重症医学科护理新进展.ppt

重症医学科护理新进展重症医学科护理新进展1.有创动脉血压监测有创动脉血压监测l一、原理l是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉血压比无创血压高2-8mmHg，危重病人可高10-30mmHg.）2.有创动脉血压监测有创动脉血压监测l二、适应症l适用于休克、重症疾病、严重的周围血管收缩、进行大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护、其他存在高危情况病人的监护。3.有创动脉血压监测有创动脉血压监测l三、优点l1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。l2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。l3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。l4、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。4.有创动脉血压监测有创动脉血压监测l四、所需设备l合适的动脉导管、充满液体带有开关的压力连接管、压力换能器、连续冲洗系统、电子监护仪。5.有创动脉血压监测有创动脉血压监测l五、动脉内置入导管的部位及方法l（一）部位：常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次为股动脉。l（二）、置管方法：以经皮桡动脉穿刺置管法为例l1、用物准备（1）动脉套管针（根据患者血管粗细选择）、12号或16号普通针头，5ML注射器、无菌手套、无菌治疗巾及1普鲁卡因。（2）动脉测压装置。（3）常规无菌消毒盘。（4）其他用物：小夹板及胶布等。6.有创动脉血压监测有创动脉血压监测l2、患者准备l（1）向患者解释操作目的和意义，以取得其配合。l（2）检查尺动脉侧支循环情况，Allen试验阴性者，可行桡动脉置管。l（3）前臂与手部常规备皮，范围约20cmX10cm，应以桡动脉穿刺处为中心。7.有创动脉血压监测有创动脉血压监测l3、穿刺与置管l（1）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕手背屈曲60度。l（2）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉搏动最清楚的远端用1普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。l8.有创动脉血压监测有创动脉血压监测（4）用套管针与皮肤呈30度角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此时即将套管针放低，与皮肤呈10度角，再将其向前推进2mm，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯。（5）将外套管连接测压装置，将压力传感器置于无菌治疗巾中防止污染。第24h局部消毒并更换1次治疗巾。（6）固定好穿刺针，必要时用小夹板固定手腕部。9.有创动脉血压监测有创动脉血压监测l六、动脉内压力图形的识别与分析l正常动脉压力波形：正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压，正常值为100-140mmHg；降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压，正常值60-90mmHg.从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。10.有创动脉血压监测有创动脉血压监测l七、监测注意事项：l注意压力及各波形变化，严密观察心率、心律变化，注意心律失常的出现，及时准确地记录生命体征。如发生异常，准确判断患者的病情变化，及时报告医生进行处理，减少各类并发症的发生。11.有创动脉血压监测有创动脉血压监测l八、测压时注意事项：l直接测压与间接测压之间有一定的差异，一般认为直接测压的数值比间接法高出5-20mmHg；不同部位的动脉压差，仰卧时，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压依次降低；肝素稀释液冲洗测压管道，防止凝血的发生；校对零点，换能器的高度应于心脏在同一水平；12.有创动脉血压监测有创动脉血压监测l九、临床护理l1、严防动脉内血栓形成除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，尚应做好以下几点。l（1）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。