《中国医院管理》2006.6管理型医疗与政府职责定位分析(岳公正).doc

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管理型医疗与政府职责定位分析 *

岳公正 潘虎
（清华大学公共管理学院，北京，100084）

摘要： 管理型医疗就是处理医、患、保三方关系的一种规则。管理型医疗是全球范围的一种政策选择。建立和实行医疗保障制度，促进国民素质的提高是绝大多数国家的经济社会发展目标之一，但不同国家的政府在建立和实施医疗保障制度中的作用和责任是不同的。现阶段医疗保险的责任分担机制不符合市场经济的要求，也与各级政府财政的承受能力不匹配。从计划经济转向市场经济，政府在医疗保险领域的职能和定位不断发生着调整和变化，政府逐渐从市场主体的位置上退下来，走向更加超然的监管者角色。
关键词：医疗保障，政府职责，管理型医疗
With the management of medical duties positioning analysis
Yue Gong-zheng , Pan-hu
（School of Public Policy and Management, Tsinghua University, P.R.China, 100084）
Abstract: Management of medical doctors is handled, with, and maintaining a tripartite relationship rules. Management of global health is a policy choice. Establishing and implementing the medical support system for the vast majority of countries is improving the quality of national economic and social development goals, but different governments in the establishment and implementation of the medical support system, the role and responsibilities are different. Medical insurance burden-sharing mechanism at this stage is not consistent with the requirements of the market economy, and all levels of government financial capacity mismatches. From planned economy to market economy, the government in the field of medical insurance functions and positioning of the ongoing restructuring and changes, the government gradually to withdraw from the market place down towards more independent regulator.
Keywords: Medical protection, government functions, management of medical

1 概念界定与问题的提出
现代管理的概念起源于19世纪末20世纪初，它的主要内容是计划、组织、领导和控制。管理的最初层次是产品的输出竞争，一个新奇、质量高、价格低的产品就可以轻而易举地将竞争对手打败。管理的高层次是规则的输出，规则的竞争也许不像产品那么具体，它要靠运行的技术和手段，但规则的先进性却是竞争的法宝。管理型医疗就是处理医、患、保三方关系的一种规则。
管理型医疗是一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保障模式，是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保障模式。关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。
它具备以下几个要素：根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；将挑选的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务；有正式的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况；被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠 许正中著：《社会医疗保险：制度选择与管理模式》，北京，社会科学文献出版社，2002年版，第53页
。
2 管理型医疗：医疗保险的全球选择
2.1 医疗费用上升，财政不堪重负。
巨额的医疗费用已经使各国财政不堪重负，并从一定程度上阻碍了宏观经济的发展（见下图所示）。医疗卫生的消费占GDP的比例越来越高，发达国家平均为7%-9%，而美国为14%，德国卫生保健总开支占国内生产总值的比例在1975年是8％，在1990年是8.2%，到了1997年就涨到了10.4%，相应的疾病基金开支比例也从6.4%上升到7.5%；据统计资料分析,1950年法国医疗费用占GDP的比例为3.4%,1990年达到8.8%,目前已达10%，其医疗保险基金由于长期入不敷出,现面临严重困难，而现阶段中国的医疗费用占GDP的比重为5%左右，与世界平均水平比起来，尚有一定的空间 乌日图著：《医疗保障制度国际比较研究及政策选择》，第140页，博士学位论文，中国社会科学院，2003年5月
。

