医疗核心制度汇编64开.doc

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1泰安市中心医院首诊负责制度
1. 首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
2. 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
3. 诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
4. 如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
5. 对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。
6. 医务部对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。
7. 急诊病人由分诊护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。
8. 凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。
2泰安市中心医院三级医师查房制度
1 科主任、教授(副教授)查房制度
1.1每周查房1—2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。
1.2 解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
1.3 抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
1.4 利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。
1.5 听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
2 主治医师查房制度
2.1 每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。
2.2 对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。
2.3 对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。
2.4 对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
2.5 疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。
2.6 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
2.7 系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。
2.8 检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。
2.9 决定病人的出院、转科、转院等问题。
2.10 注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
3 住院医师查房制度
3.1 对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。
3.2 对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
3.3 及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
3.4 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。
3.5 检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
3.6 做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
附件:泰安市三级医师（病区）查房流程及要求（实行）
1、查前准备：经治医师准备好病历、检查报告单、X光片、CT片、检查器械等。
2、参加人员：主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、科内实习医师、护士长。
3、进出病房顺序：主任（病区）→正副主任医师→主治医师→住院医师→护士长→进修医师→实习生。
4、医师站位：科主任站在病人右上方，经治医师站在病人左上方（科主任对面），其他医师按职称由高到低依次站在经治医师左侧。
5、查房流程及要求
主任查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”流程进行，并达到以下要求。
（1）背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、“拟诊意见（印象）”和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况、辅助检查异常项目等；经治医师进行补充并提出诊断治疗意见及要解决问题。背诵陈述要求：①病历陈述符合病历规范；②病情观察周密，体征判断准确；③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。
（2）查：进行五项检查：①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受和意见。
（3）问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”、“三答”标准要求：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示进行解答。
（4）讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；②结合具体病例讲解国内外医学进展；③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。
（5）解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。
3泰安市中心医院疑难病例讨论制度
凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。
1. 入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。
2. 对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。
3. 讨论情况详细记入病历。
4泰安市中心医院会诊制度
为进一步规范我院的会诊工作，理顺会诊程序，杜绝敷衍了事，形式主义的会诊方式，形成方便、快捷、高效、有序的工作作风，特修订制度如下：
1.会诊分类
1.1一般会诊
由申请会诊的科室医师书写会诊申请单，科室主任签署同意后，送达请求会诊科室，并记录时间。会诊科室在接到会诊申请单后必须于24小时内安排专人会诊。申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。
1.2急会诊
一般急会诊由科室主治医师或值班医师签署申请单，并必须经本科室听班医师同意，加注时间，注明急症。紧急情况下的会诊如抢救病人，可直接电话联系，会诊科室医师必须在接到申请单或电话通知后15分钟内到达会诊科室。
1.3急救中心会诊
急救中心对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人请求会诊，会诊医师必须于接到电话通知后5分钟内到达。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。
