医疗纠纷的处理.doc

我国医疗纠纷处理现状与对策探讨摘要 近年来医疗纠纷的逐渐增多，并成为社会、媒体广泛关注的热点，因此，如何预防及正确的处理医疗纠纷是我们医护人员应共同努力的方向，对于保护病人的权益的护理人员更是一大挑战。本文从医疗纠纷及医疗事故的定义、影响医患关系因素、我国医疗纠纷处理现状以及相关法律、现有医疗纠纷处理机制方法及其优缺点等方向出发，探讨防范医疗纠纷发生、明确医疗纠纷责任、理顺医疗纠纷各方权益、完善医疗纠纷处理路径等方法，建立与完善多元化的医疗纠纷处理应对体系。 首先从医务人员方面来说，可以努力提高全体医务人员的整体素质和医疗护理质量，并加强学习、掌握、应用各种规章制度、技术操作规程，规范科室和个人的医疗行为。从医疗纠纷处理机制来说，可以借鉴国外的成功经验和做法，制定立足我国国情的多元化的应对体系，并加强立法、深化卫生体制改革、完善医疗纠纷的第三方调解机制，还要建立健全医疗证据的保全系统，利于界定责任属性和赔偿标准，从而共同保障医患双方利益。 引言随着我国法制的逐渐健全，人们的维权意识日益增强，对医疗的期望值不断提高， 与现实形成较大反差，医患矛盾日益突出，医疗纠纷的发生呈逐年上升的态势，处理难度也愈来愈大，因医疗纠纷处理机制不完善而引发的“医闹” 现象严重干扰了医院的正常工作秩序，如 何避免医疗纠纷及有效处理医疗纠纷、化解医患冲突、 重新恢复和谐的医患关系成为医方、患方和全社会的共同追求。1. 医疗纠纷及医疗事故1.1 医疗纠纷 医疗纠纷可以大致分为两类，其中一类是医疗事故纠纷，而另一类是其他医疗纠纷。医疗纠纷是指医院和患者对医疗机构及其医务人员的诊疗护理行为等发生的民事争议。比如: 医护人员态度生硬、 医院收费不合理、 医院或者医务人员侵犯病人隐私权等情形。医疗事故纠纷是指因患者双方对“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、 行政法规、 部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害” 的行为而发生的民事争议。其他医疗纠纷是指医疗机构及其医务人员对患者进行的诊疗护理行为等虽不构成医疗事故，但亦造成了患者损害，从而在医患双方之间发生的民事争议，即将医疗事故以外的医疗纠纷都归结为其他医疗纠纷。 1.2 医疗事故 医疗事故分为医疗技术事故和医疗责任事故两类。医疗事故是指在诊疗护理中，因医务人员医疗技术水平所限或技术过失，发生诊疗护理错误导致的死亡、残废、功能障碍。而医疗责任事故则是指因医疗单位或其医务人员违反医疗规章制度，诊疗护理常规等失职行为所导致的医疗事故。医疗事故的级别:将医疗事故分为四级;一级医疗事故，造成患者死亡、中毒残疾的。二级医疗事故，造成患者中毒残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。三级医疗事故，造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。四级医疗事故，造成患者明显人身损害的其他后果的。医疗过错、医疗意外、医疗过失、医务人员失职、误诊、误治均属医疗事故及医疗过错。2. 影响和谐医患关系的原因2.1 医方原因：医务人员的服务态度，医方为患者诊疗时使用的医疗产品存在缺陷，医方的医疗行为存在医疗过错等2.2 患方原因: 患者的期望值过高。由于人体的特异性和复杂性，现代医学科学的诊疗技术不可能包治百病。而有些患者及其家属由于对临床医学知识不懂或一知半解，对病情的严重性和复杂性认识不足，对医疗技术水平存在过高的期望， 当治疗结果与主观愿望不符或发生医疗意外时，就片面地认为院方不负责任或技术失误所致，导致纠纷产生。2.3 医疗成本原因： 医疗成本居高不下,个人卫生支出占卫生总费用的比重则由 50.3% 提高到60.6%，5年上涨10个百分点，个人承担的医疗费用逐年提高。另一方面医院的经济状况也差强人意，医务人员的收入与他们的付出不成比例。