基于“态靶因果”理论辨治桥本甲状腺炎临证思路.pdf

基于“态靶因果”理论辨治桥本甲状腺炎临证思路贾思锋谭 艳谢 敏赵 勇 左新河(.湖北中医药大学湖北 武汉.湖北省中医院湖北 武汉)摘要 通过分析仝小林院士“态靶因果”辨治方略的理论内涵基于桥本甲状腺的中医临床实践与现代医学累计成果探索将“态靶因果”理论运用于桥本甲状腺炎的诊疗过程中以提高临床疗效 根据病程的发展阶段赋予桥本甲状腺炎新的命名提出桥本甲状腺炎郁滞态火毒态虚损态的态势演变并强调共态 痰瘀滞络态贯穿疾病始终 郁滞态可分为气郁痰阻证、痰结血瘀证火毒态可分为肝火亢盛证、气阴两虚证虚损态为脾肾阳虚证据此初步确立治法方药 提出治疗共态的病靶方 芪箭消瘿方枚举不同症靶的核心药物及标靶药 夏枯草、麻黄、黄芪、穿山龙、鬼箭羽、白芍等 强调审查因态未病先防已病防治同时关注进展为甲状腺乳头状癌的可能性及早治疗阻断传变关键词 桥本甲状腺炎态靶因果郁滞态火毒态虚损态痰瘀滞络态中医药治疗:./.中图分类号.文献标识码 文章编号 ()通信作者 左新河 :.基金项目 国家中医药管理局第三届全国名中医传承工作室项目(国中医药办人教函 号)学术流派传承工作室第二轮建设项目 湖北省陈氏瘿病学术流派传承工作室(国中医药人教函 号)桥本甲状腺炎是一种常见的自身免疫性疾病发病初期患者多无明显症状仅在实验室检查中发现高滴度甲状腺自身免疫抗体或彩超检查示甲状腺质地不均易被患者忽视但若不及时治疗或控制可导致甲状腺功能减退症且易与甲状腺恶性肿瘤及其他自身免疫性疾病同时出现严重影响患者的身心健康 近年来桥本甲状腺炎发病率逐年增加如何在疾病初期或进展期采取有效的治疗措施是治疗桥本甲状腺炎的核心问题 仝小林院士基于长期的临床实践提出了“态靶因果”的辨治方略 已经在糖尿病、代谢性高血压病等取得了良好的诊疗效果 笔者认为运用“态靶因果”理论辨治桥本甲状腺炎大有可为兹探讨如下“态靶因果”辨治方略简介时代的进步和现代医学的发展为当代中医学带来了机遇和挑战传统中医学从宏观着手注重人体功能状态的全局评估但对疾病演变过程的认识仍有不足 现代医学从微观入手注重人体物质结构的精细分析但缺乏对人体整体观的认识“态靶因果”理论取两者之长借鉴解剖、生理、病理、药理等现代医学技术按照中医传统辨证思维审视全局对疾病进行分期归纳核心病机提取方药同时关注疾病发生的“因态”与预后的“果态”在网络药理学、代谢组学、蛋白组学等系统生物学高速发展的今天实现中西医的深度融合为当代中医学临床施治提供了新的辨治模式 以“病”为纬把握疾病全貌中医文献中并无桥本甲状腺炎病名的记载大多将其归属于“瘿病”“虚劳”“瘿瘤”等范畴 这些均与桥本甲状腺炎有一定的相似性但绝不能等同于桥本甲状腺炎 随着现代医学解剖、病理、生理及诊疗技术的发展传统的以症状或体征归类的中医病名并不能满足现代复杂的甲状腺疾病分类要求在疾病的辨证施治上自然也存在一定的不足 临证应参照现代医学的疾病框架在继承中医传统病名的基础上完善甲状腺疾病的分类适应时代的发展陈如泉教授曾指出桥本甲状腺炎病程较长且伴发症状繁多可借助现代医学检查确定其病名 甲状腺弥漫性肿大而柔韧功能正常时称为“肉瘿”甲状腺肿大不明显甲状腺滤泡被破坏致激素释放增多时出现的桥本甲状腺毒症可称为“瘿气”甲状腺积损日久后激素水平下降而出现的桥本甲状腺炎伴甲减即为“瘿劳”对桥本甲状腺现代中西医结合杂志 ()炎中医学的现代化规范化命名对于把握疾病全貌确定疾病所处发展阶段具有极其重要的意义 以“态”为经定位病变阶段整体观念是传统中医学的精华中医擅长纵向观察疾病即把握当下疾病 人体 环境之间的联系根据所得到的四诊信息对患者当下的病情辨别证候而证候会随着病情发生变化显然不能代表患者整体疾病的发展过程 仝小林院士因此提出了“态”的理念“态”包含“证”“症”“候”又不止于此“态”是动态发展的过程也是疾病阶段性的概况 中医学需要在以病为纬的基础上纵向剖析疾病的态势在态势之下再分不同的证候加以核心方药的运用提高治疗的针对性完善疾病认识的整体性桥本甲状腺炎是一个进展缓慢的疾病典型患者的临床经过通常有三个阶段:初期(甲状腺功能正常期)、中期(甲状腺功能毒症期)、后期(甲状腺功能减退期)笔者认为可能存在着“郁滞态火毒态虚损态”的不同阶段 发病初期由于情志不遂肝气失于调达气机郁滞进而影响津血运行气郁、痰凝、瘀血胶结于颈前形成郁滞态随着病情发展肝木疏泄失司可致肝阳过亢或肝气郁结日久化火火热炽盛成毒而见火毒态迁延日久耗伤正气阳气亏虚寒湿内生形成虚损态 而同一疾病具有相同的代谢、形态和功能的改变其发展变化过程始终贯穿着一条基本主线即疾病的主要病理变化规律桥本甲状腺炎不同态势的发展过程中也一样有其同质性、共性即痰瘀滞络态 桥本甲状腺炎病之起表现为郁滞态气、痰、瘀作为其基本病理因素随着态势的发展并未消失反而愈演愈烈气滞则血瘀痰壅痰凝则气滞瘀阻血瘀则积痰碍气迁延时日则病益深 基于此笔者认为桥本甲状腺炎虽存在着“郁滞态火毒态虚损态”的态势发展但“痰瘀滞络态”贯穿始终应在治疗上全程贯彻化瘀消痰的理念有的放矢 郁滞态 桥本甲状腺炎初期呈现为郁滞态患者多无明显症状仅在实验室检查中发现高滴度甲状腺自身免疫抗体或超声检查提示甲状腺质地不均 其证法方药分别为:气郁痰阻证症见颈肿按之柔软可随情志波动而消长偶有胸胁满闷乳房胀痛舌淡红苔薄白脉弦治宜理气舒郁、化痰消瘿以四海舒郁丸和柴胡疏肝散为主方加减痰结血瘀证症见颈肿按之柔韧或硬或可扪及肿块局部有压迫感或胀感苔白或薄腻脉弦或滑治宜活血祛瘀、消瘿散结以经验方活血消瘿汤加减 火毒态 火毒态是桥本甲状腺炎进展期的关键 随着高滴度甲状腺自身抗体长年累月的浸润甲状腺滤泡被破坏甲状腺激素释放进入循环增加机体代谢功能亢进而导致蛋白质及热量代谢加快我们将这一阶段归属为火毒态 其证法方药分别为:肝火亢盛证症见颈肿按之或柔或韧烦躁易怒怕热多汗多食易饥舌苔黄脉弦数治宜清肝泻火以丹栀逍遥散加减气阴两虚证症见颈前弥漫性肿大按之柔软易疲劳多汗心慌乏力等舌红苔薄脉细或细数治宜益气养阴、柔肝消瘿方用二至丸合生脉散加减 虚损态 虚损态是桥本甲状腺炎的终末阶段疾病进展后期甲状腺内浸润着大量的淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞甲状腺滤泡结构被大量破坏甲状腺激素合成和分泌功能下降即虚损态 其证法方药分别为:脾肾阳虚证症见颈肿畏寒肢冷少气懒言纳减便秘等治宜温补脾肾、化痰消肿方用右归丸合附子理中汤加减 共态 痰瘀滞络态痰瘀滞络态贯穿了桥本甲状腺整个疾病过程 血液中免疫球蛋白、免疫球蛋白、循环免疫复合物()、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒抗体的成分增高吸附于细胞表面形成细胞 蛋白质 细脉桥样粘连增加了血液的黏稠度 调共态当益气温阳、化痰活血以经验方芪箭消瘿汤加减 