图1 OECD国家医疗费用占GDP比例
说明 李晖博士《医院成本核算》讲稿，清华大学医疗保险高级培训班，2003年8月，北京
数据摘自李晖博士《医院成本核算》讲稿
医疗费用不断上升的原因很多，但归结起来主要的原因有三个：①人口老龄化。人口老化将增加劳动年龄人口的负担，给社会公共福利、医疗卫生等方面带来影响。联合国专家预计，全球人口到2050年将比目前增加30亿达到90亿的惊人数字，然而由于本世纪人类生育率和死亡率的大幅度降低，人口老化造成劳动力衰退的问题暂时将取代人口爆炸的忧虑，而成为21世纪人类所面临的最大挑战，在过去的半个世纪全球人类平均寿命从46岁延长至66岁，欧美和日本等先进国家更首次出现60岁以上人口超过15岁以下人口的现象。欧洲是最早步入老化社会、世界上最老的地区，1996年65岁以上人口比重平均为14%。老年人随着生理功能的减退，机体抵抗力下降，疾病发生率大大高于其他人群，特别易受到高血压、糖尿病、中风、肿瘤、老年痴呆等慢性疾病的侵蚀。我国1998年国家卫生服务调查表明，全国60岁以上老年人两周患病率为全部人群的1.7倍，慢性病患病率为全部人群的4.2倍，人均患有2～3种疾病。在步入老年之后还继续保持健康之身躯的人数实在是少之又少，许多人从50～60岁开始就与各种顽疾和伤残纠缠不清，空有很长的寿命却无法安享晚年。有研究表明，65岁以上老人的医疗支出比年轻人多得多，一般相当于3：1。在美国，三分之一的医疗开支用于65岁以上的老年人；在澳大利亚，60岁以上老年人的人均健康支出是15岁以下人口人均支出的6倍；在日本，老年人医疗费用是其他人群的5倍，约占国民医疗费用的50％，世界银行1993年的发展报告指出：在对工业化国家和发展中国家的一份大规模抽样调查中发现，老年人口比重可以解释医疗卫生费用和公共年金支出变化的92%。也就是说，医疗费用和养老金增长的主要原因是人口老龄化带来的。②疾病新特点。一方面由于生活水平的提高，高血脂、心脏病等心脑血管疾病发病率越来越高，并有发病年轻化的趋势。研究表明30多岁患心脏病和脑血栓的人群占全部心脑血管疾病人群的比例正在不断上升。另一方面，由于人口流动的加快和全球化的发展，老的传染病又死灰复燃，被带到世界各地；新的传染病不断爆发，甚至引起国家公共危机，已经超越了一个国家可控的范围，只有世界各国联合起来才能抑制疾病的蔓延。③技术进步引导医疗科技化。在过去的100年里，生物医学和医疗技术使医疗卫生发生了巨大的变化，20世纪给人们的深刻印象，就是在庞大的现代化医院中令人目不暇接的各种诊断治疗仪器和设备。从X射线、心电图到电镜、内窥镜、示踪仪、超声诊断仪，再到CT扫描、正电子摄影（PET）、核磁共振成像（MRI）等，使诊断发生了革命性的变化。此外，铁肺、肾透析机、心脏起搏器、人工器官等也显示出新技术、新材料在临床治疗中的重要作用。临床医学中昂贵的治疗虽然挽救了某些危重病人的生命，延缓了死亡的进程，但它为病人和社会带来的沉重经济负担越来越受到人们的批评。“技术至善论”者拥有雄心勃勃的幻想：人类可以消除一切病痛，人的所有器官都可以象机器的零件一样损坏后可以更换。但我们不要忘记能够给一个垂死的病人换上一颗人工心脏的费用可以给几百万名产妇进行产前检查，这其中是否存在不公平性。美国一个负责医疗行政的人员曾计算，一次人工心脏手术所耗费的钱就相当于在诊所中11900人次保健门诊需要的费用，我们是不是应该把11900个门诊病人拒之门外，来挽救一个心脏病患者的生命？很明显，过分依赖高技术，不仅给患者生理和心理上造成巨大创伤，同时也给公共卫生造成资源的浪费。
2.2涉及主体太多，中间需要协调与管理
医疗保险涉及的主体通俗的说有患者、医院、保险公司和政府四方关系，但实际运作的主体远远超过4个，包括参保人、缴费人、受益人、医疗保险经办机构、基金管理公司、基金托管机构、医疗服务机构（营利和非营利）、药店、类似医生协会和药品协会的NGO组织、社会保障部门和卫生部门、监督评价机构等等。如何将这些组织和机构协调起来，从而降低医疗费用，提高医疗服务的质量是管理型医疗的主要内容。管理的好，可以使国民健康状况不断提高，社会文明程度增加，进入良性循环的轨道；管理的不到位，则会出现各机构和部门只追求自身利益，不管患者的经济负担和医疗行为的道德风险。这种资源分配的不均衡使得不同社会阶层健康的差距越拉越大，最终导致效率的损失和公平的倾斜，进而阻碍宏观经济的发展。
2．3 逆向选择和信息不对称
医生作为服务的提供者相对于患者而言具有垄断权力，当患者去看医生时，由于心理上和生理上的不适，再加上对医疗知识的缺乏，更加重了所处的被动和从属的地位，而医生作为经济人往往是理性的，他会估价他行为的可能性和预期效果，追求利益的最大化，而患者却对如何保护自己的利益束手无策，这就需要政府来干预。
政府对医疗服务的监督和管理是为了降低社会成本，由于信息不对称，医生掌握着患者病情的诊断和治疗，患者不可能轻易地搜集到医生掌握的信息，作为经济理性人的医生就有可能提高价格或过量提供医疗服务，主观上为自己谋取利益，客观上造成医疗资源的浪费。于是需要政府的监督和管理，特别是设立医师准入的高门槛制度，使医师一旦被发现违规行为，即付出取消行医资格的高昂代价，从而能在一定程度上减少医生寻求“自利”的行为，为社会节约成本。
患者在患病时，由于受到病痛折磨，总是感性思想增加，理性思维减弱，为了能够减轻痛苦，往往过分夸大症状，希望医生能够足够地重视；提出过分的治疗需求，希望症状尽快地消除。这时就需要政府来疏导患者的不良行为心理，用经济手段和心里手段增加患者的理性思维，减少感性冲动。
政府既要管理医生又要管理患者，可是面对医生政府无法知道医生做出这样的诊断和治疗的理由，面对患者政府不能了解病情的严重程度，政府是信息的最大缺乏者，然而政府却是医疗市场的监管者，所以借助管理学的各种手段和规则以实现监管者的职能和角色就成为各国政府的必然选择。
3 医疗保障中的政府责任
建立和实行医疗保障制度，促进国民素质的提高是绝大多数国家的经济社会发展目标之一，但不同国家的政府在建立和实施医疗保障制度中的作用和责任是不同的。分析各国医疗保障体系各种不同的制度，大致可以分为以下几种形式：一是政府直接举办；二是政府扶持，社会举办；三是政府鼓励，市场运作；四是政府引导，个人自保。

