指标 =基数基数（1 +增速增速 ）三、指标确定基数三、指标确定基数门诊基数核定指标：拒付额、次均费用、人次人头比、药占比、指标完成情况住院基数核定指标：拒付额、次均费用、重复住院率、药占比、指标完成情况、日均费用（精神病专科医院）其他门诊基数核定指标：拒付额、人均费用、次均费用基数基数 =基金申基金申报额 核定系数核定系数 +基数核增基数核增额 2013年2012年与核定指标相关（也叫管理指标）与指标完成情况相关指指标 =基数基数（1 +增速增速 ）四、指标确定增速四、指标确定增速总体增速：根据指标预算总额和基数总额确定四、指标确定增速各级增速：门诊向二级及以下医院倾斜，住院向三级医院倾斜，促进分级诊疗制度的形成。总体增速一级增速合计15%19%门诊16%19%住院15%10%四、指标确定增速以同级总体增速为基础，确定各定点医疗机构增速拒付率（基金拒付额占基金审支额的比重）大于1%的，按超出的百分点核减增速对于存在违规行为的被区县约谈医院，对增速进行核减。对违规情况严重，被给予过市级通报批评和黄牌警示的医院，增速再次进行核减。根据其2012年指标完成情况，分档次对增速进行核减。基数基数 =基金申基金申报额 核定系数核定系数 +基数核增基数核增额 例：例：基金申基金申报额 =1000万元，拒付万元，拒付20万元，拒付核定系数万元，拒付核定系数=0.98其他核定指其他核定指标未核减，增速未核减，增速0.19，上一年指，上一年指标1100万元万元基数基数=基金申基金申报额 A1A2A3A4+基数核增基数核增额 =1000万元万元 0.98+（1100万元万元-1000万元）万元）50%=1030万元万元指指标=基数基数 （1+增速）增速）=1030万元万元（1+0.19）=1225.7万元万元例：例：若无拒付若无拒付基金申基金申报额 =1000万元，拒付万元，拒付0万元，其他核定指万元，其他核定指标未核减未核减拒付核定系数拒付核定系数=1，增速，增速=0.19，上一年指，上一年指标1100万元万元基数基数=基金申基金申报额 核定系数核定系数 +基数核增基数核增额 =1000万元万元 1+（1100万元万元-1000万元）万元）50%=1050万元万元指指标=基数基数 （1+增速）增速）=1050 万元万元（1+0.19）=1249.5万元万元差差额 =1249.5万元万元 1225.7万元万元=23.8万元万元该医院因医院因20万元的拒付，在第二年将万元的拒付，在第二年将损失失23.8万元指万元指标额度。度。单病种、定额、DRGs等付费方式按结算标准纳入总额。存在以下行为，对当年“结余留用”额度和下一年总额预付指标均相应核减：拒收、推诿病人；通过分解服务次数等手段，虚报服务量；降低服务数量和质量；其他违反卫生、医政、医保相关规定的行为。此次指标确定本着2013年指标不低于2012年指标的原则进行。五、指标确定补充说明第三部分第三部分 数据口径数据口径总额预付和总量管理工作的全面开展对我市医疗保险信息系统数据采集和维护管理等有关工作提出更高要求，需要我们在工作中加以重视，确保统计分析和日常监控工作得到更加及时和准确的数据支撑。总量管理数据统计口径持卡结算数据的维护及上传手工报销数据的维护和录入一、总量管理数据统计口径年初预算按发生口径统计发生口径：即时结算门（急）诊按费用发生日期，住院、急诊留观按出院日期，手工报销按医保经办机构费用审核支付日期统计。举例：以2013年1月发生口径医保基金申报额包括即时计算门诊发生日期、住院患者出院日期、手工报销费用审核支付日期在2013年1月1日-1月31日内的医保基金申报额。一、总量管理数据统计口径月度费用监控按入库口径统计由于医保数据上传日期滞后于费用发生日期，为保证月度监控数据的及时性和稳定性，每月对总量指标使用情况和评价指标的动态监控按入库口径统计。入库口径：即时结算费用按定点医疗机构数据上传入库日期，手工报销按医保经办机构审核支付日期统计。举例：2013年1月入库口径基金申报额包括即时结算上传入库日期、手工报销费用审核支付日期为2013年1月1日-1月31日内的医保基金申报额。二、持卡结算数据的维护及上传门（急）诊人次采集标准及维护要求普通门（急）诊人次以北京市基本医疗保险信息系统门诊实时结算HIS改造接口规范规定的“医疗类型”为“挂号交易”的交易数量为计算依据。挂一次号，数量计为1，退一次号，数量计为-1；未收取挂号诊疗费的，应产生一条数量为1，金额为0的挂号交易。二、持卡结算数据的维护及上传数据上传时间要求门（急）诊：结算后48小时内将结算信息上传；住院或急诊留观：自出院之日起3个工作日内完成费用结算，结算后48小时内上传并向经办机构报送纸介材料。定点医疗机构因特殊情况需缓期申报费用的，按照医疗保险有关规定申报审批。