如何有效预防药物过敏.ppt

如何预防药物过敏反应n n预防药物过敏最重要的是？A.询问过敏史 B.药物过敏试验 事件经过事件经过事件经过事件经过n n患者男性，患者男性，6565岁岁 原有原有“高血压、肝癌病史高血压、肝癌病史”于于3 3月月1010日因骑车致日因骑车致“多处软组织搓伤，牙龈多处软组织搓伤，牙龈撕裂伤撕裂伤”入院。医嘱予头孢脞肟抗感染治疗，入院。医嘱予头孢脞肟抗感染治疗，护士询问过敏史时，病人自诉既往静滴青霉素护士询问过敏史时，病人自诉既往静滴青霉素时有恶心现象遂一直未再使用，据此我院护士时有恶心现象遂一直未再使用，据此我院护士认为浙江省认为浙江省护理管理与临床护理技术规范护理管理与临床护理技术规范中有凡青霉素皮试过程中发生过敏症状者（胸中有凡青霉素皮试过程中发生过敏症状者（胸闷、气促、皮痒、微循环障碍及中枢神经系统闷、气促、皮痒、微循环障碍及中枢神经系统症状等），或曾青霉素皮试阴性，但以后在试症状等），或曾青霉素皮试阴性，但以后在试用过程中却发生变态反应者，禁做头孢菌素皮用过程中却发生变态反应者，禁做头孢菌素皮试的规定为由，拒绝为该病人做皮试。试的规定为由，拒绝为该病人做皮试。医生只医生只好停用好停用头孢脞肟改用头孢克洛胶囊口服。头孢脞肟改用头孢克洛胶囊口服。n n次日上午，医嘱予头孢呋辛静滴，护士再次根次日上午，医嘱予头孢呋辛静滴，护士再次根据以上理由拒绝做皮试，拒绝用药。医生不愿据以上理由拒绝做皮试，拒绝用药。医生不愿更改医嘱，理由是该病人多次在市人民医院及更改医嘱，理由是该病人多次在市人民医院及本院使用头孢呋辛，就在最近本院使用头孢呋辛，就在最近0909年年1212月住院期月住院期间也仍在使用头孢呋辛，未出现不良反应（有间也仍在使用头孢呋辛，未出现不良反应（有出院记录提供为证）。出院记录提供为证）。n n护士长将此事报告护理部，护理部连同病区护护士长将此事报告护理部，护理部连同病区护士长询问过敏史，认为该病人在使用青霉素时士长询问过敏史，认为该病人在使用青霉素时有恶心等有恶心等胃肠道不适史，与药物本身胃肠道反胃肠道不适史，与药物本身胃肠道反应有关，与青霉素过敏反应有本质区别应可做应有关，与青霉素过敏反应有本质区别应可做试验，不试验，不应该认为既往有过敏史。应予做皮试。应该认为既往有过敏史。应予做皮试。n n之后，两名护士再次询问过敏史，仍坚信之后，两名护士再次询问过敏史，仍坚信病人应存在过敏史，而拒做皮试。病人应存在过敏史，而拒做皮试。n n当日下午，该病人转入我院内科，医嘱仍当日下午，该病人转入我院内科，医嘱仍予头孢呋辛静滴。内科护士询问过敏史后，予头孢呋辛静滴。内科护士询问过敏史后，常规予皮试，阴性后静滴头孢呋辛未出现常规予皮试，阴性后静滴头孢呋辛未出现不良反应。不良反应。讨论焦点讨论焦点讨论焦点讨论焦点n n该患者恶心等胃肠道反应是否视作变态反应，二者如何区别？n n近期的住院记录是否应予采信？n n口服头孢克洛可以不做皮试？n n为什么多人询问过敏史后会出现截然不同的判断？n n皮试阴性，如该病人在使用该药时仍发生过敏反应，会产生哪些影响？n n护士的行为是否妥当？您如何看待本次事件？n n过敏反应是某些药物如抗菌药物等的常见不良反应,常见症状为皮疹、荨麻疹、药热、血管神经性水肿、哮喘等,严重的反应可发生剥脱性皮炎、过敏性休克,甚至死亡。n n各种青霉素过敏在正常人群中占0.7%10%,青霉素严重过敏引起死亡的发生率为0.002%引起过敏反应的药物主要有抗生素、磺胺类、喹诺酮类、解热镇痛药、局麻药、激素、维生素、酶类及其他生化制剂、疫苗、类毒素、抗毒血清、造影剂等药物过敏反应的类型n n过敏反应分为四种类型过敏反应分为四种类型:型型(即发型即发型)、型型(细胞毒型细胞毒型)、型型(免疫复合型免疫复合型)、型型(迟发型迟发型)。