病毒性脑膜炎鉴别诊断.ppt

中枢神经系统感染中枢神经系统感染2012-09-11.定义及分类定义及分类定义及分类定义及分类病原微生物侵犯中枢神经系统的实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症（或非炎症性）疾病即为中枢神经系统中枢神经系统感染性疾病感染性疾病根据感染的部位可分为：脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎：主要侵犯脑和(或)脊髓实质；脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎：主要侵犯脑和(或)脊髓软膜；脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。根据发病情况及病程可分为急性、亚急性和慢性感染。根据特异性致病因子不同，以脑炎和脑膜炎为例，有病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、真菌性脑膜炎和脑寄生虫病之分。C CNSNS感染途径感染途径感染途径感染途径血行感染：病原体通过昆虫叮咬、动物咬伤、使用不洁注射器静脉或肌肉注射、静脉输血等进入血流，面部感染时病原体也可经静脉逆行颅，或孕妇感染的病原体经胎盘传给胎儿；直接感染：穿透性颅外伤或邻近组织感染后病原体蔓延进入颅内；神经干逆行感染：嗜神经病毒如单纯疱疹病毒、狂犬病毒等首先感染皮肤、呼吸道或胃肠道粘膜然后经神经末梢进入神经干。中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎病毒感染性疾病病毒感染性疾病病毒感染性疾病病毒感染性疾病细菌感染性疾病细菌感染性疾病细菌感染性疾病细菌感染性疾病化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎病毒感染性疾病病毒感染性疾病病毒感染性疾病病毒感染性疾病病毒进入神经系统及相关组织引起病毒进入神经系统及相关组织引起的炎性或非炎性改变即为神经系的炎性或非炎性改变即为神经系统病毒感染统病毒感染单纯疱疹性病毒性脑炎单纯疱疹性病毒性脑炎单纯疱疹性病毒性脑炎单纯疱疹性病毒性脑炎定义定义是由单纯疱疹病毒感染引起的是由单纯疱疹病毒感染引起的一种急性一种急性CNS感染性疾病，感染性疾病，又称为急性坏死性脑炎又称为急性坏死性脑炎病因及发病机制病因及发病机制临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗herpes simplex virus encephalitis，HSE病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制2-3周口腔和周口腔和生殖道原发感生殖道原发感染染三叉神经节三叉神经节（HSV1）或）或骶神经节骶神经节（HSV2）病毒激活病毒激活HSV1主要潜伏在三叉神经节，或主要潜伏在三叉神经节，或HSV2主要潜伏在骶神经主要潜伏在骶神经节节而而HSV-2则大多数则大多数是由原发感染所致，是由原发感染所致，且且HSV-2所引所引起的起的HSE主要发生在新生儿，是新生儿通过产道是被主要发生在新生儿，是新生儿通过产道是被HSV-2感染所致。感染所致。潜伏机体免疫力低下HSV是一种嗜神是一种嗜神经DNA病毒，分病毒，分为I型和型和型型，近，近90的人类的人类HSE是由是由I型引起，型引起，6一一15系由系由型所致。成人约型所致。成人约2/3的的HSV-1脑炎起因于内源性病毒的活化：脑炎起因于内源性病毒的活化：临床表现临床表现临床表现临床表现发病年龄发病年龄潜伏期潜伏期前驱期表现前驱期表现神经症状神经症状临床常见症状临床常见症状4.头痛、轻微的意识和人格改头痛、轻微的意识和人格改变，有时以全身性或部分性运变，有时以全身性或部分性运动性发作为首发症状动性发作为首发症状，病情缓，病情缓慢进展，精神症状表现突出，慢进展，精神症状表现突出，如注意力涣散、反应迟钝、言如注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠和表情呆滞，语减少、情感淡漠和表情呆滞，或有动作增多、行为奇特及冲或有动作增多、行为奇特及冲动行为，智能障碍也较明显动行为，智能障碍也较明显5.