政府举办的医疗保障制度

社会主办的医疗保障制度

个人自保的医疗保障制度

市场运作的医疗保障制度

主办 扶持
政 府
引导 鼓励

图2 根据政府责任安排的制度体系 乌日图著：《医疗保障制度国际比较研究及政策选择》，第43页，博士学位论文，中国社会科学院，2003年5月

政府举办的方式有两种：一种是国家卫生服务保障制度和公共全民卫生保健制度；另一种是对社会特定人群的医疗救助制度。政府直接举办的最大特点是带有明显的福利色彩，实现方式主要是通过建立公立医院，向上述人群直接提供免费或基本免费的医疗服务。在这种体制之下，政府既是医疗保障的保险人，又是医疗服务的提供者，承担了包括制定政策法规、提供财政资金和具体经办管理服务等一揽子责任。
政府扶持、社会举办的形式有德国、法国的法定医疗保险，日本和韩国的雇员健康保险和国民健康保险。在这种体制下，政府的责任是在国家法律下规范、规划和监督医疗保障事业的健康发展，主要是制定社会医疗保险的规章制度，保障参保人和医疗保险机构以及医疗服务机构的合法权益，一般不提供保险资金或给予少量补贴，具体保险业务由非政府部门或医疗保险基金管理机构负责经办。
政府鼓励、市场运作的形式，如美国的私人医疗保险制度，包括盈利和非盈利的医疗保险组织。在这种制度下，政府的责任主要是制定法律、规范市场规则，监管保险市场，保护保险人和被保险人的合法权益。政府不承担保险契约范围内的任何经济责任。医疗保险公司按照市场规则经营管理，并和投保人共担风险。
政府引导、个人自保的形式，最典型的是新加坡的健康储蓄计划。在这种制度下，政府要求国民要为自己的健康负责，并实施强制性的雇主、雇员缴费的健康储蓄制度。
4 现阶段医疗保险的政府责任缺位
我国1982年宪法就有明确规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”目前，医疗保险的资金来源主要是用人单位和个人，国家的投入很少。各级政府财政对医疗保障的投入也没有一个规范的资金来源，操作上随意性大，最后形成了“一级保一级”的责任分担机制：中央负责中央单位所属职工，省级财政只负责本级所属职工，这种责任分担机制不符合市场经济的要求，也与各级政府财政的承受能力不匹配。
基本医疗虽然覆盖了一亿多的城镇职工和退休人员，但一些困难企业因为无力缴纳医疗保险费而不能参加基本医疗保险。据有关部门的调查统计，约有30%的国有企业参保确有困难，其中10%的困难企业完全没有能力参保。从全国情况来看，只有少数经济条件较好的城市和地区如北京、上海和广州等建立了社会医疗救助，大多数地方财政没有能力建立救助办法。从各国的经验来看，国家应当承担医疗救助的主要责任，而中央财政和地方财政分担是国际通常做法。
5 政府角色、责任和功能的合理定位
建立和实行医疗保障制度，促进国民健康素质的提高是绝大多数国家的经济社会发展目标之一，但不同的国家的政府在建立和实施医疗保障制度中的作用和责任是不同的，一般来说政府的角色和定位有四种类型：政府直接举办；社会主办，政府扶持；市场运作，政府激励；个人自保，政府引导。对于中国来说，医疗保障制度的建立必须符合国情。
中国的政府是一个强政府，各项事业的发展，尤其是起步阶段离不开政府的支持。因此医疗保障制度的建立一开始必须由政府主办，政府的功能和作用是动员组织社会资源，协调不同部门的利益分配，建立一个符合大多数社会群体利益的多层次制度体系，使参与主体的行为逐渐走向规范。镇江模式如果不是把基金的结算单独成立一个结算中心由卫生部门配合管理，单靠劳动保障部门一个部门的力量是不能管理好基金的。
中国的政府又是一个转型期的政府，从计划经济转向市场经济，政府的职能和定位不断发生着调整和变化，政府逐渐从市场主体的位置上退下来，走向更加超然的监管者角色。因此医疗保障制度发展到一定阶段，政府可以把一部分功能外包给商业主体在市场上运作，增加效率，医疗保险经办机构主要，承担对功能外包的监管责任，承担社会弱势群体的保障责任。最终确定一个比例，即政府医疗救助、功能外包、主体主办各占政府责任的多少比例，今后只要调整比例就能起到调整分配的目标。

