安徽基层医改回归公益性的制度创新-文档.doc

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安徽基层医改:回归公益性的制度创新

来源：中工网 2011年06月21日07:44我来说两句(0)复制链接打印大中小大中小大中小　　2009年4月，党中央、国务院作出了关于进一步深化医药卫生体制改革的决定，确立了把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念。同时，从优先保障基层用药的安全有效和方便可及、减轻群众用药负担出发，稳步推进实施国家基本药物制度。这是深化医改的一项重大战略性举措，也是深化医改的一项重大理论创新。医改实施以来，安徽省结合实际大胆探索，坚持以基本药物制度实施为突破口，统筹推进基层医疗卫生机构综合改革。2010年底，国务院医改办组织专家对安徽医改进行评估，认为安徽医改“为全国医改闯出了一条新路子、提供了宝贵经验，值得全国其他省区市学习借鉴”。

　　一、安徽医改的整体设计

　　2009年11月，安徽省选择32个县(市、区)开展基层医药卫生体制综合改革试点工作，研究制定了“一主、三辅、五配套”等9个政策性文件，形成了相互支撑、较为完整的改革试点方案和政策体系。2010年9月，在总结试点经验的基础上，对全省所有政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度，全面推进综合改革。

　　1.推进管理体制改革，建立公益性管理体制。坚持公益性方向，将政府举办的基层医疗卫生机构定性为公益性事业单位，主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，实行统一规划、统一管理。发展费用由政府负责，运行费用的差额由政府给予合理补助。科学核定人员编制，实行定编定岗不定人，编制不跟人走，只是作为聘用人员和核定收支确定补助的重要依据。

　　2.推进人事制度改革，建立竞争性用人机制。坚持公开、平等、竞争、择优的原则，选聘基层医疗卫生机构的负责人，实行任期目标责任制；核定竞聘人员资格，进行全员竞争上岗，做到按岗聘用，合同管理，定期考核，优胜劣汰，妥善安置落聘人员，确保社会稳定。

　　3.推进分配制度改革，建立激励性分配机制。对基层医疗机构，建立以服务数量、质量、效果、居民满意度为核心、公开透明、动态更新的工作任务考核机制，考核结果与经费补助挂钩。对医务人员，建立按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制，实施绩效考核，考核结果与个人收入挂钩。同时，保障医务人员合理收入在改革后普遍有所提高。

　　4.推进药品制度改革，建立规范性采购机制。基本药物和补充药品由省统一集中招标采购，实行招采合一，量价挂钩，双信封制，财政支付，全程监控。这是药品采购制度的重大变革。

　　5.推进保障制度改革，建立科学长效性机制。财政对基层医疗机构实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的办法，保障基层机构正常运行。同时，发挥医保支付的重要作用，建立多渠道补偿机制，财政部门根据改革的需要，及时调整支出结构，确保基层医疗卫生机构综合改革所需资金。

　　6.推进一体化管理的村卫生室改革，建立持续性发展机制。实施乡村联动，将实行一体化管理的村卫生室纳入改革范畴，由乡镇卫生院对其设置、人员、业务、药械、财务等进行统一管理，村卫生室的法律责任独立、财务核算独立。政府对其承担的基本公共卫生服务和药品零差率销售给予补助，并按行政村户籍人口每1200人每年补助每个村卫生室8000元，补助资金由省财政统一安排到县，再由县落实到村卫生室。村卫生室依据内部绩效考核结果进行分配。

　　上述各项改革相互联系、相互促进，其中管理体制改革是基本前提，人事制度改革是关键环节，分配制度改革是动力机制，药物制度改革是重要目标，保障制度改革是必要条件，村卫生室一体化管理改革是确保基层三级医疗网络“网底”不破的重要基础。

　　二、安徽医改的成效

　　安徽省在全国率先推进基层医疗卫生机构综合改革，提前一年实现了基本药物制度全覆盖，基层群众和医务人员满意度达到90%，改革取得了明显成效。

　　1.公益性管理体制全面确立，新机制顺利转轨运行。改革后，政府举办的基层医疗卫生机构被全部纳入政府编制管理和财政保障，基层医疗卫生机构的公益性定位更加明确，保基本的任务更加清晰，服务的重心开始逐步转移到公共卫生服务和基本医疗服务上来。过去卫生院超范围执业、超服务能力接诊的现象基本消除，特别是大处方、乱检查的现象从源头上得到了遏制，群众就医负担得以减轻。

　　2.药品价格大幅度下降，广大群众得到了明显实惠。自2010年1月1日起，安徽试点地区基层医疗卫生机构的基本药物和补充药品全部实行了零差率销售，药品价格平均降幅达到50%左右，惠及全省6800多万城乡居民。据统计，到2010年9月，安徽乡镇卫生院呈现“五降一升”的态势，与上年同期相比，次均门诊费下降13.6%，次均门诊药品费下降22%，次均住院费下降13.7%，次均住院药品费下降20%，住院人数下降30%，1-6月门诊人次上升21.3%。