偏盲、偏瘫、失语、眼偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻痹、共济失调、多动肌麻痹、共济失调、多动(震颤、舞蹈样动作、肌阵震颤、舞蹈样动作、肌阵挛挛)、脑膜刺激征等、脑膜刺激征等，多数，多数病人有意识障碍，表现意病人有意识障碍，表现意识模糊或谵妄，随病情加识模糊或谵妄，随病情加重可出现嗜睡、昏睡、昏重可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态，约迷或去皮质状态，约l3病人可出现全身性或部分病人可出现全身性或部分性痫性发作性痫性发作1.任何年龄均可发病，任何年龄均可发病，约约2/3的病例发生于的病例发生于40岁以上的成人岁以上的成人2.原发感染潜原发感染潜伏期伏期2-21天，天，平均平均6天天3.可有发热、全身可有发热、全身不适、头痛、肌痛、不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻嗜睡、腹痛和腹泻等症状等症状，多急性起，多急性起病，约病，约l4患者可患者可有口唇疱疹史；发有口唇疱疹史；发病后患者体温可高病后患者体温可高达达384400度度病程为数日至病程为数日至12个月。以往报道预后差，个月。以往报道预后差，死亡率高达死亡率高达40，70，现因特异性抗，现因特异性抗HsV药物的应用使多数患者得到早期有效药物的应用使多数患者得到早期有效的治疗，死亡率有所下降。的治疗，死亡率有所下降。检测HSV：抗原抗原阴性可作为排除本病的依据之一；检测HSV特异性IgM、lgG抗体：病程中2次及2次以上抗体滴度呈4倍以上增加，即具有确定诊断的价值；检测csF中HsvDNAEEG头颅头颅CT及及MRICSF常规常规CSF病原学病原学CT可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区，若低密度病灶中出现点状高密度影提示颞叶有出血性坏死，更支持HSE：的诊断。头颅MR有助于发现脑实质内长T1长T2信号的病灶。压力正常或轻度增高，细胞数明显增多，以单个压力正常或轻度增高，细胞数明显增多，以单个核细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺核细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出血性坏死性脑炎；蛋白质呈轻、中损伤则提示出血性坏死性脑炎；蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常度增高，糖与氯化物正常出现弥漫性高波幅慢渡，以单侧或双侧联、额区异常更明显，甚至可出现颥区的尖渡与棘波辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查口唇或生殖道疱疹史，或本次口唇或生殖道疱疹史，或本次发发病有皮肤、病有皮肤、粘膜疱疹粘膜疱疹 发热、明显精神行为异常、抽搐、意识障碍发热、明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征及早期出现的局灶性神经系统损害体征脑脊液红、白细胞数增多脑脊液红、白细胞数增多(白细胞白细胞5mm3)，糖和氯化物正常，糖和氯化物正常脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常头颅头颅cT或或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化发现颞叶局灶性出血性脑软化灶灶特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。