在临床上药物引。在临床上药物引起的过敏反应很少表现为单一型起的过敏反应很少表现为单一型,多表现为混合型而以某多表现为混合型而以某一型为主一型为主n n我们常说的变态反应一般指我们常说的变态反应一般指型型(即发型即发型)药物过敏试验方法n n划痕试验法n n皮内试验法n n斑贴试验法n n点刺试验法n n眼结膜试验法n n口服试验法n n静脉试验法药物过敏症状药物过敏症状n n皮肤过敏症状：皮肤过敏症状：如瘙痒、皮下水肿、皮炎、红斑和各如瘙痒、皮下水肿、皮炎、红斑和各种皮疹种皮疹(荨麻疹、丘疹、斑疹等荨麻疹、丘疹、斑疹等)等较为常见，严重的等较为常见，严重的可引起剥脱性皮炎。可引起剥脱性皮炎。n n呼吸系统症状：呼吸系统症状：如过敏性鼻炎、哮喘以及呼吸道阻塞如过敏性鼻炎、哮喘以及呼吸道阻塞症状，表现为胸闷憋气、心悸、喉头堵塞、呼吸困难症状，表现为胸闷憋气、心悸、喉头堵塞、呼吸困难及脸色涨红等，伴有濒危感、口干、头晕、面部及四及脸色涨红等，伴有濒危感、口干、头晕、面部及四肢麻木，这些是过敏性休克的前驱症状。肢麻木，这些是过敏性休克的前驱症状。n n 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 ：表现为意识丧失、昏迷、抽搐及：表现为意识丧失、昏迷、抽搐及大便失禁等。大便失禁等。n n其它常见的症状：腹痛、恶心、呕吐、腹泻、黄疸、其它常见的症状：腹痛、恶心、呕吐、腹泻、黄疸、血尿、血压下降、烦躁不安以及冷汗。血尿、血压下降、烦躁不安以及冷汗。国内现状国内现状国内现状国内现状n n观点一：头孢菌素类抗生素注射或口服给药前观点一：头孢菌素类抗生素注射或口服给药前一般不必皮试；一般不必皮试；依据依据中国药典中国药典（20052005版）版）无明确规定头孢菌素必须做过敏试验无明确规定头孢菌素必须做过敏试验n n观点二：根据药品使用说明书决定是否做过敏观点二：根据药品使用说明书决定是否做过敏试验；试验；依据依据新编药物学新编药物学（第（第1616版）对头孢版）对头孢菌素类药物皮试未做常规规定，但指出具体产菌素类药物皮试未做常规规定，但指出具体产品说明书中有规定用前必须皮试的应按说明书品说明书中有规定用前必须皮试的应按说明书执行，且注明执行，且注明“皮试液参考浓度皮试液参考浓度300g/ml”300g/ml”n n观点三：观点三：青霉素类和头孢类都应该做皮试青霉素类和头孢类都应该做皮试 。文献资料文献资料n n不同品种、不同规格、不同厂家的头孢菌素类不同品种、不同规格、不同厂家的头孢菌素类之间也不一定存在交叉过敏性之间也不一定存在交叉过敏性n n头孢菌素类药物本身无免疫原性，不引发过敏头孢菌素类药物本身无免疫原性，不引发过敏反应，其高分子聚合物杂质才是主要的过敏原，反应，其高分子聚合物杂质才是主要的过敏原，青霉噻唑基为青霉素过敏反应的基本物质，以青霉噻唑基为青霉素过敏反应的基本物质，以R R侧链为主的各异衍生物在头孢菌素类过敏反侧链为主的各异衍生物在头孢菌素类过敏反应中起重要作用。各种头孢菌素与青霉素之间应中起重要作用。各种头孢菌素与青霉素之间无共同的抗原决定簇无共同的抗原决定簇 。