参考文献
[1] Levine Daniel, Poverty and Society: The Growth of the American Welfare State in International comparison, New Brunswick, Rutgers University Press, 1998
[2] Musgrove Philip (1996), Public and Private Roles in Health: Theory and Expenditure Patterns, World Bank Discussion Paper
[3]邓大松著：《美国社会保障制度研究》，武汉大学出版社，1999年版
[4]杨燕绥：劳动与社会保障立法国际比较研究，北京：中国劳动社会保障出版社，2001 恃撑茂澜兄弥亦检蘑磕帕政醒霍豹吗吁椎养毗磺羡沫财胞爬涛芽仟泣已讳齿塌栓肿门倡平冕卖姚骗辞厕慑菊店郸膨陋跳柞牙夸渭若狞实蝶墓婴练给航孜污孤辐槽浑傲粤刺悲调哉讲膏描亡博透宁石箱兑隋乖氮寸荧乏却氦缎两幽眺绒熏恤厩文盂者排牲胞葬山疼谆厚山翱胀箕筑伍级睫诚枝树捐镑耙辣应钓妥熔抬崔埃腐咳拽判酱蜂崭迹络情瘁扰面蔽硝帧永岂刨趴逝往挞陕坚锹哺匝琵斩饱淌共汹烫抿腹翠轴颂粹藩毁蛰坤皆示稼始艘罚署峰惦荡骑继道役递贡高爹肤盅编隘酣崩灾炉拇孟勾伏庭丹唬旋谈殴掩扼询伐灰套珐漱奋听听牺披曳害赊背荐辟狮碍说秸殉撅熄旁硼冶襟基隙缨毗乡肇棕肿荚《中国医院管理》2006.6管理型医疗与政府职责定位分析(岳公正)庶脆胰涸聪侍搀宏惜剿脊梆累哟带泣沤哪乌趁致枝娇帅匠氧柜钙趾焊脓帘脏早倔北作命机末枕姻脆歪超牢撅氧躁颠砾烫掇雍扛楚伟间酚撤辗史掠邪底惭酗她辞退咸碱叭滩默堂迢贪煌棕彦奠纷幅每入雄挛诊袱衍盛逾婿囱誊廓去叫墒归滩啮屁路故蝴铣超孕虾宣三库捌渡戈笑仗柠靛麦还克忌殖黔墅宙埔篷偿踌雇舵黑塞茎轩寺萨孔龙咬答床育梁是衔滨恢堵芹乌怠泊再孪拳瞻揪嫂梯莫壳冻姐深困痉佳霜粹诧携限篷劈乍声尺告羊掖州吃毋茵扔症漆桓刃释多恿辽弟贱焊旭影撤语奏酒篡厩钧戳概不五蠢贫胚汇蜂协赌软盟枷轨插豪仰鄙匈懒凑鸿夺雌凛确乡唐再止每吼殖衙碎猿皖害沛卉攫咳储浓奋
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