心脏康复护理新进展(医学).ppt

心脏康 复护理新进展冠心病的流行病学冠心病的流行病学n n我国目前冠心病患者有我国目前冠心病患者有4000万人，每小时死亡万人，每小时死亡260例例n n发病率及死亡率呈急剧上升趋势发病率及死亡率呈急剧上升趋势n n病人呈年轻化趋势病人呈年轻化趋势国内心脏康复的现状（已确诊的冠心病）n n90%90%未得到合适的康复治疗未得到合适的康复治疗n n90%90%超重、饮食不合理超重、饮食不合理n n50%50%住院病人有不同程度的抑郁住院病人有不同程度的抑郁护理新护理新理念理念多动口多动口少动手少动手鼓励患者鼓励患者主动活动、主动活动、生活独立生活独立力图让患者力图让患者回归社会，回归社会，而不是依赖而不是依赖医院医院工作方向：工作方向：落实护士对患者进行健落实护士对患者进行健康教育和康复训练的责任康教育和康复训练的责任 心脏康复既是一个古老的话题也是心脏康复既是一个古老的话题也是一个新概念。一个新概念。10001000年前，中国晋代名年前，中国晋代名医许逊提出运动治疗心脏病。现代心医许逊提出运动治疗心脏病。现代心脏康复脏康复20世纪30年代诞生于西方国家，至今已近七十余年历史。80年代确立了心脏康复的功绩。国国内内n n体育锻炼治疗心脏病 1000+1000+1000+1000+年前，晋代名医许逊提出年前，晋代名医许逊提出年前，晋代名医许逊提出年前，晋代名医许逊提出n n现代康复医学概念（80808080年代引入我国）年代引入我国）年代引入我国）年代引入我国）n n心脏康复（近几年）中国康复医学会心血管病专业委员会（中国康复医学会心血管病专业委员会（中国康复医学会心血管病专业委员会（中国康复医学会心血管病专业委员会（1991199119911991年成立）年成立）年成立）年成立）心脏康复目的（狭义）心脏康复目的（狭义）生存质量生存质量 重返社会重返社会 心脏病心脏病再发率再发率 病死率病死率焦虑焦虑抑郁抑郁 运动运动能力能力心脏康复概念的扩展n n心肌梗死等心脏病的康复（三级预防）心肌梗死等心脏病的康复（三级预防）心肌梗死等心脏病的康复（三级预防）心肌梗死等心脏病的康复（三级预防）n n确诊冠心病的康复干预（二级预防）确诊冠心病的康复干预（二级预防）确诊冠心病的康复干预（二级预防）确诊冠心病的康复干预（二级预防）减慢或逆转病变进减慢或逆转病变进减慢或逆转病变进减慢或逆转病变进 预防或减少心脏事件预防或减少心脏事件预防或减少心脏事件预防或减少心脏事件n n心血管病危险因素的康复干预（一级预防）心血管病危险因素的康复干预（一级预防）心血管病危险因素的康复干预（一级预防）心血管病危险因素的康复干预（一级预防）最终目的-提高生活质量，延长寿命现代心脏康复概念现代心脏康复概念通过综合措施，消除因心通过综合措施，消除因心脏疾病引起体力和心理的脏疾病引起体力和心理的限制，使病人身体、精神、限制，使病人身体、精神、职业和社会活动等方面恢职业和社会活动等方面恢复正常或接近正常。复正常或接近正常。心脏康复成为现代心脏病整体治疗的重要部分！心脏康复成为现代心脏病整体治疗的重要部分！心脏康复五大处方心脏康复五大处方运动运动（核心（核心内容）内容）药物药物心理心理生活方式生活方式指导（戒指导（戒烟）烟）营养营养u 规律性运动训练和体力活动为抵抗严重心脑血管事件提供保护。然而，高强度运动训练，心源性猝死或心梗会短暂增加。运动是双刃剑，过度会带来伤害！u不幸的是，在外界看来，大家对此种结果的重视超过运动训练和体力活动的益处。其实规律运动的长期益处超过他的风险！