资源描述
护理安全输血管理制度
一、 护理人员根据医嘱确定输血后，持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、病历号、血型和诊断，采集血标本。
二、 由当班护士将受血者血标本与输血申请单送交血库，双方进行核对并签字。
三、 当护士和家属从血库领血时要认真核对受血者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血量、血袋号和供血者的姓名、性别等有关内容，并签字。不符合要求的应当拒绝领取，通知相关人员。
四、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。
五、输血时，由两名医护人员共同到患者床旁核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等，确认与配血报告单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，两名核对的护士在输血登记本上签字。
六、取回的库存血不能加温，需要在室温下放置15-20后再输入。输用前将血袋内的成份轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。
七、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
八、 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，出现异常情况应及时报告医生并处理。
九、处理措施如下：1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2、立即通知值班医生和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。核对受血申请单、血型标签、交叉配血试验记录。
十、输血完毕后，将输血过程记录，将交叉配血报告单贴在病历中，并将血袋送到血库保存。
普通病区护理质量考核评分标准
（标准分100分）
项目
标准分值
检查
方法
基 本 要 求
评分标准
护士管理10
分
10
查排班
1. 排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位
2. 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗
3．有紧急状态下护士调配预案
脱岗扣5分。一项不合要求扣2分
抽查
护士
4．护士仪表、行为符合要求
5．护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉
6．护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活
7．各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓
一项不符合要求扣1分，投诉一经查实一次扣3分
病
区
环
境管理30
分
30
现场
检查
1．各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，有标识
2．信号灯齐全、功能良好，患者知晓使用方法
一项不符合要求扣1分
现场
检查
3．推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁、规范
4．病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻
5．窗帘、悬挂整齐、清洁
查资料
6．有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料）
物品
管
理30
分
30
现场
检查
1.各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程
2．药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药、毒性药、精神药、放射性药）分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药柜清洁，高危药品有醒目标识
3.药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显
一项不符合要求扣1分
查记
录本
4．剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名
一项不符合要求扣1分。帐物不符一项扣5分
现场检查
5．危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置
6．冰箱清洁，物品放置有序
护理安全管理30
分
30
抽查
护士
1. 严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班
2. 结合岗位落实查对制度，利用反问式查对方法，落实到位
一项不符合要求扣1分
一项不符合要求扣1分
查记
录本
3．认真执行医嘱查对制度并记录，查对医嘱每班一次，每天总查对一次，护士长每周总查对一次
4．输血做到三查八对，有二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录
抽查3个患者
5.输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，配
液有护士签名，护士执行输液时在输液执行单上签名及时间、输液滴速符合要求
现场
查看
6． 有专用药物过敏试验盒,盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个
7． 药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目
8．患者不在病房未能注射、发药有警示标志
9．根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）
10．危重患者的转科交接有交接记录
11．危重患者转运及外出检查有医务人员护送
查资料，抽查护士2人2项
12．科室制订有患者安全管理应急预案与处理程序
13．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力，（如失火、停电、患者失踪、坠床、自杀等）
查记
录
14.有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录
1５．工休会每月一次，有记录，患者提出意见及时向有关部门反映，有处理、落实措施
查记录，提问质控员
1６．质控工作有组织、有标准、有检查、有评价及改进措施并有记录 ，每月对病区各项护理工作质量监控不少于2次
注：药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊病历
急救物品管理质量考核评分标准
（标准分100分 ）
项目
标准分值
检查
方法
基 本 要 求
评分标准
总
要
求
25
分
20
现场
检查
1． 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现象，
2． 保持急救物品完好率100％
3. 物品放置整齐、清洁
一项不符合要求扣2分，
急救物品完好率不达标扣20分
5
查看
记录
4．封存抢救车管理：封存前由两名护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，用红笔记录，另起一行，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次,并有记录
5．非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，另起一行，用红笔记录，帐物相符
一项不符合要求扣1分
供
氧
装
置
25
分
25
现场
检查
1． 备用物品齐全，处于完好状态。中心供氧备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、一次性吸氧管），鼻导管或鼻塞。
2． 使用中心供氧的护理单元有使用说明书
3． 呼吸机完好处于备用状态
4．简易呼吸器完好，处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用
一项不符合要求扣2分
吸
引
装
置
25
分
25
现场
检查
1． 备用物品齐全、处于完好状态
2． 吸痰器吸引：表面清洁无积灰，有使用说明，接口合适
3． 中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引使用说明书
3．使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用
一项不符合要求扣2分
抢
救
车
25
分
25
现场
检查
1．抢救药品及器材根据专科特点备用（必须经科主任同意）
2．抢救车有物品清点卡，卡物相符，班班交接
一项不符合要求扣2分
现场抽查：药品 件，器械 件，用物 .计算完好率＝ ％
护理文书书写质量考核评分标准
（标准分100分）
项目
分值
检查
方法
基 本 要 求
评分标准
书写总要求20
分
20
查病历
1． 外观整洁、无破损
2． 字迹清楚可辨、无涂改
3． 使用医学术语
4． 按《护理文书书写内容及要求》用炭素笔书写
5． 楣栏及尾栏填写完整
6． 记录内容客观、真实、及时、准确，完整
7． 书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
1处不符合要求扣1分
体
温
单
30
分
30
查病历
1． 入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确
2． 按要求填写400C以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
3． 高热采取降温措施后有体温变化的标志
4． 按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
