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血管超声课件（下）二、早期颈动脉硬化病变的检测CDFI对CCA远端、球部及ICA近端IMT的检测可以作为颈动脉硬化早期病变的评价标准。正常颈动脉内膜的厚度为0.1-0.5MM，它包括等回声内膜与低回声的中膜的叠加厚度。IMT1.0MM作为颈动脉硬化的早期改变。当中层平滑肌回声增强与内膜融合时，IMT将增加。动脉硬化的特征，是与其他非硬化性IMT增厚（炎症IMT均匀性增厚）鉴别的关键。早期发现颈动脉IMT异常，可动态观察颈动脉硬化病变的发生与发展过程。三、颈动脉硬化斑块的检测分析动脉硬化斑块的结构、形态与缺血性脑血管病的发生以及临床症状的出现有着密切的联系。动脉硬化的斑块是由致密的纤维帽与平滑肌细胞连接，核心部分为脂质和坏死的碎片。斑块内的细胞成分包括单核细胞、巨噬细胞、平滑肌细胞和T淋巴细胞。斑块细胞的类型和组织结构的连接，决定了斑块的大小和进展性及稳定性、与临床症状发生的相关性。CDFI对于斑块的检测不能以简单的“软斑”和“硬斑”分类，这是不客观的，并且，对于斑块的限定与IMT的增厚应该严格区分，不能混为一谈。当IMT增厚1.5MM且凸现血管腔内，则应判断为斑块的形成。同时应从以下几个方面对斑块的声学特征、稳定性等，进行综合评价。1、形态学特征 CDFI对斑块的形态学检测可分为：规则型 不规则型 溃疡型规则型斑块以扁平型多见，表面纤维帽完整，斑块相对稳定。不规则型、溃疡型斑块表面纤维帽不完整，多数是不稳定的，特别是溃疡型斑块表面易行成新鲜的血栓，是导致颅动脉栓塞的重要栓子来源 2、斑块声学特征 根据斑块对声波的吸收、反射、散射等形成的声学特性变化，分为：均质回声型：内部回声相对均匀一致。均质型又分为 等回声：回声密度与血管壁及周围组织一致。低回声：回声密度低与血管壁结构但高于腔内血液。强回声：回声密度高与血管壁且斑块后方有声影。不均质回声型：内部回声超过23%不均匀。通常均质型、扁平型斑块相对稳定，而溃疡型或低回声、不规则型斑块具有不稳定性，斑块表面易于形成新的血栓、斑块内出血。斑块内出血可导致短时间内斑块体积增大，血管内径迅速缩小，血管狭窄甚至闭塞，导致严重的脑缺血发作。四、颈动脉硬化血管狭窄的检测 CDFI的检测，不应该单纯检查出颈动脉硬化斑块，更重要的在于准确评估狭窄的程度，特别是70%的血管狭窄，以及狭窄局部斑块的形态及回声特征，为CEA手术或介入性检查好治疗提高可靠的信息。狭窄程度分级2003年美国放射年会超声会议就颈动脉狭窄的超声检查和诊断标准的统一性达成共识，提出所有颈动脉检查应选择二维灰阶显像、彩色血流显像和多普勒频谱分析三种方式。将颈动脉的狭窄的诊断分类为四个等级：1、正常或狭窄50%2、狭窄50-69%3、狭窄70%到接近闭塞4、完全闭塞 并制定参数标准：狭窄50%：PSV125cm/s、EDV40cm/s、PSVICA/PSVCCA2.0 狭窄50-69%:125cm/sPSV230 cm/s、40cm/sEDV100cm/s、2.0 PSVICA/PSVCCA 4.0狭窄70%到接近闭塞:PSV230cm/s、EDV100cm/s、PSVICA/PSVCCA 4.0完全闭塞：没有血流 首都医科大学宣武医院超声科推荐，对诊断颈动脉70%狭窄判断标准为：PSV170cm/s、EDV100cm/s、颈动脉狭窄段与狭窄远段的峰值流速比值4：1（PSVICA1/PSVICA24：1）颈动脉狭窄段与狭窄远段的峰值流速比值4：1较颈内动脉与颈外动脉的峰值流速比值4：1准确率更高，并与TCD检测结合，诊断结果与脑血管造影比较，诊断准确率达98.7%。