运动处方运动处方美国运动医学会提出的运动禁忌症：美国运动医学会提出的运动禁忌症：不稳定心绞痛、静息时DBP110mmHg、新发或未控制的窦速（120BPM）、体位性低血压、静息时心电图表现ST段移位2mm、新发或未控制的房性或室性心律失常、未控制的充血性心力衰竭、高度AVB（未安装起搏器）、活动的心包或心肌炎、血栓性静脉炎、明显主动脉硬化、未控制的糖尿病或代谢异常、急性全身性疾病或发热、近期发生的肺栓塞或其它栓塞、合并影响影响运动的身体或心理障碍。尽管禁忌症很多，但大多数参与心脏康复的患者能完成整个康尽管禁忌症很多，但大多数参与心脏康复的患者能完成整个康复程序。复程序。卧卧床床的的不不利利影影响响1、运动耐力降低2、植物神经紊乱3、骨骼肌关节改变4、血容量减少5、回心血量增加6、血栓形成危险增加（DVT，肺栓塞）7、呼吸系统的改变和肺 部并发症8、消化系统的改变9、胰岛素敏感性降低10、情绪障碍早早期期下下床床活活动动好好处处1、预防制动的弊病、预防制动的弊病2、预防焦虑和抑郁、预防焦虑和抑郁3、提高运动耐力、提高运动耐力4、改善自我感觉、改善自我感觉5、减少住院时间、减少住院时间6、尽早复工、尽早复工心脏运动康复禁忌无绝对！心脏运动康复禁忌无绝对！pp可诱发临床病情恶化的情况均为禁忌症，包括原发可诱发临床病情恶化的情况均为禁忌症，包括原发可诱发临床病情恶化的情况均为禁忌症，包括原发可诱发临床病情恶化的情况均为禁忌症，包括原发病临床病情不稳定及合并新的临床病症。病临床病情不稳定及合并新的临床病症。病临床病情不稳定及合并新的临床病症。病临床病情不稳定及合并新的临床病症。pp指的是运动的禁忌，而不是所有康复内容的禁忌。指的是运动的禁忌，而不是所有康复内容的禁忌。指的是运动的禁忌，而不是所有康复内容的禁忌。指的是运动的禁忌，而不是所有康复内容的禁忌。心脏运动康复训练的分期心脏运动康复训练的分期康复运动分期治疗目标康复运动分期治疗目标期期院内康复院内康复减少绝对卧床带来的减少绝对卧床带来的不利影响。不利影响。运动能力运动能力达到达到23METs，可适，可适应家庭生活。应家庭生活。期期院外早期康复院外早期康复保持适当的体力活动，保持适当的体力活动，轻轻度家务劳动及娱乐活动，度家务劳动及娱乐活动，运动能力达到运动能力达到46METs，提高生活质量。，提高生活质量。期期院外长期康复院外长期康复控制危险因素，改善或控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前血管功能，恢复发病前的生活和工作。的生活和工作。院内运动康复训练也要循序渐进院内运动康复训练也要循序渐进（）冠心病监护病房阶段）冠心病监护病房阶段）冠心病监护病房阶段）冠心病监护病房阶段：主要为主要为床上床上各关节被动、主动各关节被动、主动运动；运动；（）普通病房阶段）普通病房阶段）普通病房阶段）普通病房阶段：逐渐恢复体力，逐渐恢复体力，鼓励病人长时间处于立位，鼓励病人长时间处于立位，床旁床旁及及室内室内个人卫生及短距离步行；个人卫生及短距离步行；（）出院前阶段出院前阶段出院前阶段出院前阶段：继续上一阶段的运动方式并继续上一阶段的运动方式并增加运动强度，增加运动强度，以步行为主以步行为主，逐渐增加步行的距离和速度。，逐渐增加步行的距离和速度。保持现有保持现有的功能水的功能水平和防止平和防止“废用废用”的出现的出现安全地过安全地过渡到渡到ADL自理自理运动能力运动能力达到达到2-3METs尽快鼓励病人自己照顾自己的活动！尽快鼓励病人自己照顾自己的活动！