　　3.初步建立灵活的用人机制，医务人员结构显著优化。按照新的用人机制，完成了核编定岗、竞争上岗、分流安置等工作，公开选拔了乡镇卫生院院长、社区卫生服务中心主任，充实了一万多名医学专业大中专毕业生，医务人员结构得到优化，专业技术人员比例上升到87.2%以上，具有初级职称的占90.8%，比改革前提高了11.1个百分点，其中公共卫生服务人员占21.2%，分流人员达2.1万多人，其中大多是无资格、无职称、长期在编不在岗人员，增强了基层医疗卫生机构的活力。

　　4.分配制度改革顺利推进，医务人员积极性得到保护。全面完成了任务核定工作，制定了以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心的基层医疗卫生机构及医、护、技、公共卫生、后勤服务等岗位绩效考核细则，初步建立了按岗定酬、按工作业绩取酬的两级绩效考核制度。全省基层医疗卫生机构绩效工资政策正在实施。根据绩效工资实施方案，医务人员平均工资较改革前增加了500元左右。

　　5.公共财政保障机制初步建立，基层医疗卫生机构正常运转。全省完成了收支核定工作，基层医疗卫生机构账户全部取消，收支全部纳入国库支付中心集中管理，财政按月预拨经费，保证了基层医疗卫生机构正常运转。改革后，基层医疗卫生机构基本公共卫生经费、人员经费、经常性收支差额补助等及时到位。其中，试点地区基层医疗卫生机构政府补助收入占总收入比重平均上升25.7%。

　　三、制度创新下的安徽医改贡献分析

　　由于长期以来各级政府对基层医疗卫生事业投入不足，以药补医机制导致政府举办的医疗卫生机构公益性淡化，引发了大处方、滥用抗生素、过度治疗、不合理检查等不规范诊疗行为，加重了群众负担，造成医患关系紧张。许多地方甚至将医疗卫生推向市场，导致医疗卫生机构逐利现象严重，医院成了追求营利的企业，医生成了推销药品的商人，药品成了赚钱的工具。安徽医改在理论创新上着力解决好三个问题：一是改革的方向，二是运行的效率，三是财政的投入，即重新构建成一个维护公益性、调动积极性、保障可持续的充满活力的新机制，使基层医疗卫生机构由以药补医机制下的营利企业回归到公益性的定位，使医务人员由过去的“药商”回归到看病、防病的角色，使药品由赚钱的工具回归到治病的功能。

　　1.回归“公益性”的制度设计。主要体现在三个方面：一是政府花钱重塑体制，将过去由市场主导的医疗机构重新转换为政府举办。对过去以租赁、转让、承包等形式经营的医疗卫生机构，由地方政府统一收回，统一管理，政府履行为基层群众提供医疗卫生的职责。二是建立健全基层医疗卫生服务体系。为最大限度地实现基本医疗卫生服务的公平性、可及性，科学规划、合理布局，优化配置医疗卫生资源，政府在每个乡镇举办一所卫生院，在每个社区举办一所卫生服务中心，而且在较大的行政村建立由政府支持的卫生室，从而形成县、乡、村(社区)三级全覆盖的政府支持的医疗卫生服务体系。三是提供基本医疗服务，履行公共卫生服务职责。将公共卫生服务作为公共产品，由政府免费提供。例如，重大传染病、地方病、流行病预防预控，健康教育，妇幼保健等公共卫生服务等。通过公益性的制度安排，实现了政府举办的基层医疗服务机构的功能定位，形成了保基本、广覆盖的基层医疗卫生服务体系。

　　2.调动“积极性”的制度创新。为防止在“公益性”回归后出现新的“大锅饭”现象，安徽省在医改政策上出台了联动配套的制度，即人事制度与分配制度改革。在人事制度安排上，因事设岗、竞聘上岗、全员聘用、合同管理，对不符合上岗的人员，实行分流安置，形成能进能出、激励有效、充满活力的用人机制，解决了人浮于事的现象，优化了人力资源的配置。在分配制度上，建立科学的绩效考核制度，实行“双考核”、“双挂钩”。通过绩效考核，确定财政补助水平，促进医疗卫生机构提高服务效率。建立合理的收入分配制度，收入分配充分反映医疗卫生服务质量，反映人民群众的满意度，体现医务人员的工作绩效，体现医务人员的劳动价值，避免干多干少一个样，拉开分配档次，形成奖勤罚懒、优质优价的分配导向机制。通过引入竞争机制，在管理、人事、考核分配等方面形成有效的激励约束，充分调动医务人员的积极性，确保了医疗卫生机构发展活力。

　　3.保障“可持续”的制度落实。基层医疗机构回归公益性后，原有的“以药养医”的机制退出了，必须建立新的稳定的投入补偿机制，才能保持可持续发展。作为政府举办的公益性基层医疗卫生机构，只能由财政予以保障。保障基层医疗卫生机构的运行和发展，提供基本医疗卫生服务，推进基本公共服务均等化，公共财政责无旁贷。政府举办的基层医疗卫生机构合理的基本建设、设备购置、人员经费及其所承担公共卫生服务的业务经费，都由政府保障，纳入财政预算管理，以切实保障基层医疗卫生机构正常运营和持续健康发展。同时，结合当地的经济社会发展实际，根据基本医疗卫生服务供给目标，严格界定基层医疗卫生机构的功能，合理确定诊疗路线，科学选择适用技术、适宜设备和基本药物，把投入保障经费控制在财力承受范围内。