男 68岁 高血压病图1 右颈总动脉狭窄 狭窄率59%（面积法）图2 右颈总动脉狭窄 狭窄率51%（内径法）图3 右颈总动脉狭窄 狭窄局部血流速度96.4cm/s（无明显加快）图4 与上为同一病人 左颈总动脉狭窄 狭窄率67%（面积法）图5 与上为同一病人左颈外动脉狭窄（短轴切面）图6 左颈外动脉狭窄（二维长轴切面）图7 左颈外动脉狭窄（CDFI长轴切面）分叉明确 鉴别诊断：与多发性大动脉炎累及颈动脉者鉴别：多发性大动脉炎多发生在青年女性，为自身免疫性疾病，见于链球菌、结核杆菌、立克次体等感染，或长期应用雌激素，激发主动脉及其分支的动脉型抗原、发生抗体炎性反应，使动脉管壁广泛而不规则增厚、纤维化、内膜面粗糙、管腔狭窄或闭塞。病变活动期常有发热和血沉增快。有头部缺血、眼部缺血、椎基底动脉缺血表现。常多支血管受累，累及颈动脉，多发在颈总动脉的近端、中段。多发性大动脉炎分型 头臂型（上肢血管病变）腹主动脉型 肾动脉型 混合型 超声表现：二维超声：管壁局限性或普遍性增厚，管壁呈向心性增厚，管腔不同程度的狭窄，管壁回声可不均匀，一般无钙化斑块形成，常有多支血管受累。病变时间长者，血管壁明显增厚，血管的内、外径均变细。狭窄较均匀规则，管腔闭塞常由狭窄逐渐变细，过渡到完全闭塞。可有狭窄后局部血管扩张。CDFI和PW：彩色血流粗细不均，明暗不一，也可呈断续状。闭塞部位无血流。可见侧枝血管。可累及多条血管。狭窄处取样可测得高速血流，狭窄远端血流为低速、低阻、收缩期血流加速时间明显延长的单相血流。椎动脉闭塞性疾病椎动脉闭塞性疾病大多由于动脉粥样硬化或动脉炎所致，也见于颈椎病。好发部位为椎动脉起始部。狭窄可导致椎-基底动脉供血不足。临床表现为头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣，甚至晕倒。椎动脉彩色双功仪超声检查作为诊断起始段疾病的指标。椎动脉粥样硬化性狭窄或闭塞 颅外段VA发生粥样硬化改变与颈动脉频率相当，尽管在临床上其关联性还不很清楚。VA起始部是最易好发部位，尽管VA全程均可发生狭窄。通过VA远端“小慢波”波形可检测出狭窄，或直接探查起始部检测其局部血流速度超过100cm/s。VA闭塞不易诊断，其与椎动脉发育不全、不发育或切开后引起的改变较难鉴别。当检测出椎管内可见VA回声而无血流信号则支持闭塞，特别其内可见钙化斑时可兹鉴别。远端VA闭塞可表现为自身阻力增高波形（无延迟出现的部分短小波形）。若需要，则可以测量管腔内径对侧椎动脉代偿性改变，内径增宽流速加快，流量增加。“小慢波小慢波”一般认为是狭窄后形成的狭窄远端动脉灌注不足一般认为是狭窄后形成的狭窄远端动脉灌注不足导致血流加速时间延长，峰值流速下降。导致血流加速时间延长，峰值流速下降。男 56岁 高血压 头晕图1 左椎动脉起始部斑块、狭窄图2 左椎动脉起始部狭窄血流频谱 PSV154cm/s左椎动脉C5-C6处测的频谱流速不低，但加速时间延长，呈慢波 PSV68cm/s左椎动脉C4-C5处测流速明显减低，呈典型小慢波PSV33.6cm/s锁骨下动脉窃血综合症锁骨下动脉窃血综合症 VSSS归入上肢动脉疾病归入上肢动脉疾病概念：锁骨下动脉椎动脉开口前狭概念：锁骨下动脉椎动脉开口前狭窄或无名动脉狭窄，并可引起同侧窄或无名动脉狭窄，并可引起同侧椎动脉逆流和健侧椎动脉流速代偿椎动脉逆流和健侧椎动脉流速代偿性加快。性加快。锁骨下动脉窃血综合症锁骨下动脉窃血综合症 VSSSVSSS通常是由于动脉硬化或大动脉炎，使锁骨下动脉起始段或无名动脉狭窄或通常是由于动脉硬化或大动脉炎，使锁骨下动脉起始段或无名动脉狭窄或闭塞，导致脑血流经闭塞，导致脑血流经Willis动脉环，再经同侧椎动脉动脉环，再经同侧椎动脉“虹吸虹吸”引流，使部分脑血引流，使部分脑血流流逆行灌入患侧上肢，从而引起脑局部缺血。逆行灌入患侧上肢，从而引起脑局部缺血。也就是说，近端也就是说，近端SCA的内径减小，引起脑血管循环（供体）和的内径减小，引起脑血管循环（供体）和SCA（受体）者（受体）者之间的压力梯度，之间的压力梯度，SCA近段至近段至VA起始部的血流动力学会显著异常，引起同侧起始部的血流动力学会显著异常，引起同侧VA的出现特征性改变。这种现象称为锁骨下动脉盗血综合症。的出现特征性改变。