l（2）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。l（3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。l（4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。13.有创动脉血压监测有创动脉血压监测l2、保持测压管道通畅l（1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。l（2）应使三通开关保持在正确的方向。l3、严格执行无菌技术操作l（1）穿刺部位每24h用安尔碘消毒及更换敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理。l（2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。l（3）测压管道系统应始终保持无菌状态。14.有创动脉血压监测有创动脉血压监测l4、防止气栓发生在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。l5、防止穿刺针及测压管脱落穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。15.有创动脉血压监测有创动脉血压监测l十、并发症监护l1、远端肢体缺血引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，监护中应加强预防，具体措施如下。l（1）桡动脉置管前需做Allen试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应。l（2）穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行直视下桡动脉穿刺置管。l16.有创动脉血压监测有创动脉血压监测l（3）选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。l（4）密切观察术侧远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时的拔管。l（5）固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。17.有创动脉血压监测有创动脉血压监测l2、局部出血血肿穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。l18.有创动脉血压监测有创动脉血压监测l3、感染动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，应积极预防。l（1）所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。l（2）置管过程应加强无菌技术管理l（3）加强临床监测，每日监测体温4次，查血象1次。如患者出现高寒战，应及时寻找感染源。必要时，取创面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。l（4）置管时间一般不应超过7d，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。19.床旁血滤技术床旁血滤技术l血液滤过(hemofiltration，HF)是模仿正常人肾小球滤过及肾小管再吸收原理，以对流的方式清除血液中小分子物质及水分。当患者血液被引入血液滤过器，血液内除蛋白质、细胞等有形成分外，水分和大部分中小分子溶质均被滤出，以达到清除血中过多的溶质及水分的目的。每次治疗总的滤液量要达到20L左右，为了补偿滤出液和电解质，保持机体内环境的平衡，必须在滤器后(前)补充相应的置换液20.l血滤的基本原理：血滤的基本原理：l溶质的传递方式基本上有两大类形式，即弥散和对流，血液滤过主要是模拟正常肾小球的滤过功能，即主要血液滤过主要是模拟正常肾小球的滤过功能，即主要是通过对流的方式来清除水与溶质的是通过对流的方式来清除水与溶质的。l血液滤过通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液。同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液（即置换液），以达到血液净化的目的。血液滤过的整个过程模拟肾小球的滤过功能，但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能，而是通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。21.l血液滤过基本上可以分为四个大类：血液滤过基本上可以分为四个大类：l1.