定“靶”论治精准对症下药现代药理学科的深入研究为中药的临床辨治提供了新的选择仝小林院士指出现代中医应借助中药的理化功效提高中医处方用药的精准性弥补传统中医调“态”强而打“靶”弱的局限性“靶”包括三层含义即靶向疾病本身、靶向典型症状、靶向临床理化指标 病靶 正如上述所言桥本甲状腺炎态势发展的过程存在一个共态即痰瘀滞络态“痰瘀滞络态”贯穿疾病始终应在治疗上贯彻化瘀消痰的理念笔者认为芪箭消瘿方可为其“靶方”痰瘀滞络态的病因病机离不开气郁血瘀、痰凝瘀血、阳虚瘀血、阴虚血瘀四方面芪箭消瘿方对因下药含黄芪、白(赤)芍 、鬼箭羽 、穿山龙 方中重用黄芪以益气温阳行血白芍柔肝养血或用赤芍散邪行血佐以鬼箭羽行气活血穿山龙化瘀化痰现代中西医结合杂志 ()有着很好的临床疗效 本课题组在前期的实验研究中也证实了该方确可降低甲状腺表皮生长因子受体的高表达促进细胞凋亡减轻组织形态及超微结构的病理改变发挥对甲状腺的保护作用 症靶 桥本甲状腺炎病程较长不同态势发展中伴随症状也有所不同如郁滞态出现乏力、失眠可以选择党参、白术、茯苓健脾益气酸枣仁、合欢皮、玫瑰花解郁安神火毒态出现目赤、目突选用菊花、密蒙花、牡丹皮清肝泻火僵蚕、蝉蜕、地龙活血通络虚损态出现畏寒肢冷颜面水肿选用黄芪、桂枝、肉苁蓉温阳补气茯苓、陈皮、白术健脾祛湿 对症治疗是传统中医的优势临床上常有医学指标无明显异常但患者自觉不适的情况此时运用中医理念抓其主症据症归证通常有着良好的治疗效果 标靶 临床指标是现代医学的产物桥本甲状腺炎患者因、指标异常而就诊却又无明显症状这对传统中医的用药产生了极大的挑战现代药理学研究表明中药可以降低甲状腺抗体的水平 夏枯草具有抗肿瘤、抗炎、保肝及免疫抑制作用使用草麻黄中提取得到的麻黄多糖干预 小鼠 可以明显降低小鼠、水平黄芪具有对免疫调节的双向作用穿山龙可以通过调节/、/失衡状态改善桥本甲状腺炎的免疫炎性反应鬼箭羽醇提物可以降低血清中炎症细胞因子有抗炎和抗氧化作用白芍总苷对自身免疫性甲状腺炎大鼠的甲状腺组织炎性反应有减轻作用还能够干预甲状腺细胞凋亡介导/免疫偏移途径改善免疫失调状态 临证选取夏枯草、麻黄、黄芪、穿山龙、鬼箭羽、白芍等为标靶用药使治疗更具针对性及科学性目前硒在甲状腺疾病的作用被人们所重视虽尚缺乏大样本、质量高的随机对照试验证明补硒在桥本甲状腺炎中的治疗作用但大量学者的研究提示补硒确可降低、滴度且无明显不良反应可以提供潜在获益 临床上可以尝试性使用硒酵母片配合中药治疗桥本甲状腺炎中西医并用精准打击标靶 审查“因”态未病先防已病防治桥本甲状腺炎发病机制复杂现代医学认为桥本甲状腺炎发病主要与遗传因素和环境因素相关传统中医认为与体质、情志、饮食、外邪等因素相关两者在病因的认识上有其相似性发病无非内因与外因两方面遗传因素与体质为内因环境因素与情志、饮食、外邪为外因内外合邪而发病 内因 遗传因素与体质桥本甲状腺炎发病多呈家族聚集性基因的易感性、多态性等均对桥本甲状腺炎的发病有着重要作用中医认为桥本甲状腺炎患者多先天肾精不足正气亏虚较常人更易患甲状腺疾病 若已知家族内聚集性发病存在易感基因时应未病先防积极进行健康检查 阿姆斯特丹自身免疫性甲状腺炎()队列研究纳入了 例一级或二级亲属已诊断为 的健康女性获得了预测甲亢和加减发生的赋分表或对桥本甲状腺炎高危人群自测发病危险值有一定的帮助 外因 环境因素与情志、饮食、外邪目前研究已证实硒元素、碘元素、维生素 