成都市东区医院非计划再次手术管理制度与流程.docx

成都市东区医院
非计划再次手术管理制度与流程

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进 行 计 划 外 再 次 手术 ，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术,以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中,待决定明确后，经治医师整理讨论内容，经诊疗组长审查后存入病历。
三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面（填写非计划再次手术上报表）上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24以内以书面形式上报医务科。
四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。
  五、手术科室应及时做好患者家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
六、医务部对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。
七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成非计划再次手术的，责令科室限期整改，并将整改报告上交医务科。
八、对“非计划再次手术”未按规定上报的科室，按《不良医疗事件报告制度》和《员工不良行为记分管理规定》相关条款处罚，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等），由科室及相关责任人承担，并在全院通报。
九、“非计划 再 次手术””指 标 将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术者”，将医师手术授权作降级处理。由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院医疗技术管理委员会讨论决定予以降级处理，降级处理时限6个月至1年。
  附件：“非计划再次手术” 监测流程
1、非计划再次手术的科室填写《非计划再次手术上报表》报医务科，择期手术术前24小时上报医务科，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24以内以书面形式上报医务科。
2、科室每季度开展一次“非计划再手术”讨论分析会，讨论分析结果上报医务科。
3、医务科保留《非计划再次手术上报表》和科室讨论分析结果，并组织医院医疗技术管理委员会每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验，吸取教训，提出整改措施。

二0一四年一月 修订

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