2013年病区管理(C).doc

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上海市第一人民医院分院
2013年病区质量管理考核标准
科室：
项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
月份

环境
管理
Ø 各室清洁整齐，无烟味，物品放置规范，办公区无生活物品，台面、地面清洁无杂物，各类污物不落地，各走道通畅，有防滑警示标志
Ø 各橱柜清洁，物品放置有明显标识
Ø 设备带、电插座、供气开关等功能完好
Ø 暴露性治疗时，有遮隔设施
Ø 热供水系统旁边有危险警示标志
Ø 有分级护理公示、健康教育宣传栏、护士照片栏
Ø 有统一的护理标记（护理级别、饮食、药物过敏、隔离等以医嘱为准）
Ø 床位铃牌齐全、功能完好
Ø 冰箱内清洁及时除霜、按要求放置物品
各室不整洁，有吸烟者，有污物落地
2分/项

物品放置无序，工作场所有私人物件
2分/项

地面有水质，无防滑警示标志
2分/项

污物处理不妥，各走道不通畅污物箱未加盖
2分/项

橱柜有积灰，各类用品放置无标识
2分/项

设备带、电插座、供气开关等未成备用状态
2分/项

暴露性治疗时，无遮隔设施
2分/项

热供水系统旁边无危险警示标志
2分/项

无相关公示，缺照片
2分/项

无护理标记或护士不知晓护理标记
2分/项

床位铃牌功能不良
2分/项

冰箱内不洁，未按要求除霜，有私人物品
2分/项

人员
管理

Ø 护士仪表端庄，挂牌上岗
Ø 衣、帽、鞋、袜穿戴整齐整洁
Ø 服务热情主动，主动巡视，接听电话语言文明，有便民措施并落实
Ø 操作规范做到“四轻”、技术娴熟、慎独守密，团结协作
Ø 按级别护理要求按时巡视病房，确保病室的安静整洁
Ø 按规范流程工作
仪表不符合要求，未佩戴工号卡
2分/项

服务不主动，语言欠规范
2分/项

无便民措施或未落实
2分/项

呼叫铃成为通知铃
2分/项

护理工作未做到“四轻”，护理服务欠缺
2分/项

未及时巡视病房或超前巡视病房
5分/次

未及时清点或超前清点各项物品
5分/次

护士长管理

Ø 工作计划与护理部目标相匹配并落实
Ø 有人力资源调配制度与方案，知晓替代人员
Ø 每月进行质量自控并有监控内容有改进
Ø 有护理差错防范措施，有报告处理、登记、讨论制度
Ø 有压疮、导管、跌倒等评估、预报、监控等制度，并落实
Ø 每月召开公休座谈会（健康教育和意见反馈）不少于一次
Ø 有全院统一的规章制度、健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规范等并及时修改
Ø 仪器设备物品配备足量完好，功能良好
Ø 护士长护理部工作传达有效
Ø 科室排班合理，弹性排班，病人外出请假制度落实好
Ø 作息时间符合病人要求，6：00，13：30后可进行常规护理工作
Ø 每月有护理人员奖罚考核记录
Ø 有转交接制度和手术交接制度落实好
Ø 有“危机值”报告和处理流程，护士知晓率100%
Ø 晨间提问每周二次有记录，并按要求执行
Ø 跟主任查房每周一次并有记录
Ø 病区护理查房、业务学习每月一次（覆盖面≥50%）
Ø 定期对护士进行“三基”和专科技能培训、考核及每月综合考评并有奖罚记录
Ø 完成各级轮转护士、护生的带教任务
计划与护理部目标不匹配，无落实
2分/项

无人力资源调配制度与方案，不知晓替代人员
2分/项

未完成质量自控，无改进措施
2分/项

无差错事故防范措施无整改、处理、讨论，登记制度和记录
2分/项

差错防范措施，报告、处理流程护士不知晓
4分/项

无褥疮、导管、易跌倒等评估、预报、监控记录，措施未落实或护士不知晓制度
2分/项

未按时召开公休座谈会
2分/项

科室缺相关规章制度或置后
2分/项

仪器设备物品配备不充足，护士不知晓检查方法
2分/项

仪器设备物品登记与实际不符
2分/项

护理部工作未及时传达，科室排班欠合理，未实施弹性排班，病人外出未请假
2分/项

作息时间不符合病人要求，护士无奖罚考核记录
2分/项

无转交接及手术交接制度，转运制度未落实
2分/项

护士不知晓危机值制度
2分/项

无危及值制度，有危机值未及时登记
2分/项

晨间未组织提问或次数未按规定执行
2分/项

未定时跟主任查房，或无记录
2分/项

业务学习未按要求执行或无记录
2分/项

未定期进行考核，每月未进行综合考评，无奖罚记录
2分/项

无带教计划或未按计划完成各项带教项目
2分/项

带教工作落实不佳或落实无记录
2分/项

项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
月份

药品
管理
Ø 各类药品定点放置，药柜整洁，标识清晰，按要求清点
Ø 科室内无一品双规
☆药品无过期变质
Ø 高危险药物专柜专放，按要求清点
Ø 科内备药应向护理部申报
Ø 毒、剧、麻醉药品加锁管理，帐物相符和记录完整
Ø 危险物品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置，加锁管理
Ø 内服药、外用药、消毒剂严格分开，定点放置，标签清楚，标签外框正确明了
Ø 用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认
药柜不洁，标识不清，无专人保管或与实际人员不符
2分/项

未按要求清点药品，未定点放置药品
2分/项

药物存放有一品双规
2分/项

药品标识只有商品名无通用名，或只有通用名无商品名
2分/项

药品过期变质，输液内有霉菌、颗粒
10分/项

高危险药物未按规定存放，清点
5分/项

科室内备有未申报的药品，未按规定存放
2分/项

毒、剧、麻醉药品管理欠妥
2分/项

危险物品未专柜放置，管理欠妥
2分/项

各类药品未严格分开 ，标签外框不准确
2分/项

用药医嘱在转抄和执行时未按规定执行核对程序
5分/项

抢救用药时未按核对规定执行用药规范
5分/项

护理
安全
Ø 严格执行查对制度，做到“三查七对”
Ø ICU及手术病人，意识不清，交流障碍者必须佩戴腕带，核对制度有效落实
Ø 严格执行输血规范，实行二人核对并签名，配血一次一人一管，输血一次一人一份
Ø 有全院统一的青霉素阳性、床边隔离等标识，醒目齐全
Ø 有紧急意外事件的应急预案和处理流程的培训方案并实施
Ø 有全院统一的青霉素阳性、床边隔离、各类警示（压疮、导管、跌倒）等标识，醒目、齐全
Ø 有危重病人安全防护工具（床栏、约束带等）功能良好
Ø 推车、轮椅等功能良好
未严格执行三查七对（观察临床护士操作）
2分/项

需使用腕带病人未及时使用腕带
2分/项

腕带使用不规范，未按要求查对
2分/项

未按规定操作（查看操作或输血单）
2分/项

无警示标识或标识不醒目、不齐全
2分/项

应急预案未及时培训和启用
2分/项

有危重病人安全防护工具（床栏、约束带等）功能不全
2分/项

平车、轮椅等坏
2分/项

静脉
输液
Ø 详见静脉输液质量管理考核标准
详见静脉输液质量管理考核标准
20分

其他
问题
Ø 其他存在问题：
Ø 其他质控的建议性问题：>3条扣2分
其他存在问题
2分/次

建议性问题详见护理质量检查情况表
2分/3条

总分
100分

检查者:

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