以及细菌或病毒的感染均与桥本甲状腺炎的发病相关保证微量元素的定期定量摄取对桥本甲状腺炎的防治有益无害 中医认为桥本甲状腺炎起病多与情志失调、肝失疏泄有关平素生活压力大抑郁伤肝形成肝气郁结的病理变化进而影响津血的运行产生痰浊、瘀血等病理产物 应嘱患者注重调畅情志临证选用柴胡、郁金、香附等药物疏肝理气使肝之疏泄有常患者若平素饮食不节偏嗜肥甘厚味膏脂过多脾土运化不及存积于体内而成痰湿痰湿进一步阻滞气血痰瘀阻滞而发病 应嘱患者少食肥甘之品临证选用党参、白术、茯苓等药物健脾祛湿助脾胃之运化外邪侵袭上先受之风热之邪积热上壅风湿之邪久聚成痰聚于颈前导致痰凝血瘀而成瘿 虚邪贼风避之有时临证选用荆芥、防风、牛蒡子等药物疏风散邪保护机体正气 洞悉“果态”先安未受邪之地有学者指出桥本甲状腺炎患者甲状腺乳头状癌()患病率明显高于其他类型甲状腺癌且 患者合并桥本甲状腺炎的比例高于其他甲状腺疾病 可能处于甲状腺癌的前期阶段也有学者认为桥本甲状腺炎对甲状腺癌的发病率没有影响 但基于存在潜在危害的可能性我们主张采取措施来预防 的发生 李晓梅等发现低环氧化酶()、在桥本甲状腺炎合并 的发展过程中起着重要作用 芪箭消瘿方在小鼠实验中被证实可以减轻 的过度表达清瘿化痰汤可以降低模型组大鼠 浓度中医药可能对桥本甲状腺炎患者进展为 起到一定预防作用现代中西医结合杂志 ()小结与思考通过以上论述笔者基于“态靶因果”理论初步构建了桥本甲状腺炎的诊治体系赋予桥本甲状腺炎在中医药的现代化命名提出了郁滞态火毒态虚损态的态势发展并强调痰瘀滞络态贯穿疾病始终在辨态势的基础上重新确立主要证型及方药在打“靶”方面以芪箭消瘿方为其特效方据主要症状选取相应中药加以调控临床指标的中药与硒酵母片配合使用 审查病因未病先防易感人群积极预防已病防治针对病因精准治疗 关注改善预后的可能性提早使用中医药干预桥本甲状腺炎患者 的进展过程“态靶因果”理论临床应用的关键是经纬的交汇点即态靶同调药物的应用 我们课题组在前期的研究已证实芪箭消瘿方即可调“态”又可打“靶”对调整疾病的共态与指标方面有着良好的治疗效果但临证尚须更多态靶结合药物的发现以提高中医诊治桥本甲状腺炎的临床疗效今后仍需加大对中医药的实验研究为中医药的发展贡献时代的力量利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突参考文献 .():.():.仝小林何莉莎赵林华.论“态靶因果”中医临床辨治方略.中医杂志():.何莉莎宋攀赵林华等.态靶辨证 中医从宏观走向精准的历史选择.辽宁中医杂志():.仝小林.态靶医学 中医未来发展之路.中国中西医结合杂志():.顾成娟王涵仝小林.仝小林教授态靶结合辨治 型糖尿病经验.世界中西医结合杂志():.何莉莎顾成娟王涵等.态靶结合辨治代谢性高血压病.中医杂志():.苟筱雯赵林华何莉莎等.从态靶辨证谈中医治疗 型糖尿病的用药策略.辽宁中医杂志():.陈如泉左新河.甲状腺病中医学术源流与研究.北京:人民卫生出版社:.曾明星向楠陈继东等.甲状腺疾病中医病名规范化探讨.中国中医基础医学杂志():.符竣杰辛莉张晋等.徐凤芹教授膏方应用经验拾萃.中华中医药杂志():.吴淑琼左新河陈如泉等.活血消瘿片治疗结节性甲状腺肿的临床价值.武汉大学学报(医学版)():.牧亚峰左新河向楠等.芪箭消瘿方对自身免疫性甲状腺炎大鼠甲状腺炎症损伤的作用.中成药():.华川陈如泉.