1.4院内会诊
疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务部。经医务部同意，确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务部派人参加，必要时主管医疗的副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。
1.5院外会诊
本院一时不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务部，经医务部同意后报分管院长批准。经医务部与有关医院联系，确定会诊时间。会诊由科主任主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。 1.6外出会诊
外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务科)介绍信，经我院医务部同意，会诊医师办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出会诊医师本人承担一切责
任。
2.会诊时应注意的问题
2.1申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。
2.2切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。
2.3任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
5泰安市中心医院危重患者抢救制度
1. 危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。
2. 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。
3. 医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。
4. 各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。
5. 抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。
6. 新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务部或总值班，并填写病危通知单一式两份，一份交病人家属，另外一份贴在病历上。
7. 危重病人抢救结果，应电话报告医务部和科主任。
6泰安市中心医院术前病例讨论制度
1. 对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。
2. 由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。
3. 订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。
4. 一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。
7泰安市中心医院死亡病例讨论制度
凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务部派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。
死亡病例讨论必须明确以下问题：
(1) 死亡原因。
(2) 诊断是否正确。
(3) 治疗护理是否恰当及时。
(4) 从中汲取哪些经验教训。
(5) 今后的努力方向。
泰安市死亡病例讨论流程及要求（试行）
1、讨论时间：一般应在死亡后一周内组织讨论，特殊病例应及时组织讨论，已进行尸检病人待病理报告出来后立即组织讨论。
2、讨论地点：医师办公室（或示教室）
3、参加人员：主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、科内实习医师、护士长。必要时医务科并召集影像、检验、病理、药师及其他临床科室主任参加，邀请分管院长参加。
4、主持人：科主任（主任医师或副主任医师）
5、讨论内容：（1）分析疾病的诊断；（2）分析病情发展、治疗措施、转归；（3）死亡原因及影响因素；（4）治疗过程中存在的问题和吸取的经验教训。
6、讨论流程及要求
（1）主持人简要说明病情及讨论目的，宣布讨论开始。
（2）经治（主管）医生汇报病情：要求简洁、重点突出，包含病情简介、诊治、抢救经过、死亡原因的初步分析、死亡诊断，提出要求讨论的主要内容等。
（3）各级医师及有关人员按职称由低到高分别发表意见，对病例进行分析。
（4）主持人总结：①对诊断及诊断依据的分析和鉴别要涉及到“该诊断”国内外的诊治进展。②诊治经过的分析，如是否符合诊疗常规，是否做到合理检查、合理医疗，疾病的转轨是否是疾病的自然进程，对死亡原因要做出明确的结论。③该例病人在诊断、治疗中存在的不足或缺陷，应从中吸取的经验和教训。
（5）主持人查看死亡讨论记录并签字：①前记填写要全面，包括病人姓名、性别、年龄、住院号、初步诊断、主持人、参加人员（全名+职务或职称）、讨论主题、讨论目的、讨论时间、记录者。②正文记录按照讨论顺序记录。③最后主持人在记录者签名前签字。
7、记录人：经治医师
8关于加强住院病历书写质控考核的规定
泰市医院发〔2008〕31号
各临床科室：
为加强病历环节质量和终末质量管理，促进我院住院病历质量提高，结合近期我院专家督导组环节质量检查和病历质检办公室病历终末质量检查的实际情况，根据《〈泰安市中心医院病历书写质控考核评分标准〉实施细则》（泰市医院发[2007]25号）文件规定，经研究，制定本规定。
一、指导原则
以质量标准为依据，以各种医疗法规为准绳，强化基础医疗质量管理，本着奖惩结合、奖优罚劣、奖勤罚懒、多干工作、干好工作的原则，促进医院医疗质量的全面发展。
二、住院病历缺陷的处罚
1、环节质量检查病历缺陷的处罚：每减一分扣罚奖金50元，其中科室负责书写病历的本院医师（简称主写医师）承担70%，上级医师承担30%。
2、丙级病历的处罚：环节质量检查和终末质量检查中，第一次发现丙级病历，每一份扣罚奖金1000元，其中主写医师承担70%，上级医师承担30%；以后的检查中，如发现该医师出现第二次丙级病历，扣罚奖金2000元，处罚分摊比例同前，并取消该年度评优资格；一年内同一主写医师出现丙级病历三次及以上者，给予高职低聘一年，一年内同一主诊组内有两名（含）以上主写医师高职低聘者，扣上级医师奖金3000元，给予上级医师高职低聘一年，扣科主任任期目标考核分2分/份。如果科室一个月内出现两份（含）以上丙级病历，扣科主任一个月职务津贴。若科室内累计有两名（含）以上医师出现高职低聘者，取消科主任原享受优秀专家待遇或下一届优秀专家评选资格。
3、拖欠住院病历的处罚：出院病历在工作日两日内、死亡病历在工作日七日内（东院延长一天），由科室转出，每拖延一天扣科室奖金50元/份，比例是主写医师与上级医师7：3。每周六由病历质检办公室汇总各科室罚款数额报医务部。由医务部通知科室。
4、环节质量检查与工作量挂钩：根据医院实际情况，原则上每位主管医师外科管6张床位，内科管7张床位，分别以6、7为分子，以实际所管床位为分母，所得数作为系数。罚款额乘以此系数。
5、终末病历质量检查除丙级病历以外，仍按原规定执行。
三、优秀住院病历奖励
环节质量检查中，所有罚款款项用于奖励在本次环节质量检查中没有扣分的病历，比例是主写医师和上级医师7：3。终末病历质量检查奖励，仍按原规定执行。
四、扣罚奖金的缴纳方式
医务部书面通知相应责任人和财务部，相应责任人得到通知后，三日内主动缴财务部。未按时上缴财务部的，由财务部以两倍罚款数额从科室奖金中扣除，由科主任和主诊组长落实到个人。