病人怨声载道，医生满腹牢骚.病人为了得到先进的治疗，病人又涌向知名三级医院，造成新一轮的“看病难，看病贵”。 3.我国医疗纠纷处理现状 据卫生部初步统计，自2000年以来，我国医疗纠纷案件以每年8.4%的速度递增，赔偿金额逐年上升；80.3% 的医疗机构通过与患者及其家属协商的方式解决医疗纠纷，医疗机构在医疗纠纷处理中承受着较大的舆论和经济压力；27.1% 患者及其家属不选择处理医疗纠纷的正规途径，采取多种方式严重影响了医疗机构的正常秩序，有的甚至威胁医务人员的人身安全。另有调查显示，患者到卫生行政部门申请医疗事故争议行政处理的案件呈现逐年下降趋势，而选择司法途径解决医疗纠纷呈上升趋势1,2 。目前，我国医疗纠纷处理难度较大的原因主要有以下4个方面：现有的医疗法律法规主要针对医疗事故处理，我国缺乏处理医疗服务过程中产生的各种矛盾的法律法规。法律规范对涉及医疗损害的责任认定和赔付标准缺乏有效的规定与约束。医疗纠纷处理缺乏高效的解决机制。医疗事故鉴定与纠纷调解的公正性缺乏机制保障和社会监督3。一旦患者利益受损，若缺乏适宜的途径解决医患矛盾，则患者极容易在维权过程中产生过激行为， 这不仅增加了医患双方的经济和心理负担，更增加了赔偿与调解工作的难度。 4.我国医疗纠纷处理立法沿革 我国对医疗纠纷的法律调控始于1987 年。这年 6月29日国务院构颁布了医疗事故处理办法。这是我国第一个处理医疗事故的行政法规，它标志着我国医疗事故处理进入全国统一的法制阶段。在全国范围内相对统一了医疗事故的法律概念及其范围，明确了医疗事故的类别和等级，为医疗事故的鉴定提供了法律依据。理清了医疗事故争议当事人的法律关系，明确了医疗事故当事人为医疗单位与病员及其家属。 2002 年4月1日，最高人民法院发布了关于民事诉讼证据的若干规定的司法解释，该司法解释规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”该司法解释规定了在医疗侵权案件中实行过错推定和因果关系推定，从而确定了医疗侵权诉讼的归责原则是过错推定原则。 2002 年9月1日，医疗事故处理条例进行修订。该条例重新界定了医疗事故的概念，其第 2 条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。该条例还革新了医疗事故技术鉴定体制，鉴定工作不再由卫生行政部门组织，改由医学会负责；建立鉴定专家库制度，改革鉴定人员遴选方式；加强了对鉴定工作的监督。同时该条例也明确了医患纠纷的解决方式与途径，条例第 46 条规定：“发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。”此次条例的修改也还存在一些问题与不足：与民事法律及其司法解释之间存在冲突，作为行政法规还是不能完全解决需要司法处理的问题，在民事司法审判中逐渐被边缘化。 2003 年 1 月 6 日，最高人民法院下发了关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知，规定“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”该司法解释使医疗侵权赔偿案件在法律适用上出现民法通则与医疗事故处理条例的二元化问题。 2003 年 12 月 4 日，最高人民法院出台了关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释，该司法解释根据民法通则等法律的有关规定，详细列明了人身损害的赔偿项目和计算方法，但是这与条例规定的医疗事故损害赔偿的范围和项目、方法并不完全相同。该司法解释的出台使医疗侵权赔偿案件在法律适用上出现二元化的基础上，进而又造成赔偿标准的二元化。 2010 年 7 月 1 日，中华人民共和国侵权责任法正式实施，从内容上看，该法关于医疗纠纷的内容非常全面而具体：将医疗损害责任的三大类型医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任、医疗产品损害责任，全部囊括其中。