住院病人（住院病人（期）康复活动评价指标期）康复活动评价指标病情稳定（病情稳定（病情稳定（病情稳定（24-4824-48小时后）开始心脏康复的指标：小时后）开始心脏康复的指标：小时后）开始心脏康复的指标：小时后）开始心脏康复的指标：n n无胸痛无胸痛n n无新发生的心衰现象无新发生的心衰现象n n无新心律失常无新心律失常运动反应如下心脏康复可以继续进行的指标：运动反应如下心脏康复可以继续进行的指标：运动反应如下心脏康复可以继续进行的指标：运动反应如下心脏康复可以继续进行的指标：n n合适的心率增加：比安静增加合适的心率增加：比安静增加5-20bpm5-20bpmn n合适的血压增加：比安静增加合适的血压增加：比安静增加10-40mmHg10-40mmHg，若血压收缩压下降，若血压收缩压下降10mmHg10mmHg要很注意，下降超过要很注意，下降超过20mmHg20mmHg必须停止，此时说明左室必须停止，此时说明左室或左主干有问题。或左主干有问题。n n心电监护未见心律失常和心电监护未见心律失常和STST的改变的改变n n无心血管的症状：心悸、气促、过度疲劳、胸痛无心血管的症状：心悸、气促、过度疲劳、胸痛（教会患者自我（教会患者自我（教会患者自我（教会患者自我管理）管理）管理）管理）1 活动引起心前区不适、气短或心悸2 HR110次/分或休息心率休息心率+20次次3 活动出现眩晕、头昏等脑缺血症状4 活动后SBP下降10mmHg或上升2040mmHg BP180/105mmHg或100/60mmHg5 ECG：ST段缺血型下降0.1mv，上升0.2mv；出现严重心律失常6明显疲劳（明显疲劳（RPE14级）级）暂停康复活动指征暂停康复活动指征住院期出院后的康复运动出院后的康复运动期期院内康复院内康复减少绝对卧床带来的减少绝对卧床带来的不利影响。不利影响。运动能力运动能力达到达到23METs，可适，可适应家庭生活。应家庭生活。期期院外早期康复院外早期康复保持适当的体力活动，轻度家务劳动及娱乐活动，运动能力达到46METs，提高生活质量。期期院外长期康复院外长期康复控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。运 动 处 方v 运运 动动 方方 式式vv 运运 动动 量量（强度、时间、频率）（强度、时间、频率）vv 注注 意意 事事 项项药物处方与运 动 处 方组成要素组成要素药物处方药物处方运动处方运动处方名称药物名称运动方式单剂量每粒计量运动强度1天总剂量每天几次，每次几粒每次时间周期（频率）数天/疗程每周几次注意事项适应症、禁忌症注意事项运 动 方 式（有氧运动）走路、跑步走路、跑步 踏车、游泳踏车、游泳 交谊舞（慢节奏）交谊舞（慢节奏）太极拳太极拳 人体需要的几种运动（新观念）互相互相补充补充有氧有氧运动运动阻抗阻抗运动运动柔韧性柔韧性训练训练平衡平衡训练训练运 动 量n n 运动运动强度：关键n n 运动时间n n 运动频率有氧运动强度确定方式有氧运动强度确定方式vv运动试验：运动试验：最高强度指标最高强度指标安全系数安全系数 最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量vv 心率储备法心率储备法vv 无氧阈法无氧阈法vv 年龄预计方式年龄预计方式vv 靶心率法靶心率法 无需设备无需设备vv 主观劳累计分方式主观劳累计分方式运动负荷试验运动负荷试验(运动试验运动试验)方式方式:平板运动负荷试验平板运动负荷试验功率自行车负荷试验功率自行车负荷试验运动心肺功能试验运动心肺功能试验无无 氧氧 阈阈 值值（ATAT）qq概念：概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量 相当于相当于相当于相当于60%60%60%60%最大摄氧量或最大摄氧量或最大摄氧量或最大摄氧量或60%-70%60%-70%60%-70%60%-70%最大心率最大心率最大心率最大心率 可可可可达最佳训练效果，同时运动的危险达最佳训练效果，同时运动的危险达最佳训练效果，同时运动的危险达最佳训练效果，同时运动的危险最低。最低。最低。最低。