山东省住院病历质量评价标准（试 行）
山东省卫生厅
2009年8月26日
说 明
一、本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准，第十二部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。
二、对环节病历质量进行评价时，按评价标准查找病历中存在的缺陷，但不评定病历等级。可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价，例如：抽查手术患者手术后三天、非手术患者入院后五天的病历。
三、对终末病历质量进行评价时：
（一）总分为800分，单项否决项目（评分表上“*”号注明）直接评为乙级病历或丙级病历，乙级病历每项减80分，丙级病历每项扣240分，扣完为止。
（二）其他项目按照评分标准进行评分。
（三）对每一项目扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如病案首页部分，标准分值为80分，在病案首页部分内的扣分累计最高可达80分。
（四） 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加24～40分。
（五）病历等级根据所得分数划分确定:
≥720分为甲级病历；＜720分、≥560分为乙级病历；＜560分为丙级病历。
山东省住院病历质量检查评分标准
（共计800分）
一、病案首页
项目
分值
病历质
量标准
检查缺陷内容
扣分
一病案首页
80分
1. 完整、正确、规范填写病历首页。

2.经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。
*首页医疗信息未填写
乙级病历扣80分
缺科主任或副主任医师以上人员签名
3
缺主治医师或住院医师签名
2
未填写：入院诊断\出院诊断\药物过敏\院内感染\病理诊断\手术操作\血型
2/项
其他应填写项目未填写或上述项目填写不规范
1/项
血型书写错误
5
未在患者出院或死亡后24小时内完成首页填写
3
二、入院记录
项目
分值
病历质
量标准
检查缺陷内容
扣分
出入记录
80分
1.入院记录在患者入院24小时内由具有执业医师资格的住院医师完成。书写格式符合要求。
2.一般项目书写齐全，符合要求。
3.主诉简明扼要、准确，用主要症状+体征+时间，能推断出第一诊断。
4.现病史应与主诉一致；内容全面、真实、完整、系统，能反应本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。
5.两次或多次入院的记录，现病史中要求对本次入院前两次住院有关诊疗经过进行小结。
6..既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全，书写符合要求。
7.体格检查项目齐全。按要求全面、系统的进行检查记录。应详细描述阳性体征及重要的阴性体征。
8.有专科检查或重点检查。
9.入院不足24小时出院或死亡的，书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录。
10.辅助检查：抄写准确，符合要求。
11.初步诊断确切、全面、主次分明。
12.表格式病历填写要全面完整。
*缺入院记录（实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如）
丙级病历扣240分
未在患者入院24小时内完成入院记录
5
未按规定书写再次或多次入院记录
1
未写明或写错第X次入院记录
1
书写格式不符合要求
2
一般项目填写不全或不符合要求
1/项
*缺主诉
80
主诉描述有缺陷或以诊断代主诉
2
*缺现病史
80
主诉与现病史不符合
2
现病史有下列某一方面记录不清：发病诱因\主要症状特点及其发展变化情况\与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料\发病后诊治情况\睡眠和饮食等一般情况
2/项
两次或多次入院记录缺历次住院诊疗小结
2
缺既往史
5
既往史有缺项或某项记录不详
1/项
既往史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷
1
缺个人史
5
个人史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷
1
缺月经婚育史
5
月经婚育史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷
1
缺家族史
5
家族史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷
1
*缺体格检查
乙级病历扣80分
生命体征有空项
1/项
体格检查遗漏主要阳性体征
5/项
体格检查缺有鉴别意义的阴性体征\顺序颠倒\记录不规范
1/项
需写专科检查的病历缺专科情况
5
专科情况记录有缺陷
1
辅助检查缺项（无标题或内容）
1/项
辅助检查格式不规范
1
*缺初步诊断
80
初步诊断书写有缺陷
1/项
缺书写医师签名
3
24小时入出院（死亡）记录无上级医师审阅修改签名
2
入院记录后缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字及日期
10
三、病程记录
项目
分值
病历质
量标准
检查缺陷内容
扣分
三病程记录
80分
1.首次病程记应在患者入院8小时内由住院医师完成。记录时间要具体到分钟，并标明首次病程记录字样。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划以及为证实诊断、鉴别诊断还应进行检查的项目及理由。