　　4.满足“多样化”的制度许可。政府举办的基层医疗卫生机构主要是满足人民群众的基本医疗卫生服务需求，为群众提供安全、有效、便捷、廉价的基本医疗卫生服务。为满足群众医疗卫生服务多样化、多层次的需要，在“保基本、广覆盖”的基础上，对基本需求以外的多样化、多层次需求，注重发挥市场机制作用，鼓励社会力量举办医疗机构予以满足。政府举办的基层医疗卫生机构在基层医疗卫生服务体系中起主导作用，能够保障基本医疗服务的供给，起着平抑和稳定药品价格、诊疗服务价格的作用；社会举办的医疗机构作为补充力量，可以更好地满足多样化、多层次的需求。同时，积极支持社会力量举办的医疗机构发展，与政府举办的基层医疗卫生机构形成相互补充、相互竞争的关系，促进政府举办的医疗卫生机构提高服务水平和服务效率。

　　四、安徽医改的借鉴意义

　　安徽推进基层医药卫生体制综合改革，在构建新体制、建设新机制、管理新模式等方面做出了积极探索，在保基本、强基层、建机制上实施了一系列制度创新。北京大学中国经济研究中心教授李玲认为“安徽医改最大的成功不仅仅是靠投钱，而是完全通过创新制度设计，发挥制度优势，真正让老百姓享受到医改带来的实惠。”她认为安徽医改的成功经验完全可以复制并在全国各地推广，为深化全国医改提供有益的借鉴和启示。

　　1.坚持政府主导，着手“保基本”。安徽这次新医改是一次以政府为主导、以广大群众利益为导向的制度变革，是去“市场化”和“公益性”的回归。安徽医改实践的借鉴意义在于：一是必须坚持公共产品性质的医改目标。保障基本医疗服务是政府的职责所在，基本医疗服务应该是安全、廉价、方便、可及的，是群众能够承受得起的，因而要求医疗卫生机构不能以市场化为导向，不能以营利为目的追求利润最大化。这是医改制度设计的基本原则和出发点。二是必须坚持政府主导改革。医疗卫生资源是有限的，如果仅仅通过市场提供医疗服务，就难以实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。因此，必须由政府举办的基层医疗卫生机构在基层医疗卫生服务体系中起主导作用，在政府主导下推进医疗机构的公益性改革。三是必须建立强有力的领导机制。制度创新不仅要求制度设计科学合理、切实可行，而且要求制度转型平稳顺利，不引发社会震荡。要建立高效的协作推进机制、严密的督查工作机制，形成强大合力，顺利推进医改，确保各项医改任务落实。同时要强化稳定工作责任制，在稳定中推进改革，在改革中保持稳定。

　　2.加大财政投入，着眼“强基础”。基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的重要载体，也是我国医疗卫生服务的薄弱环节。我国的基本国情决定了70%以上的人口在基层，而这些人口绝大部分在农村。因此，加强基层基础特别是农村基础医疗卫生建设非常重要。安徽医改经验表明，加强基础建设，政府要舍得花钱，加大硬件投入。为此，安徽提出了基层医疗卫生机构标准化建设要求，规定每个乡镇、每个社区必须由政府举办的医疗机构，各级财政共同分担。基层医改实施以来，仅省级财政就投入9.2亿元。在抓好硬件投入的同时，十分重视软件建设，在人员配备、人才培养特别是基层全科医生培养等方面加大投入，提升基层医疗卫生的服务水平。

　　3.推进综合改革，着力“建机制”。再好的体制和制度，如果没有好的动力机制作保障，都将难以为继。安徽医改模式为我们提供的是新体制与新机制联动的制度安排，是一组相互联系、相互制约的保障制度，其中最核心的机制体现在如何维护公共医疗的公益性，调动医务人员的积极性，保障基层医疗卫生事业发展的可持续。安徽医改在建立公益性体制的框架下，实施了政府补偿机制，解决了医疗卫生机构回归公益性的可持续保障问题；实施了全员竞岗的灵活用人机制，解决了优胜劣汰、能上能下问题；实施了绩效考核的分配机制，解决了多劳多得、优质优价和防止“大锅饭”问题；实施了药品全省统一招标机制，取消药品加成，防止“医药合谋”腐败滋生问题。这些机制相互联系，共同维护新建的公益性体制，为医改的目标和任务的实现构建了一个科学制度体系。

　　(作者系中共安徽省委常委办公室副主任、合肥工业大学管理学院博士研究生)

　　（责任编辑：王雅洁）来源中国经济网)
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命运如同手中的掌纹，无论多曲折，终掌握在自己手中
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