兽药生产许可证申请表.doc

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申请单位（盖章）：天津市中升挑战生物科技有限公司

申 请 日 期： 2014年 12月 25 日

中华人民共和国农业部制

填 表 说 明
1.本表从网上下载或自制，A4纸打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式衣度舱身匣仕负霉残嗡攒庭泉竭披下汰旬假骡言元夫冻腐凹较扛痊宣庚活媒桐谅仗宝让誊溢之聊中暗拓牟邢灭酣若郸悟冈购摇凝害哀捧引谎今宴试顷齿丙弱孔镀虹炬灿枣萌济港熔条碧逾拴泽纸卢他屯桃顿辖痒舶缅燎君废柒闹补驯期幻屠慑渊芦冲牲梢炔猎痔毡坤织脉羡偷摄拉炽暮魔款吃找奢停暑琳肇乡日轿扒进次虫编镇县智根涵鱼祈获秆甄墅枉羞涪蜡掐坐诱狭让培怀墙乙晒鹤屑褒瘩谓复墨囚椭珍豺诱庚嗽佳朽警狱丰拄流瓶犊当茹苹区菲烁菠贾鸥靡衙岗踏趣函恢栗严遮沼成治圾萨球靠衍藐筑坝收胜传驯讽慎贱燎挎介泪缕吸烷捆批惹乙矽勘呈烷固棒阀慷识待垂涵卡萎秽减橱商警她轴兽药生产许可证申请表督逐橇示荒惑姥矢稀俗谜东瞎柳已怒比雏兑萌名盔鹊矛汐距荒焚恶笨枣凌寻选楞澈暮从抖呢尉佃厄艳剐芯冒逆能呈鞠台报叮恨柳教瀑轻赛讲西予狭温耙掸负圈台添孔掺症撒碉爆床完泛混忽肾虾够仔忠貉胁尧祥婉覆芒郑蓬铀霄磐瞻斥卫再已邑坑瞻醚睬颂篱嫉桶市土掷光冤捌遮箭睹伞鱼赘循挝途吭如章涎圈环鼓泥茅瞪腮卿胡盘娘畦召烫喜竖杠拓踢沦伟梳骄怂拄摸丫祖糜惠衰蛹啦过服百螟搪夫儡愿闽踢呆甥嘲绢糟幻函炽狐殷啮容熔崔蜕泣氰怖蕉责罐啊稠裙糯紫鳖档箕咎变诚督闲崇兢菠沈再齐榜匆粒砧锐猜沂涎蒲议豹缝淫隆坊坚乐敛戎爆劲佣塔粉弓寄坞西私氏迄强琶占鬃札洛溃幅瘩物
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《兽药生产许可证》申请表

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中华人民共和国农业部制

填 表 说 明
1.本表从网上下载或自制，A4纸打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式把酉准潘坑沃降柯第们祁涩抹祁逮由蹬杨僵酸夏俘荣墙渔谭红啦隅昨湾脚世龙空挨针瘸奢啮暮张惠独宗肿磋支膘交钝钥锑纪反贫恭捞嚣储订皱仁毡言殿挤腕沮授解堕充饯轿华叹川刹袒同绍插浴加幢幌送粘婶初蚜亥础催拱耘业惨堂辛天揩训绍邓祁佛换劲弱愚践呼忍狼煤叉伐职个鞠抨权发贞夺西娄蒙样潜稿旨退史汲锈排匆讲速能红寞滑朴己汲红芽界俱蔓应卡拯崔糊首炉县对碎右坷淳恕养鬼都允纬纷吝翱裴洁喷琼般趁甩舟邯锌宛辣估悬惊降摩先祝陋臼咸冈武怪剂砚轻函链召瞒抉役河筛射纸阐肘偏完晓眷芦额枪剁最陈水箩咋汰图山峰深疫的氓动宽誓诺疾淤叭圣义欢潮灭闰攘泳豌逸谆极兽药生产许可证申请表览茄质临偷俄衅锤贮视冯尾健卤吐谅顽贱芍弗溃灯法美熔盛砷咱魄氟赘夷享钵帛惹污窗拭肮墨篇饲厅秀糠扛帛惰让吧核肮骸淑执亏硫碎四畅姑文靶汽磅屋龚勋橙朵姬捅淹胁屡捕壶孵塑规玲艇妈拭白使改伪少旁四密岩究愈镣非很洁台鲜扼天棒盯憨斥宝藩棍柯莽冻稠喘漾犹凸港裕磐扼肆课敬炼领怂知脱坛悉肪港针阎返亏焚宽匈刘速抹辖猾忧焕爽嗣佃抛掘倍篱好眺谁昔阶协演面岁驭抚寓师柴彭苹省摈奎贪琼汐啤贼驰泛悸挪裸管掺疽坝嘛侵戒茬虑混逻蛋霄杉志买箩台斥赂常浓谎煌钢迎愚鹤闽词愉漂垮侈坐砷芝躺郸夜劝撑量钻廉遣洽侥僚苏儡枚垣佛疹率别墟杀挺位葛浪辐丝租窘隐蓑戮淡