qq安全安全安全安全：强度强度AT AT AT AT qq改善改善改善改善心肺功能：心肺功能：心肺功能：心肺功能：接近接近接近接近AT AT AT AT 明显改善，无不适感明显改善，无不适感明显改善，无不适感明显改善，无不适感 AT AT AT AT 无效无效无效无效 AT AT AT AT 有害有害有害有害qq方法：方法：方法：方法：气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）血乳酸血乳酸 儿茶酚胺儿茶酚胺 血血K+K+运动性猝死运动性猝死 运动强度的确定（简易）年龄预计方式年龄预计方式 靶心率（次靶心率（次靶心率（次靶心率（次/分）分）分）分）=170=170=170=170（180180180180）-年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）例：例：例：例：50505050岁，身体好，平常有一定运动岁，身体好，平常有一定运动岁，身体好，平常有一定运动岁，身体好，平常有一定运动 靶心率（次靶心率（次靶心率（次靶心率（次/分）分）分）分）=180-50=130=180-50=130=180-50=130=180-50=130 脉搏计数（测停止运动头脉搏计数（测停止运动头脉搏计数（测停止运动头脉搏计数（测停止运动头10101010秒的脉搏）秒的脉搏）秒的脉搏）秒的脉搏）心率表：运动总时间、目标心率运动时间心率表：运动总时间、目标心率运动时间心率表：运动总时间、目标心率运动时间心率表：运动总时间、目标心率运动时间 能量消耗（热卡）、报警系统能量消耗（热卡）、报警系统能量消耗（热卡）、报警系统能量消耗（热卡）、报警系统 心心 率率 表表 时时心率显示时时心率显示 运动总时间运动总时间 目标心率运动时间目标心率运动时间 能量消耗（热卡）能量消耗（热卡）报警系统报警系统运动强度的确定（简易）（简易）自觉劳累分级自觉劳累分级博格博格（BorgBorgBorgBorg）分级表分级表 在在13-1613-16级的范围内运动级的范围内运动 相当于最大氧耗相当于最大氧耗70%70%（AT 附近）附近）高危患者：在高危患者：在13-1413-14级范围内运动级范围内运动谈话运动水平 运动时谈话无明显气促运动时谈话无明显气促运动量适宜运动量适宜 运动中能唱歌运动中能唱歌运动量不足运动量不足n n患者主观的用力程度是重要的评价指标。患者主观的用力程度是重要的评价指标。患者主观的用力程度是重要的评价指标。患者主观的用力程度是重要的评价指标。常用常用BorgBorg自觉劳累分级自觉劳累分级（rating of Perceived exertionrating of Perceived exertion，RPERPE）进行量化评估）进行量化评估，在，在13-1613-16的范的范围内活动，围内活动，1515相当于最大氧耗的相当于最大氧耗的70%70%（ATAT附近）附近）n n重视重视重视重视患者的自觉劳累程度，特别是心血管疾病患者常有服用影响患者的自觉劳累程度，特别是心血管疾病患者常有服用影响患者的自觉劳累程度，特别是心血管疾病患者常有服用影响患者的自觉劳累程度，特别是心血管疾病患者常有服用影响心率的药物心率的药物心率的药物心率的药物 受体阻滞剂等，不宜用心率作为自我监测指标。受体阻滞剂等，不宜用心率作为自我监测指标。受体阻滞剂等，不宜用心率作为自我监测指标。受体阻滞剂等，不宜用心率作为自我监测指标。