n n吕萍吕萍 认为青霉素与半合成青霉素之间、头孢菌认为青霉素与半合成青霉素之间、头孢菌素类药物之间均呈现不完全性交叉过敏反应素类药物之间均呈现不完全性交叉过敏反应,建议应用拟用药物做皮试建议应用拟用药物做皮试,以提高皮试结果的以提高皮试结果的准确性准确性,减少过敏反应的发生减少过敏反应的发生,增加用药的安全增加用药的安全性性,增加患者用药的机会增加患者用药的机会文献资料文献资料n n陆莹、王裕珍、陆培新、樊俭等认为2内酰胺类药物间存在着交叉与非交叉过敏反应,因此在使用头孢类药物前必须对拟用药物进行试敏,防止药物过敏反应。皮试前、注药前以及在使用过程中都应严密观察,并随时做好抢救准备,以防过敏反应的发生;一旦发生过敏性休克,应及早发现并积极抢救,这是确保患者用药安全的重要措施之一。文献资料文献资料n n李君霞李君霞.吕新强吕新强 青霉素皮试过敏者青霉素皮试过敏者5858例再皮例再皮试观察试观察认为对于自述既往青霉素过敏认为对于自述既往青霉素过敏史者史者,一律改用其他药物一律改用其他药物,从而严重限制了青霉素的从而严重限制了青霉素的使用使用,造成卫生经济费用增加造成卫生经济费用增加,耐药细菌株增加耐药细菌株增加等不良后果，认为只要医务人员在临床工作中等不良后果，认为只要医务人员在临床工作中加强医德修养加强医德修养,以高度负责的态度对待患者就以高度负责的态度对待患者就可以提高青霉素的使用可以提高青霉素的使用率率,从而为国家节约医从而为国家节约医药资源药资源,降低患者医疗费用降低患者医疗费用,同时也提高了我们同时也提高了我们的医疗服务质量和医疗水平。机体对青霉素过的医疗服务质量和医疗水平。机体对青霉素过敏随时间、体内环境、免疫状况等条件而改变敏随时间、体内环境、免疫状况等条件而改变,故一次皮试结果只能表示机体在某一阶段内对故一次皮试结果只能表示机体在某一阶段内对青霉素的过敏状态青霉素的过敏状态,认为青霉素过敏并非终身认为青霉素过敏并非终身性。性。文献资料文献资料n n邱兰萍邱兰萍.李冰李冰.陈若冰陈若冰.孙亚男等调查孙亚男等调查国内头孢菌素过敏国内头孢菌素过敏国内头孢菌素过敏国内头孢菌素过敏试验的现状显示试验的现状显示试验的现状显示试验的现状显示国内多家医院使用情况不尽相同国内多家医院使用情况不尽相同,有的有的应用头孢菌素不做过敏试验应用头孢菌素不做过敏试验;有的用青霉素皮试液做头有的用青霉素皮试液做头孢菌素过敏试验孢菌素过敏试验;有青霉素过敏史的放弃使用头孢菌素。有青霉素过敏史的放弃使用头孢菌素。但认为值得注意的是但认为值得注意的是,对青霉素过敏者对青霉素过敏者,使用头孢菌素使用头孢菌素应慎重应慎重,最好做过敏试验。目前由于头孢菌素的价格不最好做过敏试验。目前由于头孢菌素的价格不菲菲,患者很难接受用原液做皮试成为一项常规操作。初患者很难接受用原液做皮试成为一项常规操作。初步建议步建议:(1):(1)医生在用药之前必须仔细询问对医生在用药之前必须仔细询问对-内酰胺内酰胺族抗生素的过敏史。族抗生素的过敏史。(2)(2)对于有青霉素过敏史的患者对于有青霉素过敏史的患者,可换药或进一步做该药试敏。可换药或进一步做该药试敏。(3)(3)对于没有青霉素过敏对于没有青霉素过敏史的患者及未知者史的患者及未知者,可先用青霉素试敏进行筛可先用青霉素试敏进行筛查查,如果如果是阴性是阴性,可以使用可以使用;如果是阳性如果是阳性,则考虑换药或做该药的则考虑换药或做该药的皮试。皮试。文献资料文献资料n n许青兰许青兰.贺广文认为青霉素皮试一定要按照药典规贺广文认为青霉素皮试一定要按照药典规定及青霉素过敏试验严格操作，不能任意放宽皮定及青霉素过敏试验严格操作，不能任意放宽皮试判断标准，对不同年龄、不同疾病患者要认真试判断标准，对不同年龄、不同疾病患者要认真分析、准确判断分析、准确判断n n刘秀刘秀 梅明梅明 认为临床上假阳性的发生率是很高的认为临床上假阳性的发生率是很高的,应引起高度重视应引起高度重视n n贾玉英通过实践认为判断青霉素皮试结果时贾玉英通过实践认为判断青霉素皮试结果时,若发若发现疑似过敏现疑似过敏,应结合患者的具体情况应结合患者的具体情况,考虑可能的考虑可能的原因原因,以排除假阳性以排除假阳性,增加安全性。