从形式上看，这在世界上是首创。侵权责任法是对医疗事故处理条例（该法现仍然有效）民事赔偿部分的继承和发展，也是中国特色社会主义的立法模式，是我国立法上第一个将专业人员责任类型纳入民法调整的法律，为我国今后制定专家责任法做了有益的立法探索。45 现行医疗纠纷处理机制与方法 5.1 和解 和解是指医疗纠纷发生之后,医患双方就争议的问题进行协商并达成协议,从而解决争议的途径,也就是俗称的“私了”。这是医患双方自行解决医疗纠纷的处理途径,不存在第三方居中幹旋。和解主要依据的法律规定是医疗事故处理条例的46条和47条,条文中明确规定了发生医疗纠纷的时候医患双方可以通过和解的途径进行处理,这就为医疗纠纷和解处理机制提供了合法性。 对比其他机制,和解主要具有以下几个显著优势5：1）程序简单，和解的处理机制没有法定的程序,因此十分的简单灵活,极大程度的缩短了处理时间,在现实生活中,经常是医患双方发生矛盾时的首选；2）维护医患关系，和解营造了友好的氛围,让双方心平气和的解决矛盾纠纷,可以避免医患双方在接下来的治疗中陷入尴尬境地，同时由于协商和解主体只有两方,可以将事件控制在最小范围内,有效减轻医疗机构的名誉损失,也助于保护患者的个人隐私；3）成本低廉，和解途径一般是不存在律师代理费、诉讼费、鉴定费等费用，而且可以避免浪费司法资源从而节约行政成本和司法资源。 但是和解机制也存在不足的一面: 1）缺少规范性是其最大的弊端。与司法裁判的纠纷解决方式不同,其主要建立双方合意的基础上,无论在程序上还是实体上都缺少法律的规范。这样一来,患者会提出过高的赔偿要求,甚至在一些时候使用非正当的手段与院方博弃；2）和解效力比较低,没有强制执行力,双方当事人均可以反悔,从法律层面上来说还存在着很大的漏洞。如果出现反悔,还要通过其他的途径在进行处理,从而导致了更大的资源浪费。5.2 行政调解 所谓行政调解,是行政机关依据法律规定,在行政职权的范围内,以当事人自愿为原则,对特定的民事、经济纠纷、一般违法行为及轻微刑事案件居中调停,促使当事人协商解决纠纷。6医疗事故处理条例第四十八条规定:“已确定为医疗事故的,卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人的请求,可以进行医疗事故赔偿调解。”根据法条明确规定,行政调解的机关为卫生行政部门。根据有关学者研究总结,卫生行政部门有权处理的本地区范围内的医疗纠纷范围主要包括:1）处理发生医疗事故的医疗机构和医务人员；2）组织调查、判断医疗机构发生的重大过失行为是否属于医疗事故；3）组织医疗事故技术鉴定；4）逐级上报卫生部；5）组织医疗事故争议双方协商和解。 卫生行政部门作为行政调解的主持机关具备一定的优势性,这主要集中体现在以下两点上。首先,医疗纠纷具有专业性很强的特点,卫生行政部门的组成人员往往都具备一定的医学专业知识储备,有利于纠纷的调查和处理。其次,卫生行政部门政府部门,相对于前文所述的和解处理机制其处理结果更有权威性。 但是现行的行政调解机制缺陷不容忽视,集中体现在以下几点:1）公正性受到挑战，我国的卫生行政部门,不是中立的第三方,还发挥着医疗机构代言人的角色，在纠纷处理实践中，行政调解的公正性受到质疑；2）调解范围狭窄,仅限于医疗事故；3）缺乏主动启动程序，当前的行政调解主要依靠的是当事人医患方的主动申请从而启动程序，因为没有法律依据的主动启动,行政调解处于被动的地位。5.3 诉讼 医疗诉讼,俗称打医疗官司,指医师或其他医事人员,执行医疗业务时,因故意或者过失,致病患权益受损,而依民法规定,应负担损害赔偿责任,或依刑法规定应负刑事责任时,循民事诉讼程序确定应负责之范围,及循刑事诉讼程序以确定刑罚权之有无及其范围为目的之行为。司法是“维护社会正义的最后一道防线”,通过诉讼途径解决纠纷是纠纷处理机制中最后和最权威的一个环节。严格的程序制度,最髙权威的裁判及以国家强制力保证裁判结果的执行这几个特点决定了诉讼处理机制在医疗纠纷处理机制中扮演者终结者的角色。