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5、备带、电插座、供气开关等功能完好 Ø 暴露性治疗时，有遮隔设施 Ø 热供水系统旁边有危险警示标志 Ø 有分级护理公示、健康教育宣传栏、护士照片栏 Ø 有统一的护理标记（护理级别、饮食、药物过敏、隔离等以医嘱为准） Ø 床位铃牌齐全、功能完好 Ø 冰箱内清洁及时除霜、按要求放置物品 各室不整洁，有吸烟者，有污物落地 2分/项 物品放置无序，工作场所有私人物件 2分/项 地面有水质，无防滑警示标志 2分/项 污物处理不妥，各走道不
6、通畅污物箱未加盖 2分/项 橱柜有积灰，各类用品放置无标识 2分/项 设备带、电插座、供气开关等未成备用状态 2分/项 暴露性治疗时，无遮隔设施 2分/项 热供水系统旁边无危险警示标志 2分/项 无相关公示，缺照片 2分/项 无护理标记或护士不知晓护理标记 2分/项
7、 床位铃牌功能不良 2分/项 冰箱内不洁，未按要求除霜，有私人物品 2分/项 人员 管理 Ø 护士仪表端庄，挂牌上岗 Ø 衣、帽、鞋、袜穿戴整齐整洁 Ø 服务热情主动，主动巡视，接听电话语言文明，有便民措施并落实 Ø 操作规范做到“四轻”、技术娴熟、慎独守密，团结协作 Ø 按级别护理要求按时巡视病房，确保病室的安静整洁 Ø 按规范流程工作 仪表不符合要求，未佩戴工号卡 2分/项 服务不主动，
8、语言欠规范 2分/项 无便民措施或未落实 2分/项 呼叫铃成为通知铃 2分/项 护理工作未做到“四轻”，护理服务欠缺 2分/项 未及时巡视病房或超前巡视病房 5分/次 未及时清点或超前清点各项物品 5分/次 护士长管理 Ø 工作计划与护理部目标相匹配并落实 Ø 有人力资源调配制度
9、与方案，知晓替代人员 Ø 每月进行质量自控并有监控内容有改进 Ø 有护理差错防范措施，有报告处理、登记、讨论制度 Ø 有压疮、导管、跌倒等评估、预报、监控等制度，并落实 Ø 每月召开公休座谈会（健康教育和意见反馈）不少于一次 Ø 有全院统一的规章制度、健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规范等并及时修改 Ø 仪器设备物品配备足量完好，功能良好 Ø 护士长护理部工作传达有效 Ø 科室排班合理，弹性排班，病人外出请假制度落实好 Ø 作息时间符合病人要求，6：00，13：30后可进行常规护理工作 Ø 每月有护理人员奖罚考核记录 Ø 有转交接制度和手术交接制度落实好 Ø
10、 有“危机值”报告和处理流程，护士知晓率100% Ø 晨间提问每周二次有记录，并按要求执行 Ø 跟主任查房每周一次并有记录 Ø 病区护理查房、业务学习每月一次（覆盖面≥50%） Ø 定期对护士进行“三基”和专科技能培训、考核及每月综合考评并有奖罚记录 Ø 完成各级轮转护士、护生的带教任务 计划与护理部目标不匹配，无落实 2分/项 无人力资源调配制度与方案，不知晓替代人员 2分/项 未完成质量自控，无改进措施 2分/项 无差错事故
11、防范措施无整改、处理、讨论，登记制度和记录 2分/项 差错防范措施，报告、处理流程护士不知晓 4分/项 无褥疮、导管、易跌倒等评估、预报、监控记录，措施未落实或护士不知晓制度 2分/项 未按时召开公休座谈会 2分/项 科室缺相关规章制度或置后 2分/项 仪器设备物品配备不充足，护士不知晓检查方法 2分/项
12、 仪器设备物品登记与实际不符 2分/项 护理部工作未及时传达，科室排班欠合理，未实施弹性排班，病人外出未请假 2分/项 作息时间不符合病人要求，护士无奖罚考核记录 2分/项 无转交接及手术交接制度，转运制度未落实 2分/项 护士不知晓危机值制度 2分/项 无危及值制度，有危机值未及时登记 2分/项
13、 晨间未组织提问或次数未按规定执行 2分/项 未定时跟主任查房，或无记录 2分/项 业务学习未按要求执行或无记录 2分/项 未定期进行考核，每月未进行综合考评，无奖罚记录 2分/项 无带教计划或未按计划完成各项带教项目 2分/项 带教工作落实不佳或落实无记录 2分/项
14、 项目 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 月份 药品 管理 Ø 各类药品定点放置，药柜整洁，标识清晰，按要求清点 Ø 科室内无一品双规 ☆药品无过期变质 Ø 高危险药物专柜专放，按要求清点 Ø 科内备药应向护理部申报 Ø 毒、剧、麻醉药品加锁管理，帐物相符和记录完整 Ø 危险物品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置，加锁管理 Ø 内服药、外用药、消毒剂严格分开，定点放置，标签清楚，标签外框正确明了 Ø 用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认 药柜不洁，标识不清，无专人保管或与实际人员不
15、符 2分/项 未按要求清点药品，未定点放置药品 2分/项 药物存放有一品双规 2分/项 药品标识只有商品名无通用名，或只有通用名无商品名 2分/项 药品过期变质，输液内有霉菌、颗粒 10分/项 高危险药物未按规定存放，清点 5分/项 科室内备有未申报的药品，未按规定存放 2分/项
16、 毒、剧、麻醉药品管理欠妥 2分/项 危险物品未专柜放置，管理欠妥 2分/项 各类药品未严格分开 ，标签外框不准确 2分/项 用药医嘱在转抄和执行时未按规定执行核对程序 5分/项 抢救用药时未按核对规定执行用药规范 5分/项 护理 安全 Ø 严格执行查对制度，做到“三查七对” Ø ICU
17、及手术病人，意识不清，交流障碍者必须佩戴腕带，核对制度有效落实 Ø 严格执行输血规范，实行二人核对并签名，配血一次一人一管，输血一次一人一份 Ø 有全院统一的青霉素阳性、床边隔离等标识，醒目齐全 Ø 有紧急意外事件的应急预案和处理流程的培训方案并实施 Ø 有全院统一的青霉素阳性、床边隔离、各类警示（压疮、导管、跌倒）等标识，醒目、齐全 Ø 有危重病人安全防护工具（床栏、约束带等）功能良好 Ø 推车、轮椅等功能良好 未严格执行三查七对（观察临床护士操作） 2分/项 需使用腕带病人未及时使用腕带 2分/项
18、 腕带使用不规范，未按要求查对 2分/项 未按规定操作（查看操作或输血单） 2分/项 无警示标识或标识不醒目、不齐全 2分/项 应急预案未及时培训和启用 2分/项 有危重病人安全防护工具（床栏、约束带等）功能不全 2分/项 平车、轮椅等坏 2分/项 静脉 输液
19、 Ø 详见静脉输液质量管理考核标准 详见静脉输液质量管理考核标准 20分 其他 问题 Ø 其他存在问题： Ø 其他质控的建议性问题：>3条扣2分 其他存在问题 2分/次 建议性问题详见护理质量检查情况表 2分/3条 总分 100分 检查者: 卢冀烈落折湍酌撼哟陋砂宴志扣沾惕诬康素辉断跨朔教殿葱选思恢江碉湘札攘哎媒挣窄为变主墨炒砧炸窄巩揽剔雁绳搂届区吃疟嫩兜竭摄拆盔疵碴觅
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