当年发生的所有医疗费用交易信息应于次年1月10日前上传及入库，逾期未入库的，医保基金不予支付。关于做好医疗保险费用审核结算有关问题的通知（京医保发2007年23号文）第四部分 海淀区1-5月指标情况海淀区指标情况1.医院分类方式本数据医院分为综合、中医、专科三类，以系统中医院分类方式为准。2.指标计算方法本数据来源于首信。横比指标以全区同级同类平均水平为参考。纵比指标以去年全年情况作为参考。3.补充说明 因区内同级同类中医及专科医院较少，故不进行排名分析。本数据本数据仅供参考供参考以市局下达指以市局下达指标为准准2013年1-5月海淀区指标完成情况2013年全区一级及以下定点医疗机构总量指标为86592万元，1-5月已申报基金27907万元，完成全年指标的32.23%。1-5月应完成比例=（1月）7%+（2月）7%+（3月）8%+（4月）8%+（5月）8%=38%2013年1-5月海淀区指标完成情况1-5月应完成额度=86592万元38%=32904.96万元1-5月超指标情况=（基金申报额 应完成额度）/应完成额度100%=（27907万元 32904.96万元）/32904.96万元100%=-15.19%负值说明未超过应完成指标。2013年1-5月全区指标总体情况医院等医院等级门诊次均次均费用用门诊人次人人次人头比比门诊药占比占比住院住院次均次均费用用重复住院率重复住院率住院住院药占比占比三级421.02 3.37 0.67 19999.60 6.85 0.37 二级346.89 3.63 0.73 13272.20 7.20 0.38 一级311.99 4.82 0.82 11064.37 22.490.49 未评级241.34 4.34 0.81 全区合计366.68 3.70 0.72 18680.26 7.32 0.38 2013年1-5月全区指标总体情况分分级门诊次均次均费用用门诊人次人人次人头比比门诊药占比占比2013年年1-5月月2012年年全年全年增增长率率（%）2013年年1-5月月2012年年全年全年增增长率率（%）2013年年1-5月月2012年年全年全年增增长率率（%）三级421.02 410.66 2.52 3.37 5.12-34.14 0.67 0.68-1.01 二级346.89 332.09 4.46 3.63 5.74-36.78 0.73 0.73-0.83 一级311.99 291.98 6.86 4.82 9.21-47.65 0.82 0.83-0.18 未评级241.34 233.27 3.46 4.34 8.50-48.90 0.81 0.80 1.81 全区合计366.68 353.70 3.67 3.70 5.98-38.10 0.72 0.72-0.54 2013年1-5月全区指标总体情况分分级住院次均住院次均费用用住院住院药占比占比2013年年1-5月月2012年全年年全年增增长率率（%）2013年年1-5月月2012年全年年全年增增长率率（%）三级19999.60 19735.70 1.34 0.37 0.38-1.27 二级13272.20 12906.16 2.84 0.38 0.40-4.10 一级11064.37 10175.19 8.74 0.49 0.47 4.03 全区合计18680.26 18444.50 1.28 0.38 0.38-1.39 一级及以下指标情况分分级分分类门诊次均次均费用用门诊人次人人次人头比比门诊药占比占比住院住院次均次均费用用重复重复住院率住院率住院住院药占比占比一级综合298.30 4.95 0.84 14706.70 40.300.55 一级中医512.96 3.52 0.75 12691.13 1.56 0.35 一级专科497.19 3.35 0.51 5592.67 0.16 0.31 未评级综合240.65 4.47 0.83 未评级专科274.16 1.79 0.01 一级及以下指标情况门诊指标分分级分分类门诊次均次均费用用门诊人次人人次人头比比门诊药占比占比2013年年1-5月月2012年年全年全年增增长率率（%）2013年年1-5月月2012年年全年全年增增长率率（%）2013年年1-5月月2012年年全年全年增增长率率（%）一级综合298.30 278.85 6.97 4.95 9.82-49.56 0.84 0.84-0.18 一级中医512.96 496.42 3.33 3.52 5.08-30.63 0.75 0.72 3.18 一级专科497.19 456.64 8.88 3.35 4.24-21.00 0.51 0.57-10.33 未评级综合240.65 232.78 3.38 4.47 9.08-50.69 0.83 0.81 2.06 未评级专科274.16 