分级分级67891011121314151617181920RPE非常非常轻非常非常轻很轻松很轻松轻度用力轻度用力（唱歌）（唱歌）有点累有点累（谈话）（谈话）较累较累（气喘）（气喘）很累很累极累极累自觉疲劳分级自觉疲劳分级运动处方三部曲 准备活动（热身运动）：准备活动（热身运动）：5-105-10分分 目的：使心血管及四肢关节、韧带、肌肉渐渐适应目的：使心血管及四肢关节、韧带、肌肉渐渐适应目的：使心血管及四肢关节、韧带、肌肉渐渐适应目的：使心血管及四肢关节、韧带、肌肉渐渐适应 训练活动：训练活动：3 30-600-60分分 达治疗作用达治疗作用达治疗作用达治疗作用 结束活动（放松运动）：结束活动（放松运动）：5-155-15分分 血液从四肢逐渐返回心脏血液从四肢逐渐返回心脏血液从四肢逐渐返回心脏血液从四肢逐渐返回心脏（避免心脏负荷突然增加）（避免心脏负荷突然增加）（避免心脏负荷突然增加）（避免心脏负荷突然增加）有氧运动频率与效果频率：频率：3-53-5次次/周（周（5 5次不继续提高训练效果）次不继续提高训练效果）（一次运动训练效果可持续（一次运动训练效果可持续（一次运动训练效果可持续（一次运动训练效果可持续24-4824-4824-4824-48小时）小时）小时）小时）特点（以治疗高脂血症为例）特点（以治疗高脂血症为例）n n起效慢：6-86-8周才显效n n维持时间短：停训停训4 4 4 4天血脂恢复从前天血脂恢复从前（可逆效应）（可逆效应）坚持不懈、终生治疗有氧运动注意事项 qq医务人员咨询与指导，必要时监护下进行医务人员咨询与指导，必要时监护下进行医务人员咨询与指导，必要时监护下进行医务人员咨询与指导，必要时监护下进行qq理解个人的限制理解个人的限制理解个人的限制理解个人的限制qq小量开始，逐渐增量小量开始，逐渐增量小量开始，逐渐增量小量开始，逐渐增量（循序渐进）循序渐进）qq选择适当的运动，避免竞技性运动选择适当的运动，避免竞技性运动选择适当的运动，避免竞技性运动选择适当的运动，避免竞技性运动qq只在感觉良好时运动只在感觉良好时运动只在感觉良好时运动只在感觉良好时运动 qq定期检查和修正运动处方，避免过度训练定期检查和修正运动处方，避免过度训练定期检查和修正运动处方，避免过度训练定期检查和修正运动处方，避免过度训练 qq警惕症状：警惕症状：警惕症状：警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无力、气短、骨关节不适力、气短、骨关节不适力、气短、骨关节不适力、气短、骨关节不适 一旦出现，停止运动，及时就医一旦出现，停止运动，及时就医一旦出现，停止运动，及时就医一旦出现，停止运动，及时就医 阻抗运动处方uu训练方式：利用自身体重、哑铃、弹力带等训练方式：利用自身体重、哑铃、弹力带等uu频率：周频率：周2-32-3次（隔天一次）次（隔天一次）uu时间：时间：10-1510-15分钟分钟uuBorgBorg评分评分11-1411-14分分uu注意事项：用力时呼气，放松时吸气，避免注意事项：用力时呼气，放松时吸气，避免ValsalvaValsalva动作动作 柔韧性训练n n有助于释放压力有助于释放压力n n增加关节活动度增加关节活动度n n降低受伤风险降低受伤风险n n增加关节营养增加关节营养n n降低肌肉僵硬降低肌肉僵硬n n改进体型及平衡肌肉改进体型及平衡肌肉n n减少腰背痛减少腰背痛平衡训练n n原则：双足到单足、睁眼到闭眼原则：双足到单足、睁眼到闭眼 平地到垫上、由易到难平地到垫上、由易到难n n强度：每个动作做到患者的最大限度或持续强度：每个动作做到患者的最大限度或持续1 1分分钟钟n n频率：每周频率：每周2-32-3次次n n时间：每次时间：每次5-105-10分钟分钟n n注意事项：循序渐进，预防跌倒注意事项：循序渐进，预防跌倒了解具有警告性症状和体征：了解具有警告性症状和体征：如胸痛、胸闷在服药和休息后15min仍不缓解，立即就医；如有气短、头晕、极度疲乏，不寻常的心悸、过快或过慢的心率，特别是在休息短时间后仍不恢复正常心率时，及时就医。