“芪箭消瘿汤”对自身免疫性甲状腺炎小鼠甲状腺 表达的影响.浙江中西医结合杂志():.华川陈如泉.芪箭消瘿汤对小鼠甲状腺炎细胞凋亡及超微结构的影响.医药导报():.华川陈如泉.芪箭消瘿汤对自身免疫性甲状腺炎小鼠甲状腺超微结构的影响.现代中西医结合杂志():.韩静刘守尧夏仲元.中医药干预桥本氏甲状腺炎作用机制的实验研究进展.中华中医药杂志():.张金华邱俊娜王路等.夏枯草化学成分及药理作用研究进展.中草药():.严士海朱萱萱孟达理等.麻黄多糖对 小鼠甲状腺激素及相关抗体水平的影响.江苏中医药():.王超楠程东岩王健等.黄芪及复方黄芪制剂双向免疫调节作用研究进展.中华中医药学刊():.曹拥军蒋晟昰罗燕萍等.穿山龙对桥本甲状腺炎患者/型细胞因子表达的影响.中华中医药杂志():.曹拥军徐作俊陈亚琴等.穿山龙对桥本甲状腺炎患者/型细胞因子表达的影响.中华中医药杂志():.姬瑞芳全庆华郭晓宇等.鬼箭羽化学成分及体外抗氧化活性研究.现代中药研究与实践():.牧亚峰.白芍总苷对自身免疫性甲状腺炎大鼠免疫调节机制的研究.武汉:湖北中医药大学.余欣然向楠李家园等.白芍总苷胶囊对自身免疫性甲状腺炎模型大鼠 细胞的影响.云南中医学院学报():.()():.(下转第 页)现代中西医结合杂志 ().():.:.:.:.:.谭曦张靖杨秋莉等.阈下抑郁的中医心理干预及其作用机制研究.中国全科医学():.姚巧灵胡慧王凌等.武汉市社区老年人阈下抑郁现状及影响因素分析.护理研究():.蒋丽筠.大学生阈下抑郁的流行病学调查及光疗疗效研究.广州:暨南大学.吕利明张晓华王雪霞等.中青年乳腺癌术后患者阈下抑郁及社会参与状况研究.护理学杂志():.曲淼唐启盛.抑郁症与中医“郁证”的关系探讨.北京中医药大学学报():.段冬梅图娅陈利平等.抑郁症中医辩证与前额叶及海马 的相关性探讨.中国康复理论与实践():.张介宾.景岳全书.北京:人民卫生出版社:.田代华.黄帝内经素问.北京:人民卫生出版社:.顾思梦余蕾王福顺等.中医情志的现代心理学探究.世界科学技术 中医药现代化():.田代华刘更生.灵枢经.北京:人民卫生出版社:.吴昆.医方考.北京:人民卫生出版社:.张子和.儒门事亲.北京:人民卫生出版社:.韩成仁.关于七情现代研究有待解决的问题.山东中医药大学学报():.徐蕊孔军辉杨秋莉等.广泛性焦虑障碍“思胜恐”情志治疗思路探讨.中医杂志():.:.步一许远理.抑郁个体心境一致性记忆研究概述.学理论():.何振宏张丹丹罗跃嘉.抑郁症人群的心境一致性认知偏向.心理科学进展():.收稿日期 (上接第 页)耿文倩祁烁陈晓珩等.硒与桥本甲状腺炎的相关性研究进展.中国医药导报():.():.:.():.().():.刘莹李昀昊杨宏杰.桥本甲状腺炎发病机制研究进展.长春中医药大学学报():.王美子杨宇峰石岩.中医瘿病的古文献研究.江苏中医药():.():.韩静刘守尧夏仲元.中医药干预桥本氏甲状腺炎作用机制的实验研究进展.中华中医药杂志():.金铁峰潘宗富张李卓等.桥本甲状腺炎与甲状腺癌关系的研究进展.中国医药():.李晓梅侯刚.、在桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌中的表达及意义.临床与实验病理学杂志():.党羽.清瘿化痰汤对桥本甲状腺炎阴虚火旺痰凝证、浓度影响的研究.济南:山东中医药大学.收稿日期 现代中西医结合杂志 ()