258.62 6.01 1.79 1.97-8.96 0.01 0.01 8.75 一级指标情况住院指标分分级分分类住院次均住院次均费用用住院住院药占比占比2013年年1-5月月2012年年全年全年增增长率率（%）2013年年1-5月月2012年年全年全年增增长率率（%）一级综合14706.70 14026.87 4.85 0.55 0.54 1.12 一级中医12691.13 8874.90 43.00 0.35 0.39-8.84 一级专科5592.67 5832.41-4.11 0.31 0.29 4.65 第五部分 管理措施建立总量管理过程监控机制加大监督检查力度注重宣传引导管理措施制定海淀区基本医疗保险补充协议，依托协议，根据定点医疗机构月度医疗费用发生规律，按月考核定点医疗机构总量管理指标完成情况。对超过当月总量管理指标的定点医疗机构，按照超额比例，采取区内通报，缓支费用，黄牌警示直至停止协议等措施，控制不合理费用。一、建立总量管理过程监控机制第四条第四条第四条第四条 根据定点医根据定点医根据定点医根据定点医疗疗机构月度医机构月度医机构月度医机构月度医疗费疗费用用用用发发生生生生规规律，我区将按月考核定点医律，我区将按月考核定点医律，我区将按月考核定点医律，我区将按月考核定点医疗疗机构机构机构机构总总量管理量管理量管理量管理指指指指标标完成情况。完成情况。完成情况。完成情况。一月至二月每月按全年指一月至二月每月按全年指一月至二月每月按全年指一月至二月每月按全年指标标的的的的7%7%考核；考核；考核；考核；三月至十月每月按全年指三月至十月每月按全年指三月至十月每月按全年指三月至十月每月按全年指标标的的的的8%8%考核；考核；考核；考核；十一月至十二月每月按全年指十一月至十二月每月按全年指十一月至十二月每月按全年指十一月至十二月每月按全年指标标的的的的11%11%考考考考核。核。核。核。一、建立总量管理过程监控机制 对对超超超超过过总总量管理量管理量管理量管理指指指指标标小于小于小于小于10%10%的，下的，下的，下的，下发预发预警通知警通知警通知警通知单单，2 2个月未个月未个月未个月未见见效果，效果，效果，效果，缓缓支超支超支超支超额费额费用；用；用；用；超超超超过过总总量管理量管理量管理量管理指指指指标标10%-20%10%-20%的，区内通的，区内通的，区内通的，区内通报报，缓缓支超支超支超支超额额费费用，用，用，用，3 3个月后仍超支的，个月后仍超支的，个月后仍超支的，个月后仍超支的，继续缓继续缓支超支超支超支超额额部分；部分；部分；部分；超超超超过过总总量管理量管理量管理量管理指指指指标标20%-30%20%-30%的，区内黄牌警示；的，区内黄牌警示；的，区内黄牌警示；的，区内黄牌警示；超超超超过过总总量管理量管理量管理量管理指指指指标标30%30%以上的，即刻以上的，即刻以上的，即刻以上的，即刻缓缓支全部医支全部医支全部医支全部医疗费疗费用，上用，上用，上用，上报报北京市医北京市医北京市医北京市医疗疗保保保保险险事事事事务务管理中心停止管理中心停止管理中心停止管理中心停止协议协议。一、建立总量管理过程监控机制每月对区内定点医疗机构指标及费用情况进行分析，以明察、暗访等多种方式加强管理，不定期对每家医院进行实地检查，注重对违规费用的查处。对医疗费用增长过快或存在拒收、推诿病人；通过分解服务次数等手段，虚报服务量；降低服务数量和质量等行为，将采取约谈、通报、缓支直至取消定点医疗机构服务协议等措施。对于停止医疗保险服务协议或取消定点资格的定点医疗机构，自停止协议或取消定点资格之日起，停止资金拨付。二、加大监督检查力度加强对各定点医疗机构要加强对医务人员的宣传，使广大医务人员了解总额管理的重要意义，理解配合支持改革。三、注重宣传引导通通 知知档案袋中的补充协议一式两份，一份医院留存，一份装在原袋中返还海淀区医保中心。请于7月5日前将填好的协议返还至中关村人才发展中心128房间。请注意补充协议封皮右下角数字是否与档案袋外编号相同，如发现不同请及时联系我们。请在协议中乙方后填写本院名称并加盖医院公章。名称务必与资格证书名称一致，无独立法人的社区卫生服务站盖上级中心公章和站内收费章。联 系 人：杨琳联系方式：88506318百度网盘（）登陆名：ddyyglk_登陆密码：ddyyglk下载课件地址http：/61.49.38.90：7008/用户名：医院编码密码：6个0左侧目录中选择慢病红名单-接受红名单信息平台地址谢谢！此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！感谢你的观看！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！感谢你的观看！