连续动静脉血液滤过（连续动静脉血液滤过（CAVH）：）：是指将动脉血液引入一小型高效能、低阻力的滤过器，依靠人体自身动静脉压力差作为循环动力，清除体内潴留水分及部分代谢产物，并将已经净化的血液经静脉输回体内。其工作原理为超滤，是通过滤器膜两侧压力差来清除水分和部分溶质的。l2.连续动静脉血液滤过透析（连续动静脉血液滤过透析（CAVHD）：）：是由于CAVH对小分子尿毒物质的清除较差，清除氮质不多，故发展而来。CAVHD是在CAVH的基础上实施的超滤和透析，是通过滤器膜两侧的压力差及浓度梯度达到清除水分和溶质的目的，从而可以清除过多的水分，保证足够热卡补液，又能清除一定的氮质，保持机体内环境的稳定。22.l3.连续静脉连续静脉-静脉血液滤过（静脉血液滤过（CVVH）：）：是在CAVH原理的基础上借助单针双腔管建立单静脉通道，外加血泵驱动血液维持一定的血流量，建立的一种持续性血液滤过疗法。其简化了CAVH的技术，明显减少了血管通路上的并发症。CVVH使用血泵可使血流量达到100150ml/min，平均超滤可达到11ml/min左右，尿素氮的清除率可达2030mmol/L。l4、连续静脉、连续静脉-静脉血液滤过透析（静脉血液滤过透析（CVVHD）：）：原理基本与CAV血液透析相同，但血管通路的建立则与CVVH一样，其可避免动静脉短路引起的血液分流，它不仅可以更完善的清除患者体内过多的水分和尿素，而且可以使血管通路的并发症减低到最少23.l血滤适用于下列情况：血滤适用于下列情况：l1.顽固性高血压：顽固性高血压：药物和血透不能控制的顽固性高血压患者，应用血滤后，血压都恢复正常。可能与血滤时清除了血浆中某些加压物质有关。也可能与血滤时心血管系统及细胞外液比较稳定，减少了对肾素-血管紧张素系统的剌激有关。l2.水潴留和低血压：水潴留和低血压：对于水潴留伴有低血压的患者，不可能通过血透排除足够的水分，因为透析早期即出现低血压和虚脱。这些患者如果改换血液滤过，循环障碍的表现明显改善。血滤最主要的优点就是能清除大量的液体而不引起低血压。24.l3.高血容量性心力衰竭：高血容量性心力衰竭：这类病人在血液透析时往往会加重病情，而血液滤过则可减轻或治疗这类心衰，因为血液滤过可迅速清除过多的水分,减轻心脏前负荷。虽然脱水效果好，使血容量减少，但它属于等渗脱水，使外周血管阻力增高，保持了血压稳定性。清除大量水分后，血浆白蛋白浓度相对升高，有利于周围组织水分进入血管内，减轻水肿。不需使用醋酸盐透析液，避免了由此引起的血管扩张和心脏收缩力抑制。由于上述种种优点，故对于利尿剂无反应的心功能不全患者，血液滤过是一个有效的治疗方法。25.l(四四)尿毒症尿毒症心包炎心包炎l在持续血透病人，尿毒症心包炎发病率达20%25%，原因未明，改作血滤后，发现心包炎治疗时间较血透短，可能是血滤脱水性能好，清除中分子毒性物质较好之故。(五五)急慢性急慢性肾功能衰竭肾功能衰竭l持续或间歇的血滤是急性肾衰的有效措施。CAVH对心血管功能不稳定、多脏器功能衰竭、病情危重的老年患者有独特的优点。(六六)肝昏迷肝昏迷l许多学者认为血滤对肝昏迷治疗效果比血透好，但比血浆置换血液灌流差。26.l禁忌症禁忌症：相对禁忌症为严重血容量不足、血压过低、重症心脏疾病及严重出血27.l1发热发热反应反应l由于维持性血液滤过的患者每周需作3次治疗，每次静脉输入20-35L置换液。置换液配制、运输过程中破损可引起致热原及细菌污染。l防治：严格无菌配制置换液。置换液运输、贮藏应小心谨慎，使用前认真检查。如有漏液及混浊禁用。复用滤器及管道必须认真清洗消毒。在置换液输入通道中安置微型滤器。有发热反应应作血培养及置换液培养，同时应用抗生素。l2置换液污染置换液污染l由于转置换液输入量大，污染机会多，故有可能发生败血症，l防治：严格执行各项卫生指标，规范操作。28.l3、耗减、耗减综合征综合征l长期血液滤过可致机体内氨基酸、蛋白质及某些小分子激素与金属离子的丢失而引起耗减综合征。氨基酸平均分子量140，Streicher测出每次血滤治疗平均丢失56g氨基酸，蛋白质丢失量各家报告不一，314g之间，也有为24g。l防治：置换液中的电解质浓度应与正常人血浆浓度相近，并根据丢失量作相应调整。定期作有关生化测定，及时补充所丢失物质。29.l4低血压低血压l主要由滤过速度过快或补液量不平衡所致。l防治：血液滤过机监护器的液体平衡系统应监测后方可用于临床。老年人心血管功能不稳定或首次血液滤过治疗，不宜选用大面积高效的血液滤器。血压降低时应将血液流速适当降低，必要时预充晶体或胶体溶液。30.l血液滤过除了自身相关的并发症。还有以下其血液滤过除了自身相关的并发症。还有以下其他相关并发症：他相关并发症：l1.导管相关的并发症导管相关的并发症l（1）穿刺部位出血、血肿l（2）穿刺引起气胸、血气胸等l（3）导管相关感染l（4）导管异位31.l2.