2.日常病程记录要求：新入院患者前三天每天至少一次病程记录；对危重患者每天至少记录一次病程记录，记录时间应具体到分钟；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定或慢性疾病患者，至少3天记录一次。记录内容要求:要及时反映病情变化，分析判断、处理措施、效果观察；要记录原诊断的修改或新诊断确定的依据；更改重要医嘱的原因；辅助检查结果异常的处理措施；会诊的意见及本科采纳的建议；各种操作的详细过程，是否送检及操作者姓名、职称；诊疗过程中向患者及家属交待的病情及诊治、用药情况及他们的意愿。要有转出（入）记录及阶段小结和交接班记录；要有出院前一天病程记录。

3.抢救记录要记录病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的人员、姓名、职称及在场亲属的姓名和关系、对抢救的要求。
　4.上级医师首次查房记录，病危的当天，病重的次日，一般患者48h内完成。内容包括：补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划。

5.上级医师日常查房记录要求：病危患者随时或每天一次，病重患者至少2天一次，病情稳定至少3天；对疑难危重病人必须具有科主任或副主任医师以上人员的主持讨论。　
6.手术科室相关记录要求：术前要有手术者、麻醉师察看病人记录，术前一天有病程记录；术前小结要求:择期手术术前24小时内完成,急症手术在术前完成，病情危急、确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结的内容在首次病程记录中反映出来。

7.术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方法、注意事项；中等以上手术要有术前讨论；手术记录应由手术者书写，于术后24小时内完成；术后首次病程记录要在术后即时完成；术后连续记录3天病程记录，期间要有手术者或主治医师查房记录。术后要有麻醉师查看病人的病情记录，麻醉记录单要求填写及时、准确、完整、清晰。出院前一天应记录手术病人情况。

