心衰新指南-内科学习班.ppt

心衰新指南2013.6.5USA新提出 GDMT（Guideline Directed Medical Therapy）即遵指南药物治疗心衰分期A期 有危险因素，无结构改变，无症状B期 有心脏结构改变，无症状C期 有结构改变，有症状D期 终末期，难治性心衰 从无有、轻重、可逆不可逆、量变质变 分型 EF保存心衰：HFpEF(Preserved)(a)EF50%（b）EF 41-49%EF降低心衰：HFrEF(Reduced)EF40 治疗A期 （类推荐）积极控制：HBP L4A 控制：肥胖 糖尿病 吸烟 心脏毒性药物B期 （类推荐）EF正常或EF1、ACEI,ARB 预防心衰（雷米普利，厄贝沙坦）2、BB 预防心衰3、他汀 预防心衰4、控制血压 预防心衰5、EF不用非二氢吡啶钙阻断剂（地尔硫卓、异搏定）C期 HFrEF利尿剂（类推荐）有液体潴留均使用，可改善症状 小剂量开始，NS稀释缓慢静滴 以体重每天下降0.5-1.0KG为宜，可小剂 量长期维持 监测体重 呋塞米、拖拉塞米利尿剂抵抗 此时增加利尿剂剂量无效心衰病人比健康人“阈剂量”明显提高长期应用利尿Na+反应下降（制动现象）利Na+后Na+潴留，“反跳”利尿剂抵抗的处理1.增加剂量2.iv+ivdrip3.纠正低氧、酸中毒、低Na+、低K+、血容量4.用速尿前1h加DHCT5.加螺内酯6.改用/联用托伐普坦托伐普坦7.与高渗盐水合用8.加多巴胺9.超滤（a B），不宜反复使用，因为滤后RAAS复位、血压下降、肾损伤。超滤不适用于：血液高凝状态 低血压 晚期肾疾病 需强心药物维持ACEI 减少病残率、死亡率，剂量用到最大 （雷米普利，培哚普利）ARB 不耐受ACEI时（厄贝沙坦）ACEI+BB 无效加ARB（b推荐）ACEI+ARB+螺内酯（有害，推荐）BB （类推荐）美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛螺内酯 （类推荐）NYHA（-）EF35%Ccr 2.5mg/dl （男性）2.0mg/dl （女性）cGFR 30ml 血K+5.0mmol/L 监测K+、肾功能及利尿剂剂量 黄金搭档 ACEI+BB两者均降低心衰死亡率，合用效果更佳开始即用，小剂量开始，逐渐加量，终生用，严重水肿、血流动力不稳、利尿有效后用金三角 ACEI+BB+醛固酮拮抗剂 分开用螺内酯10-20mg qd1）Emphases-EF 改善心衰预后、生活质量2）三药联用有效、安全（观察血K+、肾功能）3）ACEI、ARB不能阻断心衰时醛固酮大量增加 心肌纤维化 醛固酮 心室重构 心衰发生、发展和 水、Na+潴留 症状产生、加重4）已证实可预防猝死（心衰时常见），是使猝死率降低的药物 心衰（-期）ACEI(ARB)+BB （-）（-）容量负荷 硝酸甘油 醛固酮受 利尿剂 制剂 体拮抗剂 肼屈嗪 NYHA（-）1）已用ACEI+BB 硝酸甘油制剂+肼苯哒嗪（类推荐）2）不能耐受ACEI、ARB硝酸甘油+肼苯哒嗪（类推荐）HFrEF地高辛 0.125-0.25mg/d（a类推荐）可减少住院率，提高生活质量，不能突然停用，快速心律失常尤适用，血压低可早期用。其他：“金三角”与利尿剂合用。HOPE研究The Heart Outcomes Prevention Evaluation(HOPE)Study Investigators血管紧张素转换酶抑制剂雷米普利预防高危患者的心血管死亡、心梗和卒中的疗效研究N Engl J Med,January 20,2000N Engl J Med,January 20,2000HOPE 一级疗效终点EndpointEndpoint雷米普利雷米普利安慰剂安慰剂RRRRP valueP