血液滤过器及管道相关的并发症血液滤过器及管道相关的并发症l（1）滤器内漏血，与滤器中空纤维中压力过高有关l（2）滤器和管道内血栓堵塞，与血滤管路扭曲、导管贴壁或未应用肝素抗凝有关l（3）泵管破裂，与泵管使用时间过长有关l3.与抗凝相关的并发症与抗凝相关的并发症l（1）肝素用量过大引起全身多个部位出血l（2）滤器内凝血l（3）血小板降低32.l4.全身并发症全身并发症l（1）超滤液过多，置换液补充不足，导致血容量不足和低血压l（2）补液不当引起酸碱平衡失调及电解质紊乱l（3）长期血液滤过的患者还应注意激素丢失引起内分泌系统紊乱33.l床旁血液滤过的护理要点：床旁血液滤过的护理要点：l1病人应住单间，专人护理。病人应住单间，专人护理。l2持续密切观察病人情况：持续密切观察病人情况：如血压、脉搏、心电图、滤过液量、中心静脉压等等，及早察觉血液动力不稳定的情况。l3确保体液及电解质平衡：确保体液及电解质平衡：l（1）定时抽取血标本做电解质化验；l（2）确保准确的置换液量，每小时准确量取滤出液量。34.l4确保血液管路系统通畅：确保血液管路系统通畅：l（1）观察血滤管路、滤器有否覆盖层，颜色是否鲜艳；触摸管路的温度；l（2）如发现过滤液减少，血液变深色及系统有覆盖层，表示系统有阻塞征象，应立即终止治疗，更换管路继续治疗。l（3）定时抽取血标本做凝血时间测定，如凝血时间太短，应立即通知医生以决定是否增加肝素量。35.l5维持病人充足营养：维持病人充足营养：鼻饲/TPN，密切观察及记录病人出入量。l6维持穿刺导管的完整性：维持穿刺导管的完整性：l（1）穿刺部位应用无菌敷料盖好，并观察有无出血、扭曲及感染征兆。l（2）穿刺部位的连接处应用消毒溶液纱布包裹，免受细菌入侵。l7预防病人体温过低：预防病人体温过低：l（1）持续性的体外循环会引致病人有体温过低现象；l（2）预先加温置换液；l（3）给予病人保温。l8给予病人及其家属心理上支持；给予病人及其家属心理上支持；36.l9及早处理潜在的并发症：及早处理潜在的并发症：l（1）血压过低：调慢过滤液量，若情况持续应通知医生，并按处方输入体液，或升压剂；严重者要暂时终止治疗。l（2）电解质不平衡：密切观察病人的电解质、肌酐、尿素氮等化验报告；观察病人有无心律不齐，肌肉痉挛等情况。l（3）动脉管路压力报警：lA确保管道无受压、屈曲；lB检查病人血压，如因血压过低，应通知医生处理；lC调慢血滤泵；lD可能由于穿刺导管贴着血管壁，可尝试调整导管位置；lE将病人静脉及动脉导管交换连接以维持较好的血流；lF如以上措施无效，须通知医生决定是否重新插入新的静脉穿刺导管。37.l（4）静脉管路报警：A压力过高：l*确保静脉管路/穿刺管无扭曲、受压情况；检查管路、滤器有无凝血（严重覆盖层）现象；必要时需暂时终止治疗，重新预备血液管路装置。lB压力过低：*检查及确保管路系统无松动现象。l（5）滤过液减少：*检查病人血压；*检查管路是否扭曲，滤器是否有凝血症状；38.PICCO技术技术PICCO是一种技术，是一种简便，微创，高效比的，对重症病人主要血流动力学参数进行检测的工具。基本原理基本原理l利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术，进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。同时可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感、且比肺动脉阻塞压(PAOP)、右心室舒张末期压(RVEDV)、中心静压(CVP)更能准确反映心脏前负荷的指标。39.l优点优点l1.创伤小-只需放置中心静脉和动脉导管，无需肺动脉导管，可用于儿童。l2.初始设置时间短-可在几分钟内开始使用。l3.动态、连续测量-每次心脏跳动测量心输出量、后负荷和容量反应性（beatbybeat）。l4.无需胸部X线-来确认导管位置。l5.效费比-比连续肺动脉导管价格便宜-动脉PiCCO导管可以放置10天，减少重症监护时间及花费。l6.参数更明确-即使对于没有多少经验的人员而言，PiCCO参数也非常易于判断和理解。l7.血管外肺水-床旁定量测量肺水肿。40.l使用方法使用方法l经肺温度稀释法和PCCO的测定需要一根特殊的动脉导管。该导管通常置于股动脉或腋动脉，小儿只能置于股动脉。通过该导管，可连续监测动脉压力，同时监测仪通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。动脉导管带有特殊的温度探头，用于测定注射大动脉的温度变化。监测仪利用热稀释法测量单次的心输出量。测量单次的心输出量可用于校正PCCO。通常需要测定3次心输出量，求其平均值来校正PCCO。l动脉导管外，尚需一条常规的深静脉导管用于注射冰盐水。通常深静脉导管置于上腔静脉或右心房。