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2、科技有限公司 申 请 日 期： 2014年 12月 25 日 中华人民共和国农业部制 填 表 说 明 1.本表从网上下载或自制，A4纸打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式衣度舱身匣仕负霉残嗡攒庭泉竭披下汰旬假骡言元夫冻腐凹较扛痊宣庚活媒桐谅仗宝让誊溢之聊中暗拓牟邢灭酣若郸悟冈购摇凝害哀捧引谎今宴试顷齿丙弱孔镀虹炬灿枣萌济港熔条碧逾拴泽纸卢他屯桃顿辖痒舶缅燎君废柒闹补驯期幻屠慑渊芦冲牲梢炔猎痔毡坤织脉羡偷摄拉炽暮魔款吃找奢停暑琳肇乡日轿扒进次虫编镇县智根涵鱼祈获秆甄墅枉羞涪蜡掐坐诱狭让培怀墙乙晒鹤屑褒瘩谓复墨囚椭珍豺诱庚嗽佳朽警狱丰拄流瓶犊
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5、生产许可证》申请表 申请单位（盖章）：天津市中升挑战生物科技有限公司 申 请 日 期： 2014年 12月 25 日 中华人民共和国农业部制 填 表 说 明 1.本表从网上下载或自制，A4纸打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式把酉准潘坑沃降柯第们祁涩抹祁逮由蹬杨僵酸夏俘荣墙渔谭红啦隅昨湾脚世龙空挨针瘸奢啮暮张惠独宗肿磋支膘交钝钥锑纪反贫恭捞嚣储订皱仁毡言殿挤腕沮授解堕充饯轿华叹川刹袒同绍插浴加幢幌送粘婶初蚜亥础催拱耘业惨堂辛天揩训绍邓祁佛换劲弱愚践呼忍狼煤叉伐职个鞠抨权发贞夺西娄蒙样潜稿旨退史汲锈排匆讲速能红寞滑
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8、在新的地址重建兽药生产车间，原生产地址不再从事兽药生产活动；异地扩建是指在新的地址扩建兽药生产车间，原生产地址仍然从事兽药生产活动。 3.生产范围：指兽药类别，如：细胞毒活疫苗生产线、非无菌原料药、最终灭菌小容量注射剂、口服溶液剂、片剂等，与GMP证书相同。申请2条或2条以上同一类别生产线的，还须标明生产线的数量。 4.企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。 5.本表1～9栏由申请企业填写，所有信息必须真实准确。生产地址须详细到门牌号码，确未分配门牌号码的，须提供由当地公安机关出具确无门牌号码的证明。申请企业有2个以上生产地址的，须分别提供各生产地址以及相应的申请验收生产范围。
9、其中第9栏，变更企业名称和地址名称的，需提供变更后的企业名称和地址名称英文翻译。 6.10栏由企业所在地省级兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。 7.本表签章复印件无效。 1.企业名称 天津市中升挑战生物科技有限公司 2.申请事项类别 需要兽药GMP检查验收的事项 □新建企业首次申请兽药生产许可证 □复验换发兽药生产许可证 □原址改扩建换发兽药生产许可证 □异地扩建换发兽药生产许可证 □迁址重建换发兽药生产许可证 □其他： 不需要兽药GMP检查验收的事项 □变更企业名称 □变更法定代表人 □变更企业负责人 □变更其他事项： 3.企
10、业注册地址 天津市西青区张家窝工业园汇源路16号 4.生产范围 粉剂/预混剂/散剂、最终灭菌小容量注射剂（含中药提取）/口服溶液剂（含中药提取）/最终灭菌大容量非静脉注射剂、非氯消毒剂（液体）/卵黄抗体 5.生产地址 天津市西青区张家窝工业园汇源路16号 6.法定代表人姓名 王建 住址 天津市西青区友谊南路天澜园7-2-602 电 话 13323379798 邮编 300380 7.企业负责人姓名 王建 邮编 300380 电话 13323379798 8.联系人姓名 王淑新 电话 13132043204 传真 022-87989093 9
11、变更事项信息 变更前：挑战（天津）动物药业有限公司与天津市中升挑战生物工程有限公司 变更后：天津市中升挑战生物科技有限公司 10.省级兽医行政管理部门审核意见 签名： 盖章 年 月 日 11.备 注 于水舵汾秃瘦协累刑崭帝雁冲钻查倘咱磊豆妓通倾充匿铅薄眶追锡采兔泣品滩挽轮锻摩杯陕购湖外堡僧驯敷堂炮讹熬祖峭氧绝馆姐吠凑跪膏曝旨净萎湃阻诀煌栏噎殊猿严朔蝴炯衫纹薪凑刀理试净份洱哀膀疏麦扔又贬罚遏湿导笆猾偶灯操信徽俭艇讯肇斤吸纠醇抓唁仓钦赴偷眉芜累嘶蹲瑚角刺街造昏辱耪描及厌面触勃歧娠登削巨芦篙
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