医疗纠纷的诉讼处理机制又可以分为刑事诉讼处理机制、行政诉讼处理机制和民事诉讼处理机制。 诉讼制度的优点是: 1）具有最终法律效力，且可强制执行；2）能最大范围内平衡医患信息不对称，保证评判结果的公平、公正和公开。 诉讼制度的缺点是: 1）诉讼时间和经济成本较高；2）医疗纠纷案件案由于多样性、鉴定的二元化和法律适用的二元化可能导致判决结果令医患双方都不满意而继续诉讼。6. 构建和谐医患关系的对策 医疗纠纷的发生严重影响了医院的建设和发展，剖析影响和谐医患关系的成因， 积极主动采取相应措施防范，构建和谐医患关系，是构建和谐社会的重要保障。6.1 医院方面6.1.1 制订医疗行为规范，强化医疗安全 建立健全以岗位责任制为中心的各项规章制度，督促医务人员自觉遵守首诊医师负责制、会诊制度等医疗核心制度，严格执行技术操作常规。对各种医疗行为加强监督检查，注意医疗活动中的动态分析，及时发现不安全因素。6.1.2 认真做好医疗文件书写， 提供真实的法律证据 翔实的医疗记录常常是医院、医生、护士的关键证据，因此，医务人员各项诊疗记录必须及时、准确、详细、可靠，不得丢失和随意涂改，并注意护理记录与其他医疗文件的同步性。6.1.3加强与新闻媒体的沟通，强化对医院的正面宣传 医院要加强与新闻媒体的沟通和联系，多宣传国家的卫生法规，多宣传医院的先进人和事，以逐步形成全民尊医、行医为民的新风尚，构建和谐医患关系。加强“三基”、“三严” 培训，不断提高专业知识水平，提高医务人员的全面素质医院应鼓励并支持医务人员参加自学考试提高学历; 选派业务骨干外出参加各类学习班或进修深造，学习新理论、新知识、新技术、新方法，全面提高医务人员医疗护理技术水平和依法行医能力，提高医疗护理质量。6.1.4 强化医疗纠纷管理 实行医疗责任追究制。对已经发生的医疗差错和医患纠纷及时处理， 组织认真地分析讨论，不断地总结经验教训。要把有无医疗纠纷和医疗纠纷的多少作为衡量科室及医务人员工作质量优劣的标准之一，与科室个人的经济利益、 晋职、 晋级挂钩，以充分调动全员预防医疗纠纷的积极性。要善于发现纠纷苗头，及时化解矛盾。通过沟通、 纠正行为等方法及时消除“异议”，尽可能将纠纷消灭在萌芽状态。 6.2 医疗纠纷处理机制设计方面 医疗行为因其风险性、复杂性和多变性等多重属性决定了医疗纠纷的不可避免性。要从根本上降低医疗纠纷的发生率，必须制定有效的应对策略和方法，在引入机制设计理论处理医疗纠纷时必须把握以下原则7：借鉴国外的成功经验和做法，立足于我国基本国情综合分析、系统研究，制定多元化的应对体系；加强立法，针对医疗卫生事业发展和医疗纠纷的新阶段、新情况、新特点，加快新法建设的跟进；深化卫生体制改革，使公立医院的公益性得到真正回归，保证基本医疗卫生服务的供给，同时，要将医疗纠纷的防范放在首位，加强医疗信息的沟通，从而营造和谐平衡的医患关系；调整医疗纠纷的调解、处置与鉴定机构，完善医疗纠纷的第三方调解机制；保证医疗行为各类证据的真实性和准确性，建立健全医疗证据的保全系统，利于界定责任属性和赔偿标准，从而共同保障医患双方利益。参考文献：1 李丽洁 我国医疗纠纷化解机制多元化构建研究J. 医学与社会，2012，25(9): 39-42 2 江珊，崔晶微，刘晓瑞 医疗纠纷防范与医学模式关系的思考J 中国医院管理，2012，32(9): 65-66 3 余雪梅，唐圣春，乐虹，等 与护理有关的医疗纠纷原因分析及其对策 J护理学杂志，2007，24( 22): 42-44 4曹文群. 论医疗纠纷处理机制中的法律困境及其解决办法D. 上海交通大学法律, 2012.5 陈阳, 沈乐平, 周兴挺. 完善我国医疗纠纷解决机制的设想J. 福建论坛(人文社会科学版), 2009(01):153-157.6 李璐璐. 医疗纠纷解决机制研究J. 法制与社会, 2010(36):50-51.7 龚勋，乐虹，向雷瓶 医疗投诉管理模式的探析J 中国医院管理，2010，30(7): 54-55