诊断诊断诊断诊断临床诊断依据临床诊断依据 脑脊液中发现脑脊液中发现HSV抗原或抗体；抗原或抗体；脑组织活检或病理发脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸；病毒核酸；脑脊液脑脊液PcR检测发现该病毒检测发现该病毒DNA；脑组织或脑脊液标脑组织或脑脊液标本本HSV分离、培养和鉴定；分离、培养和鉴定；PcR检查脑脊液中其他病毒，检查脑脊液中其他病毒，以除外其他病毒所致脑炎以除外其他病毒所致脑炎确诊尚需确诊尚需如下检查如下检查鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断本病是由带状疱疹病毒本病是由带状疱疹病毒感染后引起的变态反应感染后引起的变态反应性脑损害，临床表现意性脑损害，临床表现意识模糊，共济失调，局识模糊，共济失调，局灶性脑损害的症状和体灶性脑损害的症状和体征。病人多有胸腰部带征。病人多有胸腰部带状疱疹的病史，头颅状疱疹的病史，头颅cT无出血性坏死的表无出血性坏死的表现，血清及脑脊液检出现，血清及脑脊液检出该病毒抗原、抗体和病该病毒抗原、抗体和病毒核酸阳性，可资鉴别。毒核酸阳性，可资鉴别。多见于夏秋季，可多见于夏秋季，可为流行性或散发性。为流行性或散发性。临床表现发热、意临床表现发热、意识障碍、平衡失调、识障碍、平衡失调、反复癫痢一反复癫痢一166发发作以及肢体瘫痪等。作以及肢体瘫痪等。病程初期的胃肠道病程初期的胃肠道症状、脑脊液中的症状、脑脊液中的病毒分离或病毒分离或PcR检检查阳性可帮助诊断。查阳性可帮助诊断。多在感染或疫苗接种后多在感染或疫苗接种后急性发病，可表现为脑急性发病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部的症状和脑和脊髓等部的症状和体征，故症状和体征表体征，故症状和体征表现多样，重症病人也可现多样，重症病人也可有意识障碍和精神症状；有意识障碍和精神症状；但但HSte为脑实质病变，为脑实质病变，精神症状突出，智能障精神症状突出，智能障碍较明显，少数患者可碍较明显，少数患者可有口唇疱疹史。有口唇疱疹史。带状疱疹带状疱疹病毒性脑病毒性脑炎炎急性播急性播散性脑散性脑脊髓炎：脊髓炎：肠道病肠道病毒性脑毒性脑炎炎本病需要与下列病毒性脑炎鉴别：本病需要与下列病毒性脑炎鉴别：治疗治疗治疗治疗抗抗病病毒毒药药物物治治疗疗二二.免疫治疗免疫治疗一一肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素三三四四.抗菌治疗抗菌治疗五、对症支持治疗五、对症支持治疗早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗。包括病因治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗。1.1.抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗一一.阿昔洛韦阿昔洛韦：为核苷类抗DNA病毒药。体外对单纯性疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒等具抑制作用。为HSV感染的首选药。阿昔洛韦阿昔洛韦阿昔洛韦阿昔洛韦-药药理毒理理毒理理毒理理毒理本品进入疱疹病毒感染的细胞后，与脱氧核苷竞争病毒胸苷激酶或细胞激酶，药物被磷酸化成活化型阿昔洛韦三磷酸酯，然后通过二种方式抑制病毒复制抑制病毒复制：干扰病毒DNA多聚酶，抑制病毒的复制；在DNA多聚酶作用下，与增长的DNA链结合，引起DNA链的延伸中断。阿昔洛韦与HSV胸苷激酶有高度亲和力，因此对病毒复制有高度选择性抑制作用，而对宿主细胞影响小。阿昔洛韦阿昔洛韦阿昔洛韦阿昔洛韦-药药代代代代动动力学力学力学力学口服吸收差，约15%30%由胃肠道吸收。能广泛分布至各组织与体液中，包括脑、肾、肺、肝、小肠、肌肉、脾、乳汁、子宫、阴道粘膜与分泌物、脑脊液脊液及疱疹液。在肾、肝和小肠中浓度高，脑脊液中脊液中浓度度约为血中血中浓度的一半度的一半。药物可通过胎盘。本品蛋白结合率低（9%33%）。在肝内代谢，主要经尿排泄。血消除半衰期（tl/2）约为2.5小时。本品主要经肾由肾小球滤过和肾小管分泌而排泄，约14%的药物以原形由尿排泄，经粪便排泄率低于 2%，呼出气中含微量药物。阿昔洛韦阿昔洛韦阿昔洛韦阿昔洛韦-用法用量用法用量用法用量用法用量静脉用药液的配制：本品用0.9%生理盐水或5%葡萄糖水稀释至至少100ml，使最后药物浓度不超过7g/L，否则易引起静脉炎。