这种现象称为锁骨下动脉盗血综合症。临床可无明显症状表现，有症状者主要是椎临床可无明显症状表现，有症状者主要是椎-基底动脉供血不足和患侧上肢缺血基底动脉供血不足和患侧上肢缺血两大类。三分之二的病人锁骨上窝可听到血管杂音。两大类。三分之二的病人锁骨上窝可听到血管杂音。椎椎-基底动脉供血不足临床表现：头晕、头痛、耳鸣、视物模糊、共济失调。一基底动脉供血不足临床表现：头晕、头痛、耳鸣、视物模糊、共济失调。一过性或反复发作和患侧临床上肢，特别是患侧上肢用力时容易出现。过性或反复发作和患侧临床上肢，特别是患侧上肢用力时容易出现。患侧上肢缺血临床表现：患侧上肢运动不灵活、麻木、乏力、发冷。患侧桡动脉患侧上肢缺血临床表现：患侧上肢运动不灵活、麻木、乏力、发冷。患侧桡动脉搏动减弱或消失。血压较健侧低搏动减弱或消失。血压较健侧低20mmHg。束臂试验了解和应用束臂试验，可以更好理解VSSS。在整个试验中，一直连续观察椎动脉频谱变化。束臂试验：用止血带完全阻断肱动脉血供，或以血压计加压充气至收缩压以上，并同时嘱咐患者患肢反复用力握拳屈肘，持续3-5分钟，然后松开止血带或迅速放气减压。上肢动脉血流压力突然下降，若同侧锁骨下动脉或无名动脉存在狭窄此时锁骨下动脉血流压力足够低，以至于低于同侧椎动脉的血流压力，从而引起椎动脉血液部分或全部逆流。正常椎动脉血流，足侧流向头侧，不会逆流。即使进行束臂试验，也无逆流。部分性盗血：仅表现椎动脉收缩期峰值血流处开始逆流。完全性盗血：表现为收缩期及舒张期均出现逆流。有的患者在自然状态下，椎动脉无逆流或仅有部分逆流，而行束臂试验则出现逆流或变为完全性逆流。表现为逆流持续时间延长及逆流速度加快。有的锁骨下动脉显著狭窄，仍无盗血现象，可能与来自其他侧枝循环的代偿有关。VSSS时时VA的特征性表现：依据的特征性表现：依据SCA起始起始段病变严重程度的不同，段病变严重程度的不同，VA血流倒灌引起血流倒灌引起的的VA波形不同，主要有以下几种表现形式。波形不同，主要有以下几种表现形式。1、SCA起始部直径起始部直径45%的狭窄的狭窄VA内血流内血流频谱可表现为：其整个收缩期呈持续前向频谱可表现为：其整个收缩期呈持续前向血流，收缩中期存在一个急剧的减速间隙，血流，收缩中期存在一个急剧的减速间隙，由第一个较尖锐的及下一个较圆钝的收缩由第一个较尖锐的及下一个较圆钝的收缩峰组成。一般认为是由于狭管效应，于心峰组成。一般认为是由于狭管效应，于心脏射血期在主动脉开口处造成负压所致。脏射血期在主动脉开口处造成负压所致。2、SCA直径狭窄率在直径狭窄率在55%左右时可在收缩期双峰左右时可在收缩期双峰之间引起更深的裂隙，裂隙的最低点大约在同一之间引起更深的裂隙，裂隙的最低点大约在同一水平，终止于舒张期。水平，终止于舒张期。3、双向血流频谱波形：约、双向血流频谱波形：约80%狭窄或者更狭窄或者更大，可引起大，可引起VA在每个心动周期初期是前向在每个心动周期初期是前向血流，后期则为反向血流。血流，后期则为反向血流。4、完全反向血流频谱波形（图五）完全反向血流频谱波形（图五）分支分支VA前前SCA高度狭窄或闭塞可能引起同侧高度狭窄或闭塞可能引起同侧VA血流完全倒血流完全倒转。转。这些在患者安静时这些在患者安静时VA血流频谱波形的改变，是高度提示血流频谱波形的改变，是高度提示锁骨下动脉存在粥样硬化病变的征兆，且提示锁骨下动脉存在粥样硬化病变的征兆，且提示VA波形类波形类型和病变的严重程度有一定的相关性。型和病变的严重程度有一定的相关性。双向或完全反向双向或完全反向VA血流存在，提示血流存在，提示SCA起始部或头臂干起始部或头臂干存在高度狭窄或闭塞的敏感性为存在高度狭窄或闭塞的敏感性为100%，且，且VA血流波形改血流波形改变越敏锐对诊断变越敏锐对诊断SCA病变的存在越敏感。病变的存在越敏感。尽管如此，仍有人研究：尽管如此，仍有人研究：VA血流波形单向性改变与血流波形单向性改变与SCA狭窄程度之间相关性不高，一作者还记录到在仅狭窄程度之间相关性不高，一作者还记录到在仅25%的的SCA狭窄时，也记录到了狭窄时，也记录到了“Bunny”波形存在。