41.l测定参数测定参数lPiCCO可连续监测下列参数：l每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)l动脉压(AP)l心率(HR)l每搏量(SV)及指数(SVI)l每搏量变化(SVV)l外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)42.l正常值正常值l参数正常值单位lCI3.0-5.0L/min/m2lELWI3.0-7.0ml/kglCFI4.5-6.5l/minlHR60-90b/minlCVP2-10mmHglMAP70-90mmHglSVRI1200-2000dyn.seccm-5.m2lSVI40-60ml/m2SVV10%43.ECMOlECMO的原理lECMO是走出心脏手术室的体外循环技术。其原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。lECMO的基本结构：血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合器（人工肺）、供氧管、监测系统。临床上常将可抛弃部分组成套包，不可抛弃部分绑定存放，并设计为可移动，提高应急能力。44.l氧合器（人工肺）其功能是将非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合器有硅胶膜型与中空纤维型两种。硅胶膜型膜肺相容性好，少有血浆渗漏，血液成分破坏小，适合长时间辅助。例如支持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。其缺点是排气困难，价格昂贵。中空纤维型膜肺易排气，2-3日可见血浆渗漏，血液成分破坏相对大，但由于安装简便仍首选为急救套包。如需要，稳定病情后可于一至两日内更换合适的氧合器。45.l动力泵（人工心脏）作用是形成动力驱使血液向管道的一方流动，类似心脏的功能。临床上主要有两种类型的动力泵：滚轴泵、离心泵。由于滚轴泵不易移动，管理困难。在急救专业首选离心泵作为动力泵。其优势是安装移动方便，管理方便，血液破坏小；在合理的负压范围内有抽吸作用，可解决某些原因造成的低流量问题；新一代的离心泵对小儿低流量也易操控。46.l肝素涂抹表面（HCS）技术在管路内壁结合肝素，肝素保留抗凝活性，这就是肝素涂抹表面（HCS）技术。目前常用的有Carmeda涂抹。HCS技术的成功对ECMO技术有强大的促进作用。使用HCS技术可以使血液在低ACT水平不在管路产生血栓；HCS技术可减少肝素用量、减少炎症反应、保护血小板及凝血因子。因此HCS可减少ECMO并发症延长支持时间。47.lECMO同传统的体外循环的区别lECMO区别于传统的体外循环有以下几点：ECMO是密闭性管路无体外循环过程中的储血瓶装置，体外循环则有储血瓶作为排气装置，是开放式管路，ECMO由于是由肝素涂层材质，并且是密闭系统管路无相对静止的血液。激活全血凝固时间（ACT）120-180s，体外循环则要求ACT480s；ECMO维持时间1-2周，有超过100天的报导，体外循环一般不超过8小时；体外循环需要开胸手术，需要时间长，要求条件高，很难实施。ECMO多数无需开胸手术，相对操作简便快速。48.l以上特点使ECMO可以走出心脏手术室成为生命支持技术。低的ACT水平（120180s）大大地减少了出血的并发症，尤其对有出血倾向的病人有重要意义。例如肺挫伤导致的呼吸功能衰竭，高的ACT水平可加重原发症甚至导致严重的肺出血。较低的ACT水平可在不加重原发病的基础上支持肺功能，等待肺功能恢复的时机。长时间的生命支持向受损器官提供了足够的恢复时间，提高治愈率。简便快速的操作方法可在简陋的条件下以极快的速度建立循环，熟练的团队可将时间缩短到10分钟以内，这使ECMO可广泛应用于临床急救。49.lECMO主要分为两种方式：V-V转流与V-A转流lV-V转流经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一静脉。通常选择股静脉引出，颈内静脉泵入，也可根据病人情况选择双侧股静脉。原理是将静脉血在流经肺之前已部分气体交换，弥补肺功能的不足。V-V转流适合单纯肺功能受损，无心脏停跳危险的病例。可在支持下降低呼吸机参数至氧浓度60%、气道压40cmH2O，从而阻断为维持氧合而进行的伤害性治疗。需要强调V-V转流是只可部分代替肺功能，因为只有一部分血液被提前氧合，并且管道存在重复循环现象。重复循环现象是指部分血液经过ECMO管路泵入静脉后又被吸入ECMO管路，重复氧合。50.lV-A转流经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉。成人通常选择股动静脉；新生儿及幼儿由于股动静脉偏细选择颈动静脉；也可开胸手术动静脉置管。V-A转流是可同时支持心肺功能的连接方式。V-A转流适合心功能衰竭、肺功能严重衰竭并有心脏停跳可能的病例。由于V-A转流ECMO管路是与心肺并联的管路，运转过程会增加心脏后负荷，同时流经肺的血量减少。