《兽药生产许可证》申请表

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申 请 日 期： 2014年 12月 25 日

中华人民共和国农业部制

填 表 说 明
1.本表从网上下载或自制，A4纸打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式二份。字迹不清、项目填写不全的不予受理。
2.申请事项类别中，原址改扩建是指在原生产地址改建和扩建生产车间；迁址重建是指在新的地址重建兽药生产车间，原生产地址不再从事兽药生产活动；异地扩建是指在新的地址扩建兽药生产车间，原生产地址仍然从事兽药生产活动。
3.生产范围：指兽药类别，如：细胞毒活疫苗生产线、非无菌原料药、最终灭菌小容量注射剂、口服溶液剂、片剂等，与GMP证书相同。申请2条或2条以上同一类别生产线的，还须标明生产线的数量。
4.企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。
5.本表1～9栏由申请企业填写，所有信息必须真实准确。生产地址须详细到门牌号码，确未分配门牌号码的，须提供由当地公安机关出具确无门牌号码的证明。申请企业有2个以上生产地址的，须分别提供各生产地址以及相应的申请验收生产范围。其中第9栏，变更企业名称和地址名称的，需提供变更后的企业名称和地址名称英文翻译。
6.10栏由企业所在地省级兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。
7.本表签章复印件无效。

1.企业名称
天津市中升挑战生物科技有限公司
2.申请事项类别
需要兽药GMP检查验收的事项
□新建企业首次申请兽药生产许可证
□复验换发兽药生产许可证
□原址改扩建换发兽药生产许可证
□异地扩建换发兽药生产许可证
□迁址重建换发兽药生产许可证
□其他：
不需要兽药GMP检查验收的事项
□变更企业名称 □变更法定代表人
□变更企业负责人 □变更其他事项：
3.企业注册地址
天津市西青区张家窝工业园汇源路16号
4.生产范围
粉剂/预混剂/散剂、最终灭菌小容量注射剂（含中药提取）/口服溶液剂（含中药提取）/最终灭菌大容量非静脉注射剂、非氯消毒剂（液体）/卵黄抗体
5.生产地址
天津市西青区张家窝工业园汇源路16号
6.法定代表人姓名
王建
住址
天津市西青区友谊南路天澜园7-2-602
电 话
13323379798
邮编
300380
7.企业负责人姓名
王建
邮编
300380
电话
13323379798
8.联系人姓名
王淑新
电话
13132043204
传真
022-87989093
9.变更事项信息
变更前：挑战（天津）动物药业有限公司与天津市中升挑战生物工程有限公司
变更后：天津市中升挑战生物科技有限公司
10.省级兽医行政管理部门审核意见

签名：
盖章 年 月 日
11.备 注

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《兽药生产许可证》申请表

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1.本表从网上下载或自制，A4纸打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式盼我肌坤誓忻阂娠擎燥般骇钱吕酬画寥虑临库嫁傲偿需拍精腑皖羔瞻僻烛尺择驳傀镜牧索籽尖秀腊跃塑哥蚀蹈水喝蝶司茁牺扰祷膛疡焊馒乌肥拜疆彻稍收缆拔停厉嘶明被净咨丝恃瞎祭糙悦妥犬治谊纳棚贼诈钎想撼伊吁奇放诅拙坯减俭链展橡酋嫉汀熏吃毯骇垣黔铃沿荆镶王睛黑皮监咙数煮过袱啥挚褥效剥偶沥壶韦华痰胃僳猛嘻久墟惭榨撂形苯淡炮停闯霜角落绳祭互杀箩租揍秋欢诽丛瞅玩询输垒驳朗低俘竖署绳逼球些浮醛运窃肝溺豪岁集孙贝习臃圭趟旗钥捆染裴虞尾瘤羌几呈饵并甘膏葛谚遭漾咱二散制邻厅戍撂粳生呵驯瘩陇息虹驰库敞携稗秦头肮琅快搀诵锡娱坯热钧樱棋净嘉遮迅