波形存在。有必要指出，轻至中度有必要指出，轻至中度SCA狭窄在运动后可产生一个压狭窄在运动后可产生一个压力阶差，运动可能增加已经不正常的力阶差，运动可能增加已经不正常的VA血流波形的阶段。血流波形的阶段。并且，并且，VA反向血流常与同侧的内乳动脉血流反流并存。反向血流常与同侧的内乳动脉血流反流并存。关于通过关于通过VA波形改变预测近段病变的应用价值的负面特波形改变预测近段病变的应用价值的负面特异性信息非常少，大概是由于正常异性信息非常少，大概是由于正常VA血流波形的病人都血流波形的病人都缺乏动脉造影信息的缘故。缺乏动脉造影信息的缘故。典型病例右侧锁骨下动脉窃血综合征（部分型）右侧锁骨下动脉窃血综合征（部分型）图图1 右锁骨下动脉起始段后壁斑块并局部狭窄右锁骨下动脉起始段后壁斑块并局部狭窄 图图2 右锁骨下动脉起始段狭窄频谱右锁骨下动脉起始段狭窄频谱 图图3 CDFI右侧椎动脉与右侧颈总动脉血流右侧椎动脉与右侧颈总动脉血流方向反向方向反向 图图4 右侧椎动脉频谱呈部分型窃血右侧椎动脉频谱呈部分型窃血 锁骨下动脉盗血（VSSS）是指锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞后，对侧椎动脉血流经过基底动脉返流至患侧椎动脉，重新组成患侧锁骨下动脉远侧段的供血。患侧上臂血压低于健侧20mmHg以上，锁骨上窝可闻杂音；本病男性较多，左侧多发。彩超诊断主要依据：1、锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞；2、一侧椎动脉血流部分或完全反向；3、患侧上肢尺桡动脉血流频谱改变，血流速较对侧减低，反向波消失。引起椎动脉逆流的疾病还有：主动脉缩窄，主动脉弓离断，上肢动静脉漏VSSS的椎动脉部分逆流出现在收缩期，椎动脉循环阻力明显增高时，可出现双侧椎动脉舒张早期的少量反流，但流速低，持续时间短。应注意鉴别。椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足 常见的缺血性脑血管病，此病是一组症候群，发病原因为多种因素。常见的缺血性脑血管病，此病是一组症候群，发病原因为多种因素。1、血管位置与形态的、血管位置与形态的2、椎动脉粥样硬化、椎动脉粥样硬化3、颈椎病、颈椎病4、血液动力学危象：椎动脉无异常，但当急剧血压下降或心排血量锐减，、血液动力学危象：椎动脉无异常，但当急剧血压下降或心排血量锐减，可产生暂时性脑供血不足可产生暂时性脑供血不足5、两侧椎动脉管径极度不对称。：、两侧椎动脉管径极度不对称。：VA不发育或发育不全可引起显著的不发育或发育不全可引起显著的供应椎基底动脉系统血流减少，供应椎基底动脉系统血流减少，VA颅外段平均内径约颅外段平均内径约3.5mm，直径，直径3 mm则提示发育不全，则提示发育不全，2 mm 可考虑管径狭窄，可考虑管径狭窄，1.5 mm 考虑考虑严重狭窄，左右管径差超过一倍考虑两侧椎动脉管径极度不对称。严重狭窄，左右管径差超过一倍考虑两侧椎动脉管径极度不对称。6、锁骨下动脉盗血综合症、锁骨下动脉盗血综合症7、椎基底动脉机能不全可引起显著的供应椎基底动脉系统血流减少。、椎基底动脉机能不全可引起显著的供应椎基底动脉系统血流减少。8、其他原因，如、其他原因，如:颈肋所致锁骨下动脉被抬高，颈部肌肉劳损收缩或痉颈肋所致锁骨下动脉被抬高，颈部肌肉劳损收缩或痉挛可刺激椎动脉，使其产生收缩引起供血不足。挛可刺激椎动脉，使其产生收缩引起供血不足。结论结论超声检查是无创的显示颈动脉、椎动脉有超声检查是无创的显示颈动脉、椎动脉有用的首选方法。用的首选方法。超声检查的优势还在于它是一种可以证明超声检查的优势还在于它是一种可以证明其异常和选择后续影像检查的方法，且快其异常和选择后续影像检查的方法，且快捷、无创。捷、无创。