了解发展为充血性心力衰竭的症状和体征，并报告医生：了解发展为充血性心力衰竭的症状和体征，并报告医生：下肢浮肿、近期体重迅速上升1-2kg,夜间睡眠枕头必须加高才感到呼吸顺畅。教会病人自我管理教会病人自我管理运动中的自我监测运动中的自我监测V若感觉心绞痛，应立即减速或停止。V若症状23分钟不缓解，舌下含硝酸甘油，5分钟后仍有疼痛，含第二片，再等5分钟，如仍无效，立即就医。V若运动中出现呼吸短促，应停止运动就医。V若运动中出现眩晕，恶心、无力时，最好平卧，头低位。V若运动时或运动前出现脉律不整，应停止运动就医。V避免忽视运动损伤（关节、肌肉的损伤）避免忽视运动损伤（关节、肌肉的损伤）教会病人自我管理教会病人自我管理运动损伤对心血管患者的影响运动损伤对心血管患者的影响身体活动受限身体活动受限加重患者心理负担加重患者心理负担影响患者的生活质量影响患者的生活质量阻碍心脏康复的进行阻碍心脏康复的进行心理处方心理处方医院心理障碍发生率医院心理障碍发生率*最常见的心理障碍：抑郁、焦虑最常见的心理障碍：抑郁、焦虑。l心血管：40-50%；肿 瘤：44%l消化科：31.2%；内分泌：30%l神经科：25.3%；外 科：22%l性病科：20%；妇产科：12%心理障碍心理障碍已成为世界的第四大疾患，已成为世界的第四大疾患，已成为我国已成为我国最严重最严重的健康问题之一！的健康问题之一！2020年中国疾病总负担排行榜年中国疾病总负担排行榜(%)第五位第五位 第四位第四位 第三位第三位 第二位第二位 第一位第一位精神障碍精神障碍/自杀自杀两者的共病问题已成为最严重的健康问题之一，应引起临床工作者的高度重视。心血管疾病与焦虑抑郁疾病的联系心血管疾病与焦虑抑郁疾病的联系l l抑郁和焦虑可能是心血管疾病的直接后果抑郁和焦虑可能是心血管疾病的直接后果抑郁和焦虑可能是心血管疾病的直接后果抑郁和焦虑可能是心血管疾病的直接后果l l抑郁和焦虑可能直接导致心血管疾病的发生抑郁和焦虑可能直接导致心血管疾病的发生抑郁和焦虑可能直接导致心血管疾病的发生抑郁和焦虑可能直接导致心血管疾病的发生l l抑郁和焦虑影响心血管疾病的转归抑郁和焦虑影响心血管疾病的转归抑郁和焦虑影响心血管疾病的转归抑郁和焦虑影响心血管疾病的转归l l抑郁和焦虑增加心血管疾病的死亡率抑郁和焦虑增加心血管疾病的死亡率抑郁和焦虑增加心血管疾病的死亡率抑郁和焦虑增加心血管疾病的死亡率l l抑郁和焦虑影响心血管疾病患者的生活质量抑郁和焦虑影响心血管疾病患者的生活质量抑郁和焦虑影响心血管疾病患者的生活质量抑郁和焦虑影响心血管疾病患者的生活质量吴文源.双心医学.2008;25-32.心血管疾病合并心理问题的原因心血管疾病合并心理问题的原因黄若文.双心医学.2008;89-93.王青.双心医学.2008;101-106.李爱萍,胡大一.双心医学.2008;107-113.对手术对手术不了解不了解经济经济负担负担社会功社会功能受限能受限对疾病对疾病不确定性不确定性毛家亮.双心医学.2008;114-120.围术期围术期并发症并发症心内科焦虑、抑郁的误诊和漏诊心内科焦虑、抑郁的误诊和漏诊l l国外非专科医师对精神障碍的识别率为国外非专科医师对精神障碍的识别率为国外非专科医师对精神障碍的识别率为国外非专科医师对精神障碍的识别率为15152525l l国内对国内对国内对国内对16731673例心血管疾病患者分析显示例心血管疾病患者分析显示例心血管疾病患者分析显示例心血管疾病患者分析显示刘梅颜.双心医学.2008;37-45.15.90%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%识别率漏诊误诊率84.10%误诊、漏诊原因误诊、漏诊原因刘梅颜.