value(n=4645)(n=4645)(n=4652)(n=4652)心梗心梗/卒中卒中/CV/CV死亡死亡14.1%14.1%17.7%17.7%0.780.780.0010.001 CV CV死亡死亡6.1%6.1%8.1%8.1%0.750.750.0010.001 心梗心梗9.9%9.9%12.2%12.2%0.800.800.0010.001 卒中卒中3.4%3.4%4.9%4.9%0.690.690.0010.001非心血管死亡非心血管死亡4.3%4.3%4.1%4.1%1.031.030.780.78总死亡率总死亡率10.4%10.4%12.2%12.2%0.840.840.0060.006N Engl J Med,January 20,2000N Engl J Med,January 20,2000雷米普利显著降低各种心血管事件和死亡危险性雷米普利显著降低各种心血管事件和死亡危险性雷米普利显著降低各种心血管事件和死亡危险性雷米普利显著降低各种心血管事件和死亡危险性HOPE 次级和其他疗效终点次级和其他疗效终点EndpointEndpoint雷米普利雷米普利安慰剂安慰剂RRRRP valueP value(n=4645)(n=4645)(n=46532)(n=46532)次级终点次级终点-%-%再灌注治疗率再灌注治疗率16.016.018.618.60.840.840.0010.001 因因UAUA导致的再入院导致的再入院 12.212.212.412.40.980.980.680.68 糖尿病并发症糖尿病并发症6.26.27.47.40.840.840.030.03 因心衰再入院因心衰再入院 3.33.33.83.80.870.870.190.19其他结局终点其他结局终点-%-%心衰心衰 9.29.211.711.70.770.770.0010.001 心跳骤停心跳骤停0.80.81.21.20.630.630.030.03 心绞痛恶化心绞痛恶化23.823.826.226.20.890.890.0030.003 新发糖尿病新发糖尿病 3.73.75.35.30.680.680.0020.002心电图异常的心电图异常的UA 3.9UA 3.94.04.00.960.960.720.72N Engl J Med,January 20,2000N Engl J Med,January 20,2000UA=UA=不稳定心绞痛不稳定心绞痛HOPE 左心室射血分数正常患者的疗效左心室射血分数正常患者的疗效终点终点EndpointEndpoint 雷米普利雷米普利 安慰剂安慰剂RRRRP valueP valuen=2339n=2339n=2337n=2337一级终点一级终点13.6%13.6%18.3%18.3%0.730.730.0010.001心血管死亡心血管死亡5.0%5.0%7.0%7.0%0.70.70.00320.0032心梗心梗10.3%10.3%13.5%13.5%0.750.750.00090.0009卒中卒中2.9%2.9%4.2%4.2%0.670.670.0100.010所有心衰所有心衰13.9%13.9%18.8%18.8%0.73 0.0010.73 0.001G.Dagenais,ESC 1999G.Dagenais,ESC 1999N Engl J Med,January 20,2000N Engl J Med,January 20,2000其他药物一、抗凝（类推荐）长期抗凝：华法林1）慢性心衰+af 2）心源性栓塞、中风3）高血压、糖尿病、TIA、75岁以上等 原则：不推荐长期抗凝。二、他汀类（类推荐）若无其他他汀适用症，单纯心衰用他汀类不获益 三、-3 多不饱和脂肪酸 （a类推荐）HFpEF、NYHA（-）使用-3可降低死亡率和住院率。