增加安全性。文献资料文献资料n n郝敏郝敏 青霉素类药物皮试研究进展青霉素类药物皮试研究进展 在询在询问患者全身情况时要注意患者心理因素的作用问患者全身情况时要注意患者心理因素的作用会使阳性率大大提高。询问时注意使患者放松会使阳性率大大提高。询问时注意使患者放松,消除紧张情绪消除紧张情绪,尤其是女患者。询问应用非诱尤其是女患者。询问应用非诱导方式导方式,即不按阳性主诉范围逐一询问。而是即不按阳性主诉范围逐一询问。而是强调询问用药前后全身有什么异样感觉。主张强调询问用药前后全身有什么异样感觉。主张新生儿免做皮试者的理由青霉素过敏反应以继新生儿免做皮试者的理由青霉素过敏反应以继发型最为严重发型最为严重,IgEIgE 是继发型过敏反应的主要是继发型过敏反应的主要抗体抗体,而新生儿体内缺乏而新生儿体内缺乏IgEIgE;新生儿接触青霉新生儿接触青霉素的机会不多素的机会不多,体内不会存在相应的抗体及生体内不会存在相应的抗体及生物活性物质物活性物质文献资料文献资料n n植彩群 影响青霉素皮试结果相关因素及对策 护理人员对青霉素皮试结果的判断应持科学、正确的态度,不能掉以轻心,也不能过于谨慎轻率地判断为阳性,应根据患者的皮试表现、对照试验、用药史、过敏史、家族史及患者现时的体质状况等综合分析考虑,对皮试结果作一正确的判断,对配合医生敏感用药有重要的临床意义文献资料文献资料n n李亚玲李亚玲 青霉素皮试假阳性青霉素皮试假阳性30 30 例分析例分析 出现出现假阳性反应一是操作者责任心不强假阳性反应一是操作者责任心不强,二是怕担二是怕担风险风险,三是盲目地相信病人的主诉三是盲目地相信病人的主诉,四是临床四是临床片面追求安全用药范围有宁严勿宽的倾向。误片面追求安全用药范围有宁严勿宽的倾向。误把假阳性反应的病例判断为阳性把假阳性反应的病例判断为阳性,局限了患者局限了患者的用药范围。因此的用药范围。因此,我们本着对病人负责的精我们本着对病人负责的精神神,科学分析科学分析,以下几点可供鉴别以下几点可供鉴别:皮试前详皮试前详细询问有无过敏史。细询问有无过敏史。是否是过敏体质。是否是过敏体质。询询问既往有无青霉素皮试过敏史及用药史。问既往有无青霉素皮试过敏史及用药史。家家族中有无青霉素过敏史族中有无青霉素过敏史,尤其是近亲中尤其是近亲中,可作可作为鉴别真伪的重要参考依据。为鉴别真伪的重要参考依据。试验液按卫生试验液按卫生部标准准确配制部标准准确配制 ，假阳性反应主要是由于刺，假阳性反应主要是由于刺激所导致激所导致,而阳性反应原具有明显的特异性。而阳性反应原具有明显的特异性。假假“阳性阳性”的原因的原因n n操作者责任心不强操作者责任心不强,只听信病人自述只听信病人自述“阳性阳性”;怕麻烦怕麻烦,怕担风险怕担风险,不去鉴别真伪。不去鉴别真伪。n n操作不当操作不当,业务不熟练业务不熟练,如皮试液浓度过如皮试液浓度过大大,注入药量过多或针头刺入过深注入药量过多或针头刺入过深,均易造成假阳均易造成假阳性反应。性反应。n n皮试液未做到现用现配皮试液未做到现用现配,青霉素皮试液配制后青霉素皮试液配制后存放时间过长存放时间过长,易造成假阳性反应。易造成假阳性反应。n n病人因恐惧病人因恐惧,发生疼痛性晕厥发生疼痛性晕厥,亦被误认为阳亦被误认为阳性反应。性反应。