静脉滴注：单纯疱疹性脑炎：按体重每8小时10mg/kg，连用14-21天。小儿最高剂量为每8小时按体表面积500mg/ml1.1.抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗二二.更昔洛韦更昔洛韦本药与阿昔洛韦作用机制相似，均在细胞内被病毒激酶磷酸化，从而抑制病毒DNA合成。本药口服生物利用度为6%-9%，多采用静脉滴注给药，给药5mg/kg后，血药峰浓度和谷值分别为8-11ug/ml,血消除半衰期（t1/2）为2.53.6小时，90%以上药物经肾排泄。更昔洛韦更昔洛韦更昔洛韦更昔洛韦-用法用量用法用量用法用量用法用量1.诱导期：静脉滴注 按体重一次5mg/kg，每12小时1次，每次静滴1小时以上，疗程1421日，2.维持期：静脉滴注 按体重一次5mg/kg，一日1次，静滴1小时以上。3.预防用药：静脉滴注 按体重一次5mg/kg，滴注时间至少1小时以上，每12小时1次，连续714日；继以5mg/Kg，一日1次，共7日。1.1.抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗三三.阿糖腺苷阿糖腺苷本品为抗脱氧核糖核酸（DNA）病毒药，其药理作用是与病毒的脱氧核糖核酸聚合酶结合，使其活性降低而抑制DNA合成阿糖腺苷阿糖腺苷阿糖腺苷阿糖腺苷-药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学本品静脉滴注或肌内注射后可被血液和组织中腺苷脱氨酶代谢为阿糖次黄嘌呤（Ara-HX），使血药浓度很快下降。本品达到最高血药浓度的时间，肌内注射为3小时，静脉滴注为0.5小时；半衰期为3.5小时。本品在各组织中的分布不同，在肝、肾、脾脏中浓度最高，骨骼肌、脑内浓度低脑内浓度低，脑脊液内的浓度为血浆浓度的脑脊液内的浓度为血浆浓度的3550%。约6080%的单磷酸阿糖腺苷以阿糖次黄嘌呤（Ara-HX）的形式从尿中排泄。阿糖腺苷阿糖腺苷阿糖腺苷阿糖腺苷-用法用量用法用量用法用量用法用量临用前，每瓶加2ml灭菌生理盐水溶解后肌内注射，缓慢静脉注射或遵医嘱。成人按体重一次510mg/kg，一日一次。1.1.抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗-小结小结小结小结脑脊液中浓度约为脑脊液中浓度约为血中浓度的一半血中浓度的一半。脑脊液内浓度为脑脊液内浓度为同期血药浓度的同期血药浓度的24%-70%脑内浓度低脑内浓度低，脑脊脑脊液内的浓度为血浆液内的浓度为血浆浓度的浓度的3550%更昔洛韦更昔洛韦阿糖腺苷阿糖腺苷阿昔洛韦阿昔洛韦2.2.免疫治疗免疫治疗免疫治疗免疫治疗1）干扰素：它一般为广谱病毒抑制剂，对RNA和DNA病毒都有抑制作用。当病毒感染的恢复期可见干扰素的存在，另一方面用外源性干扰素亦可缓解感染。-干扰素治疗剂量为60106IU/d，连续肌内注射 30天；亦可用-干扰素全身用药与鞘内注射联合治疗。2）转移因子3.3.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素对病情危重、头颅CT见出血性坏死灶、以及脑脊液白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用；地塞米松1015mg加糖盐水500ral，每日一次，lO-14天；对临床病情较轻，头颅MRI见脑室周围白质有散在分布的点状脱髓鞘病灶，提示存在病毒引起的变态反应性脑损害者，主张大剂量激素冲击治疗，常可获得满意疗效，甲基强的松龙8001000rag加入500ml糖盐水中静脉滴注，每日一次，连用35天；随后改用强的松口服，每日80rag清晨顿服，以后逐渐减量。合并细菌或真菌感染时根据药敏结果采用适当的抗生素或真菌药物治疗。5.5.对症支持治疗对症支持治疗对症支持治疗对症支持治疗4.4.抗菌治疗抗菌治疗抗菌治疗抗菌治疗对重症及昏迷的病人至关重要，注意维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通畅。必要时可小量输血，或给予静脉高营养或复方氨基酸，或给于大剂量免疫球蛋白静脉滴注；并需加强护理，预防褥疮及呼吸道感染等并发症Thank You!.