*缺首次病程记录或首程中缺主要诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划
乙级病历扣80分
*缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案
乙级病历扣80分
首次病程记录8小时之内未完成
乙级病历扣80分
*首次病程记录书写者不具有执业医师资格
乙级病历扣80分
首次病程记录缺某一部分/首次病程记录某一部分有缺陷
2/部分
新入院患者入院前三天每天一次病程记录
3/次
诊断依据及鉴别诊断书写不规范
3/项
缺日常病程记录
乙级病历扣80分
日常病程记录中有下列某项缺陷：重要的病情变化未记录\重要的治疗措施未记录\对病情变化缺少分析及相应处理意见\修改原诊断或新诊断无确定依据\未反映更改重要医嘱的理由\缺对检查结果异常的分析及相应处理意见\未反映特殊检查（治疗）的情况\未反映会诊意见及执行情况
2/次
日常病程记录未体现向患者本人或家属交待病情和诊治情况并让患者或其家属签字
5
日常病程记录未按规定时限完成
5/次
*患者住院48小时内无主治或上级医师首次查房记录
乙级病历扣80分
上级医师日常查房记录未按规定时限完成
5/次
*危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录
乙级病历扣80分
已行会诊缺会诊记录单\会诊意见记录有缺陷或未在病程中记录会诊意见或执行情况
2/次
会诊单发出但48小时内无会诊
乙级病历扣80分
申请会诊记录单缺主治及主治医师以上签署同意
1/次
缺特殊检查（治疗）操作记录
5
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2
缺转出（入）记录或转出（入）记录有缺陷
5
未在规定时间内完成转出（入）记录
2
缺阶段小结或阶段小结有缺陷
3/次
缺交（接）班记录
3/次
未在规定时限内完成交（接）班记录
3
缺出院前一天病程记录
1
缺出院前上级医师同意出院记录
1
*死亡病历缺死亡前抢救记录或拒绝抢救的说明
乙级病历
扣80分
有抢救医嘱缺抢救记录
2/次
未在6小时内补记抢救记录
乙级病历
扣80分
抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、死亡具体时间、参加抢救人员姓名、职称及在场家属
1/部分
缺死亡讨论记录
乙级病历
扣80分
死亡讨论记录有缺陷
1
疑难病例缺疑难病例讨论记录\有病危医嘱缺病危通知书
5/项
疑难病例讨论记录内容有缺陷
1
未记录异常检查结果，或无分析及处理记录
3/次
未对采取的重要诊疗措施进行记录或未对更改的药物、治疗方式进行说明
3/次
已输血或使用血制品当天无记录或记录有缺陷
2/次
无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
乙级病历
扣80分
择期手术缺术前小结\危急手术病人首次病程中未反映术前小结内容
3
术前小结记录内容不完整
2
*缺术前讨论（中等以上手术）
乙级病历
扣80分
*缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案
乙级病历
扣80分
*新开展的手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认
乙级病历
扣80分
缺术前第一手术者查看病人记录
2
缺术前/后麻醉师查看病人记录
5
麻醉师术前/后访视内容记录不全面
2
缺术前一天病程记录
3
术前一天病程记录书写不全面
1
*缺麻醉记录单
乙级病历
扣80分
麻醉记录单记录有缺陷
2
*缺手术记录
乙级病历
扣80分
手术记录内容有明显缺陷
2/处
手术记录未在术后24小时内完成
乙级病历
扣80分
缺术后首次病程记录或术后病程记录有缺陷
3
缺术后连续3天病程记录
3/天
缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2
缺手术者、麻醉师手术前对患者的核对记录
2
四、出院（死亡）记录
项目
分值
病历质
量标准
检查缺陷内容
扣分

出院︵死亡︶记录

40分
出院（死亡）记录要求：病人出院（死亡）后24小时内完成；由住院医师书写上级医师审核后签名。出院记录主要内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名；死亡记录主要内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名。记录死亡时间应具体到分钟。
*缺出院（或死亡）记录
乙级病历扣80分
未在出院后24小时内完成出院（死亡）记录书写
5
出院（死亡）记录缺某一部分
2/部分
出院（死亡）某一部分内容不全或记录不规范
1/部分
出院（死亡）记录无主治医师及上级医师签名
2
*无新生儿出院记录或新生儿脚印（产科）
乙级病历扣80分
五、辅助检查
项目
分值
病历质
量标准
检查缺陷内容
扣分
辅助检查
40分
1.各种辅助检查申请（报告）单要逐项填写，不得漏项，字迹清楚。
2.化验报告单要按化验日期顺序粘帖在化验粘贴单上，心电图、C线、超声波等其他辅助检查报告单贴在另一张粘贴纸上，要粘贴整齐，并标记（检查日期+检查项目）
3.住院48小时以上有血尿常规化验结果。
4.输血前要有血常规、血型、肝功、肝炎六项、HIV抗体、梅毒抗体化验结果（急症患者输血前抽取血液备查）
5.择期手术前要有三大常规、血型、肝炎六项、HIV抗体、凝血检查、心电图、胸透或胸片。
*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
乙级病历扣80分
住院超过48小时缺血尿常规化验结果
2/项
有医嘱但缺辅助检查报告单
2/项
病程中已记录某项辅助检查结果但缺相应报告单
2
已做病理检查缺病理报告单（出院时病理报告单未回除外）
5
缺输血、手术前相关检查结果
乙级病历扣80分
辅助检查申请（报告）单书写漏项\不规范\字迹不清楚\无申请者或报告人员及核对者签名或盖章
2/项
报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记
1/处
未完成术前常规检查
1/项
六、知情同意书
项目
分值
病历质
量标准
检查缺陷内容
扣分