n n皮肤细嫩皮肤细嫩,对皮肤消毒液刺激敏感对皮肤消毒液刺激敏感n n其他：病人基础疾病等的影响其他：病人基础疾病等的影响防范措施防范措施 n n对自述对自述“阳性阳性”者者,不轻信、不怕麻烦、不怕不轻信、不怕麻烦、不怕担风险担风险,在做好在做好急救准备急救准备的前提下的前提下,按常规进按常规进行皮试行皮试,视为阴性后视为阴性后,在严密观察下给药。在严密观察下给药。n n注射皮试液前注射皮试液前,一定要待消毒液挥发一定要待消毒液挥发,局部皮局部皮肤干燥后肤干燥后,再推进皮试液。再推进皮试液。n n操作时应做到皮试液浓度及推进的药量要准确操作时应做到皮试液浓度及推进的药量要准确,操作要符合操作规程。为了观察准确操作要符合操作规程。为了观察准确,推进皮推进皮试液的皮丘周围试液的皮丘周围,应立即划上虚线为记号应立即划上虚线为记号,便便于观察与鉴别。于观察与鉴别。n n青霉素皮试液一定要现用现配。青霉素皮试液一定要现用现配。防范措施防范措施n n皮试前应询问患者有否药物过敏史,n n青霉素类抗生素更换同类药物或不同批号药品,以及停药3 日以上,最好重新作皮试。皮试液应以新换用药物或新批号药品配制。n n抗生素尤其青霉素类的皮试液应新鲜配制,不宜久贮(如青霉素皮试液配制后在冰箱28 保存不应超过24 小时)。防范措施防范措施n n小儿皮肤细嫩小儿皮肤细嫩,对刺激敏感对刺激敏感,假阳性率高于成人假阳性率高于成人,观察时尤应注意观察时尤应注意 n n被冠以青霉素皮试被冠以青霉素皮试“阳性阳性”的病人的病人,再次皮试或再次皮试或用药前用药前,一定要做好急救准备一定要做好急救准备,并做好安慰、解并做好安慰、解释工作。释工作。n n对主诉有青霉素过敏史的病人对主诉有青霉素过敏史的病人,注射后一定观察注射后一定观察48 48 小时以上小时以上,以防发生意外。以防发生意外。防范措施防范措施n n两种以上的药物过敏试验不宜同时进行每种药物两种以上的药物过敏试验不宜同时进行每种药物过敏试验至少间隔过敏试验至少间隔30 min30 min以上以上,以免病人发生过敏以免病人发生过敏反应反应,特别是全身症状特别是全身症状,导致难以判断何种药物过导致难以判断何种药物过敏。敏。n n在注射药物后应观察病人在注射药物后应观察病人30 min30 min后无反应方可离后无反应方可离开开n n药物过敏试验后请病人在护士的视野内进行观察药物过敏试验后请病人在护士的视野内进行观察,并交待病人和家属皮试判断的时间并交待病人和家属皮试判断的时间,出现不适及时出现不适及时呼叫呼叫防范措施防范措施n n对皮试过敏可疑者对皮试过敏可疑者,可请其他护士共同判断或重新可请其他护士共同判断或重新做药物试验对比。不能更换的药物则在严密观察、做药物试验对比。不能更换的药物则在严密观察、抢救措施准备下进行脱敏注射抢救措施准备下进行脱敏注射,且应得到病人和家且应得到病人和家属的同意并做好文字记录属的同意并做好文字记录,以防发生护理纠纷。以防发生护理纠纷。n n全身麻醉手术未醒、病危等特殊病人机体反应低全身麻醉手术未醒、病危等特殊病人机体反应低下、意识不清或生命体征不稳定下、意识不清或生命体征不稳定,护士应与医生共护士应与医生共同商讨同商讨,待病人意识清楚或生命体征平稳后待病人意识清楚或生命体征平稳后,适当适当择时做皮试。择时做皮试。防范措施防范措施n n当患者出现阳性表现要及时进行生命体征检查当患者出现阳性表现要及时进行生命体征检查,并并认真询问患者全身情况认真询问患者全身情况,但询问时需注意患者心理但询问时需注意患者心理因素的作用因素的作用,因此心理因素会使假阳性率大大提高因此心理因素会使假阳性率大大提高。