长时间运行可出现肺水肿甚至粉红泡沫痰。这也许就是ECMO技术早期对心脏支持效果不如肺支持效果的原因。当心脏完全停止跳动，V-A模式下心肺血液滞留，容易产生血栓而导致不可逆损害。如果超声诊断下心脏完全停止跳动3小时则应立即开胸手术置管转换成A-A-A模式。两条插管分别从左、右心房引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉。这样可防止心肺内血栓形成并防止肺水肿发生。51.lECMO方式的选择是要参照病因、病情，灵活选择。总体来说V-V转流方法为肺替代的方式，V-A转流方法为心肺联合替代的方式。心脏功能衰竭及心肺衰竭病例选V-A；肺功能衰竭选用V-V转流方法；长时间心跳停止选A-A-A模式。而在病情的变化过程中还可能不断更改转流方式。例如在心肺功能衰竭急救过程中选择了V-A转流方法，经过治疗心功能恢复而肺还需要时间恢复。为了肺功能的快速恢复，转为V-V模式。不合理的模式选择则可能促进原发症的进展，降低成功率；正确的模式选择可对原发症起积极作用，提高成功率。52.lECMO急救适应症lECMO适应症因其强大的心肺替代功能并且操作简单而非常广泛。由于ECMO的出现使许多危重症的抢救成功率明显上升，如ARDS。更令人振奋的是使许多令医生束手无策的难题有了新的有效解决方法，如心跳呼吸骤停。53.l1、各种原因引起的心跳呼吸骤停。我们认为在有ECMO条件的医院，心跳呼吸骤停的抢救首选传统急救同时实施V-AECMO。此方案的优点：最短的时间支持呼吸循环，保护重要脏器;防止反复出现心跳呼吸骤停;在安全的状态下寻找并治疗原发病。经过训练的团队可以将ECMO的启动时间控制在8-15分钟。在有效的心肺复苏支持下，团队密切合作尽快启动循环，是可以保护重要脏器不发生不可逆损害。在实施ECMO后一般心跳会很快恢复，若长时间未恢复则可转A-A-A模式。实施ECMO支持下寻找原发症并积极治疗54.l无原发症的患者可在去处刺激因素后迅速脱离ECMO系统，如电击、高血钾等导致的心跳呼吸骤停。某些原发症经过支持可以逐渐恢复，待恢复后可脱离ECMO系统例如重症爆发性心肌炎。若有严重的原发症且非自限性，如不治疗心功能难以恢复，应迅速进一步治疗如急性心肌梗塞。在ECMO支持下多科协作治疗，尽快实施冠状动脉脉搭桥手术或冠状动脉脉支架植入术是可迅速恢复心功能的。此治疗路径的关键是：确认排除脑损伤引起的心跳骤停；迅速有效的心肺复苏，迅速的ECMO启动，保护重要脏器功能；及时的后续治疗。由于脑功能的丧失使一切治疗失去意义，在这一临床路径中脑功能的确定丧失，是终止ECMO的重要指征之一。55.l急性严重心功能衰竭。严重的心功能衰竭不但会减少组织器官血供，更严重的是随时会有心跳骤停的可能。ECMO可改善其他器官及心脏本身的氧合血供，控制了心跳骤停的风险。常见于重症爆发性心肌炎、心脏外科手术后、急性心肌梗塞。需要进一步治疗，必要时进行手术治疗。在ECMO实施同时可实施主动脉内球囊反搏(IABP)可减轻心脏后负荷，改善冠脉循环，改善微循环，减轻肺水肿，促进心功能恢复。同时主动脉内球囊反搏(IABP)可作为脱离ECMO系统的过渡措施。在支持期间要密切关注心脏活动情况，超声诊断下心脏完全停止跳动3小时则应立即开胸手术置管转换成A-A-A模式。如若治疗无效果可考虑心脏移植。这类病例多数无其他脏器损害，器官移植的效果也很好。56.l3、急性严重呼吸功能衰竭。呼吸功能衰竭是ECMO支持实施最早成功率很高的病种。常见有感染、火灾气体吸入、刺激性气体吸入、肺挫伤。大多数不用类似于抢救呼吸骤停那样十万火急，但仍要争分夺秒。因为大多数严重呼吸功能衰竭病例随时有心跳骤停的可能。一旦出现心跳骤停或其他器官损害则势必影响愈后。治疗原则还是尽快建立稳定的生命支持，缩短器官缺氧时间。呼吸功能衰竭需要支持时间长，一般选择V-V转流，氧合器首选硅胶膜式氧合器。对于肺挫伤首选V-A转流方法，可减少肺血流，同时可应对可能发生的肺出血。呼吸机治疗的参数可在ECMO支持下，调至氧浓度60%、气道压40cmH2O的安全范围内。有学者提出用低气道压将肺膨胀供氧，排除二氧化碳由人工膜肺完成。57.l4、各种严重威胁呼吸循环功能的疾患、酸碱电解质重度失衡、重症哮喘、溺水、冻伤、外伤、感染。这些是常见的ECMO治疗适应症。有的虽然心肺功能尚好，但心肺功能随时可受原发病影响。可导致功能下降甚至丧失。出于保障可预见性地实施ECMO支持，或准备随时实施。l对于一些心肺功能没有恢复可能的病例，仍能通过日益强大的移植技术来脱离ECMO达到康复。这就使一些被认为是禁忌症的疾患仍可延伸使用ECMO技术，并与移植技术结合形成一个理想的救治过程，甚至促进了移植技术的发展。这也很容易理解并形成了一个趋势人工脏器在移植技术中的重要地位。目前已有一些医疗中心在作这方面的探索，并取得了一定成绩。而这一切工作的基础就是其他器官的保护，避免多个器官损害是成功的关键。58.