HFpEF控制血压-ACEI、ARB、BB（b类推荐）减轻血容量-利尿剂（类推荐）冠心病、PCI、CABG（a类推荐）管理af不推荐营养药（类）D期一、限制液体摄入：1.5-2L/d二、正性肌力支持 短期使用：iv或口服 无明显指征：iv有潜在危害四、一般治疗治疗诱因监测体重限制Na+、水，营养支持，休息，适当运动心理治疗吸氧五、标准治疗ACEI、ARBBB a醛固酮拮抗剂利尿剂c 无效：超滤治疗抗凝、抗血小板 伴CHD、MI后、DM、卒中等阿司匹林c 房颤：华法林a 心室内血栓：华法林a小剂量肝素（肾损伤时应减量）住院卧床六、失代偿去诱因-肺炎正性肌力：地高辛、左西孟坦、氨力农/米力农、多巴胺/多巴酚丁胺、奈西立肽扩血管：硝普钠 b 硝酸酯类 b 乌拉地尔作用不肯定：曲美他嗪 -阻断剂 辅酶Q10 -3 左卡尼丁七、不推荐使用CCB他汀肾素抑制剂（阿利吉仑）噻唑烷二酮（格列酮类）：心衰加重非甾体抗炎药：水钠潴留、肾功能损害、心衰加重八、非药物治疗CRT/CRTDQRS明显增宽心室辅助装置LVAD、BiVAD心脏移植九、随访1）一般随访：1-2月，主要是基本情况 运动能力体重饮食、盐的摄入药物：剂量、依从性、副作用体检：心率、节律、啰音、水肿2）重点随访：3-6月，主要是动态监测ECG生化X-RECHOBNP：减低30%则有效，增加则预后不佳十、加强教育1）一般情况2）心衰好坏变化3）用好利尿剂、BB4）正确服药，不乱服药5）休息好，提高睡眠质量，心理安慰舒张性心衰诊断1.有气促症状，水肿2.左室腔不大，EF45%3.左室肥厚，LA4.心脏彩超：舒张功能减退5.老年、女性、肥胖、房颤、糖尿病6.BNP升高（轻-中度）治疗ACEI、BB无效利尿剂（小剂量）治疗基础疾病控制BP130/80mmHg治疗合并症：af、CHD、DM、肥胖不用洋地黄伊伐布雷定（指南推荐）适用于禁用或不耐受BB的患者，单纯的减慢心率，无其他心衰治疗作用 SHIFT研究表明：“金三角”+利尿剂合用伊伐布雷定使心率再降8-11次/分，可使终点事件降低18%。剂量：2.5mg Bid，最大可用 7.5mg Bid 使心率控制在每分钟60次左右，不低于55 次/分。副作用：心率过慢、光幻、视力模糊、心悸、GI反应等。重组人B型利钠肽（rhBNP）机制 扩血管 排Na+利尿 抗心肌肥厚、心肌重构 抗神经-内分泌激活 无正性肌力作用 不增加心率 不增加耗氧不增加耗氧剂量小剂量：1.5g/Kg iv后 0.01g/（kgmin）持续48-72h大剂量：0.03g/（kgmin）持续24h 0.015g/（kgmin）持续 24-48h 大剂量效果好，症状减轻，血流动力学改善，血 压下降（3/25），但30天再住院率、死亡率两者无明显差异。重症：可适当增加剂量，延长治疗时间。ASCED-HF：临床改善，但再住院率、死亡率、全国死亡率。总存活天数无明显差异。参附注射液NS（GS）250ml ivdripqd7-21d参附40-60ml （平均14天）荟萃分析790篇中筛选16篇，117例，分两组，实验组：常规治疗加参附，对照组：常规治疗。结果：1.临床疗效增加（P0.01）2.中医症候改善（P0.01）3.EF增加（P0.01）4.BNP下降（P0.01）5.6分钟步行距离增加（P0.05）6.Lees心衰积分减小（P0.05）7.L-6减少，TNF-减少（P0.05）8.LVD问卷积分，生活质量提高临床循证医学杂志 2011-11（3）292-299芪苈强心胶囊方药组成：黄芪、葶苈子、附子、丹参、人参、红花、泽泻、五加皮、玉竹、陈皮、桂枝。用量：4粒 Tid功效：益气温阳、活血通络、强心利水、补气健脾。此外，芪苈强心胶囊可以减轻心脏前负荷。还可以增加心搏出量，减慢心率，减低心肌耗氧，改善心功能，降低BNP，降低再住院率，是替代终点，JACC发表，国际认可，但指南未推荐。孙 明 教授中南大学湘雅医院