六知情同意书

40分
1、医师、患方（患者、法定地利人、近亲属或关系人）签名符合要求。

2、手术同意书：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患方签名、医师签名等。

3、特殊检查(治疗)同意书：内容包括特殊检查(治疗)项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患方签名、医师签名等。

4、按规定填写其他知情同意书，内容符合要求。
*缺手术知情同意书或缺患者（代理人）或医师签名
乙级病历扣80分
*缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（代理人）或医师签名
乙级病历扣80分
*缺麻醉知情同意书或缺患者（代理人）或医师签名
乙级病历扣80分
手术知情同意书、有创检查（治疗）同意书、麻醉知情同意书书写缺项
2/项
手术知情同意书、有创检查（治疗）同意书、麻醉知情同意书谈话签名不是手术者（操作者、麻醉者）或第一助手
5
使用自费项目（自费药品、消耗材料、置入物、检查、治疗等）缺患者签名的同意书
5
输血（血液制品）治疗患者缺患者（代理人）或医师签名的同意书
乙级病历扣80分
放弃抢救、治疗缺患者（代理人）意见及签名
10
自动出院患者，缺患者（代理人）意见及签名
5
缺其他知情同意书
2/项
各种知情同意书书写内容有缺陷
1/处
*缺授权委托书\授权委托书无委托人、代理人签名
5
七、医嘱单
项目
分值
病历质
量标准
检查缺陷内容
扣分
七医嘱单
40分
1.遗嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，并签写医师全名。
2.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟；医嘱不得涂改，需要取消时应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
3.护士在执行完医嘱要签全名，注明执行时间。药物过敏试验结果有记录。
4.长期医嘱和临时医嘱单按各自书写要求和格式书写。
医嘱书写不准确、不规范
1/项
缺医嘱下达时间，包括年、月、日
1/项
医嘱单缺医师签字
1/处
医嘱单缺执行护士签名
1/处
缺执行医嘱时间
1/项
药物过敏试验结果无记录
2
记录药物过敏，（+）符号未用红色笔书写
1
八、护理文书
项目
分值
病历质
量标准
检查缺陷内容
扣分

八护理文书

40分
1.体温单：按规定用笔，如实记录各种监测数据，绘制点线整齐，页面清洁，体温单下栏按要求记录，无缺项。
2.手术护理记录单：应当在手术结束后即时完成；填写完整，不漏项，数量准确；手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内的特殊置换物的名称、型号、产地、使用期限等标示粘帖于手术护理记录的背面。
3.护理记录单：记录应完整、及时，并能反映病情变化及治疗结果同时与病情相符，记录时间应具体到分钟，记录者签全名；出院病历按规定顺序排列。
体温单不按规定用笔或不按规定书写
1/处
体温单页面不整洁
1/页
体温在39℃以上无降温符号
1
体温单缺项
1/项
手术护理记录单记录有漏项或不规范
1/项
缺术中所用无菌包灭菌指示卡\缺术中植入物的产品标示
3
护理记录不完整、不及时
2
护理记录无病情动态变化或与病情不符
3
危重或死亡病历缺血压记录或危重病人监测单
3
护理相关记录没具体到分钟
1
护理相关记录缺记录者签名
1/处
九、书写基本要求
项目
分值
病历质
量标准
检查缺陷内容
扣分

九书写基本要求

40分
1.客观、真实、准确、及时、完整
2.格式规范；用中文和医学术语书写。
3.用原汁蓝黑、碳素墨水书写，复写的可用蓝或黑色圆珠笔；药物过敏、上级医师修改和补充病历、取消医嘱用红墨水笔或圆珠笔。
4.字迹清晰，表述准确，语句通顺，无错别字、自造字，标点正确。严禁采用刮、粘、涂、剪贴等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.时间记录到年、月、日、时、分钟。
6.每页写病人姓名、住院号、标注页码。每一内容从起始页标注页码。
7.由非执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅，作必要的修改和补充，注明日期并签名。
8.医师签名能辨认，不许摹仿或代签名
9.病历按规定顺序排列。
10.计算机打印病历，应按照手写病历标准执行，打印字体的署名按照未签字办法扣分
*缺整页病历记录造成病历不完整
乙