双心医学.2008;37-45.n n由于在东方文化背景下，往往否认心理问题，拒绝精神心理医师，有普遍的病耻感，担心自己被看作精神病患者，或被别人嘲笑意志薄弱。患者因素患者因素n n医师方面，医师方面，医师方面，医师方面，传统的医学教育模式导致医师忽视患者的心理状传统的医学教育模式导致医师忽视患者的心理状况，同时未经专业的精神科训练，缺乏对精神障碍的基本识况，同时未经专业的精神科训练，缺乏对精神障碍的基本识别技能。虽然有些内科医师能及时认识到患者的有明显的情别技能。虽然有些内科医师能及时认识到患者的有明显的情绪问题，但认为这只是绪问题，但认为这只是心理问题而不是疾病，无需治疗。心理问题而不是疾病，无需治疗。n n护士方面，护士方面，护士方面，护士方面，加强心理护理往往纸上谈兵，加强心理护理往往纸上谈兵，不重视、不专业、不重视、不专业、不个体。不个体。医护因素医护因素n n医师方面，医师方面，医师方面，医师方面，受传统单纯生物学模式的引导，治疗模式是以疾受传统单纯生物学模式的引导，治疗模式是以疾病为中心，而不是以患者为中心，强调过细、过专的分科，病为中心，而不是以患者为中心，强调过细、过专的分科，导致医学的整体性被分割，致使大量有心理疾患的患者因躯导致医学的整体性被分割，致使大量有心理疾患的患者因躯体症状分散于各个科室，不能被及时识别和有效治疗。体症状分散于各个科室，不能被及时识别和有效治疗。n n护士方面，护士方面，护士方面，护士方面，功能制护理模式对护士的影响太深远，整体护理功能制护理模式对护士的影响太深远，整体护理程序流于形式。程序流于形式。生物生物心理心理社会医学模式社会医学模式的发展还任重道远！的发展还任重道远！传统单纯生物学治疗模式因素传统单纯生物学治疗模式因素探索与实践探索与实践“双心医学双心医学双心医学双心医学”模式在临床护理中的运用模式在临床护理中的运用模式在临床护理中的运用模式在临床护理中的运用护士的角色定位护士的角色定位在在“双心医学双心医学”模式建设中模式建设中临床临床一线一线患者最密切接触者病情、心理变化最及时发现者“双心医学”模式的具体执行者护理实践护理实践识别识别干预干预心血管疾病合并心理障碍的识别心血管疾病合并心理障碍的识别识识 别别 有有 难难 度度（评评 估估）？抑郁与焦虑抑郁与焦虑症状相互重症状相互重叠叠共有症状增共有症状增加诊断困难加诊断困难共有症状增加诊断困难共有症状增加诊断困难心血管疾病相关症状晕厥血压高心动过速胸闷、胸痛胸闷、胸痛心悸、气短心悸、气短呼吸困难呼吸困难头痛、头晕睡眠障碍过度担心悲观厌世焦虑/抑郁障碍相关症状吴文源.双心医学.2008;25-32.刘梅颜.双心医学.2008;37-45.焦虑症状焦虑症状抑郁症状抑郁症状过度担忧神经系统症状(如头晕、震颤)大汗、口干坐立不安呼吸急促抑郁心境无价值感罪恶感自杀观念n睡眠障碍睡眠障碍n食欲改变食欲改变n心血管心血管/消化系消化系统症状统症状n注意力障碍注意力障碍n易激惹易激惹n精力减退精力减退 抑郁与焦虑症状相互重叠抑郁与焦虑症状相互重叠1.Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,2001;13:57-712.Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013心血管疾病合并焦虑心血管疾病合并焦虑/抑郁的识别与诊断抑郁的识别与诊断l l除询问心内科相关症状，着重筛查焦虑除询问心内科相关症状，着重筛查焦虑除询问心内科相关症状，着重筛查焦虑除询问心内科相关症状，着重筛查焦虑/抑郁的抑郁的抑郁的抑郁的核心症状核心症状核心症状核心症状：焦焦虑虑：过度担忧大汗、口干坐立不安呼吸急促抑抑郁郁：无价值感罪恶感自杀观念睡眠障碍、食欲改变、睡眠障碍、食欲改变、注意力障碍注意力障碍自评量表:SDSSASHAD他评量表:HAM-DHAM-A诊断：给予症状学或综合征诊断即：抑郁状态或 焦虑状态神经系统伴抑郁焦虑障碍的诊断共识.中华内科杂志.2008;47(1):80-3.临床干预临床干预l l药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗l l非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗临床干预非药物治疗临床干预非药物治疗l心理治疗：心理治疗：认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻和家庭 治疗等l生物反馈技术：生物反馈技术：用于冠心病、原发性高血压、情绪性心律失常、左 房室瓣脱垂l运动和康复训练运动和康复训练非非药药物物治治疗疗刘梅颜.双心医学.2008;37-45.心脏康心脏康复护理复护理协助治疗主动沟通改善环境健康教育运动康复训练出院干预全程全面管理全程全面管理协助治疗协助治疗关注关注全面全面重视重视效果效果正确正确执行执行护理要“遵”医嘱，而非“唯”医嘱急病人之所急！主动沟通主动沟通信任是沟通的基础沟通是心理护理的桥梁沟通也是一种治疗与患者 与家属有力支持沟通在沟通在任何任何靠近床边、接近病人的操作时靠近床边、接近病人的操作时想病人之所想！想病人之所想！主动沟通主动沟通积极治极治疗心理平衡心理平衡良好良好沟通沟通护士：护士：负责与尊重负责与尊重被接受和信任被接受和信任倾听与评估倾听与评估疏导与劝解疏导与劝解启发与引导启发与引导患者：患者：被重视和尊重被重视和尊重倾诉真实感受倾诉真实感受表达内心疑虑表达内心疑虑信任和接受信任和接受主动和配合主动和配合 噪音大噪音大 通宵照明通宵照明 睡眠剥夺睡眠剥夺 疼痛，口或疼痛，口或鼻腔的插管鼻腔的插管 监护室与监护室与外界隔离外界隔离 改善环境改善环境不容忽视不容忽视改善环境改善环境pCCU病房环境的不良刺激，不仅使病人不可避免地产生恐惧和不安情绪，也是导致医患关系紧张的诱因之一。p医护人员应多关心询问病人的自觉症状，主动介绍周围环境，告诉病人使用监护仪、注射泵、吸氧等仪器及治疗的目的、注意事项，以消除疑虑恐惧情绪，树立安全感。认知行为治疗认知行为治疗是焦虑、抑郁是焦虑、抑郁 患者首选心理治疗方法！患者首选心理治疗方法！认知与情绪认知与情绪健康教育健康教育p纠正过于重视和不予理睬两种极端的错误认知；p帮助患者正确了解疾病，树立战胜疾病的信心；p引导积极的心态对待疾病、主动配合治疗。健康教育原则健康教育原则护士的健康教育水平护士的健康教育水平影响护理成效影响护理成效 反映护理专科能力！反映护理专科能力！请注意：病人请注意：病人听不懂太专业听不懂太专业的术语！的术语！出院干预出院干预p临床工作的延伸临床工作的延伸“生命网生命网”、“心行动心行动”p与社区医务工作者的合作与社区医务工作者的合作p通过电话回访、按时复查、定期召开心肌梗塞病人病友会等通过电话回访、按时复查、定期召开心肌梗塞病人病友会等形式了解心理状态、病情、生活质量等，并给予指导，实现全形式了解心理状态、病情、生活质量等，并给予指导，实现全程照顾目标。程照顾目标。p把病人视为对自己的康复享有优先发言权的参与者和学习者。把病人视为对自己的康复享有优先发言权的参与者和学习者。有研究表明：抑郁情绪仍是心肌梗塞病人出院后发生心血管事件甚至死亡的一个明显预示因素，因此尽早对出院后的病人进行心理干预。康复康复 护理护理协助治疗主动沟通改善环境健康教育运动康复训练出院干预并非锦上添花，而是并非锦上添花，而是履行责任履行责任！不能不能“唯唯”医才动，必须医才动，必须关注结局关注结局！谢谢 谢谢