5． 药物过敏栏内填写符合要求
1处不符合要求扣1分
医
嘱
单
20分
20
查病历
1． 及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟
2． 医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写
1处不符合要求扣1分
一般患者护理记录
30
分
30
查病历，并到患者床前了解病情
1． 用中文、医学术语，通用的外文缩写
2． 按规范书写日期、时间
3． 按时按要求完成记录
4． 病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行
5． 根据医嘱要求及时、详细记录出入量
6． 护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符
7． 患者不在病房或外出回院有护理记录
8． 发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录
9． 出院当天有出院记录
1处不符合要求扣1分；
记录频次未按要求，记录少1次扣5分；
有措施无效果描述1次扣1分
手术护理记录
100
分
100
查病历
1． 手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺
1处不符合要求扣1分
2． 填写器械敷料数字后无修改
3． 无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面
4． 清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名
5． 记录术中出现的特殊情况及处理经过
6． 器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名
1处不符合要求扣5分
消毒隔离质量考核评分标准
（标准分100分）
项目
分值标准
检查
方法
基 本 要 求
评分标准
无菌
操作
25
分
10
抽查
护士
1. 无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求
2. 掌握正确的洗手方法，护士指甲短
3. 做完每一项治疗或护理后及时洗手或手消毒
一项不符合要求扣1分
10
现场
检查
4. 注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一用
5. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时
一项不符合要求扣1分
5
检查
治疗车
6．治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置，治疗车进病房备快速手消毒剂
7．各种治疗，注射均带治疗盘，严格执行无菌技术操作规程
一项不符合要求扣1分
无菌
物品
管理
35
分
35
现场
检查
1． 无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐规范，标识清晰
2． 无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显
3． 无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号
4． 碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次
5． 无菌敷料罐每天更换并灭菌
6． 储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时
7． 一次性无菌物品集中定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好
8． 无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，每周清洁消毒并更换消毒液二次，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时
一项不符合要求扣1分
消毒隔离
40
分
5
现场检查
1． 治疗室、换药室清洁区、污染区标志清楚
2． 污被、污物入袋放置，不落地
3． 护士执行标准隔离，接触患者或操作时防护措施符合要求
一项不符合要求扣1分
2
查床单元
4． 床单位终末消毒符合要求，患者出院后用消毒液擦病床、床头柜、椅子
一项不符合要求扣1分
33
现场检查
5． 特殊感染的物品（炭疽、破伤风、气性坏疽、朊毒）应注明并密闭运送相关部门处理
6． 吸氧管每人一套，连续使用的湿化瓶、雾化器、湿化液每天更换并消毒，用毕终末消毒
7． 面罩、螺纹管每次使用后及时送供应室处理，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次
8． 治疗室、换药室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置，诊疗床整洁
9． 各种消毒液配制正确，标识清晰，物品浸泡时间符合要求
10．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理
一项不符合要求扣1分
急诊室护理质量考核评分标准
(标准分100分)
项目
分值
检查
方法
基 本 要 求
评分
标准
护
士
管
理
5分
5
查排班本抽查护士
1． 排班按需求，坚守岗位
2． 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗
3． 护士仪表、行为符合要求
4． 热情接待患者，礼貌待人，无护理投诉
5． 与医生协作好
6． 无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天
7． 有紧急状态下护士调配预案
脱岗扣5分,一项不符合要求扣1分,投诉经查实一次扣3分
环
境
管
理
5分
5
现场
检查
1． 各工作室（抢救室、诊疗室、治疗室、清创室、 ）物品放置有序，保持整洁、齐全，有标识
2． 治疗室清洁区、污染区分区清楚
3． 推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，有消毒措施
4． 治疗车、治疗盘清洁、规范
5． 急诊室安静,无噪声,护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻
一项不符合要求扣1分
物
品
药
品
管
理
10分
10
现场
检查
1． 各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录，保持完好状态
2． 贵重仪器有使用记录
3． 急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长
4． 药品无过期、无变质
5． 药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，定期清点，无过期变质、药柜整洁 ，高危药品有醒目标识
6． 剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名
一项不符合要求扣1分
专
科
管
理
10分
10
现场
检查
1． 分诊快又准，准确率≥95%，登记详细齐全，危重患者来诊5分钟内得到相应的处理
2． 救护车到达时主动迎接，并扶送患者到诊室
3． 危重抢救患者开通绿色通道，先抢救，后挂号
4． 负责安排院外出诊任务
5． 危重患者及时送抢救室
6． 抢救时严格执行查对制度，做到“三清”，即听清、问清、看清，能识别监护仪屏幕常见异常图像
7． 做好基础护理及专科护理
8． 做好抢救记录
一项不符合要求扣1分
抽查
护士
9．严格执行护理技术操作规程，护士做到“三熟练”，即常见病抢救程序熟练，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练
不知道一项扣2分
管
道
护
理
5分
5分
现场
检查
1． 特殊管道有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间
2． 管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换
3． 静脉留置针穿刺处敷贴干燥，输液管道药液点滴通畅，滴速与病情需要或医嘱要求相符
4． 护士知晓管道护理的相关知识
有管道脱落该项不得分。其他一项不符合要求扣1分
病
情
掌
握
及
处
理
15分
15
提问
护士
1． 护士对危重患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点及康复要点）⑧潜在危险及预防措施
2． 熟悉仪器使用及常见故障处理
不了解患者姓名及诊断各扣1分，不了解项目中一点扣0.5分，不熟悉仪器使用或故障处理扣1分
安
全
管
理
20分
20
1． 严格执行各项规章制度及技术操作规程及护理常规
2． 严格做好患者的交接班
3． 结合岗位做好三查七对，利用反问式查对方法，落实到位
4． 危重患者送检查、住院、手术途中有医务人员陪送
5． 输血有二人核对并签名及时间，有输血登记本
6．输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，有护士的双签名
7．使用青霉素类药物，输液瓶上应挂有青霉素类药物警示标志卡
8．有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支，注射器1副、砂轮1个
9．药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目
10．根据患者的需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）
11．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力
12．根据急诊室环境特点设立警示标志
13．有不良事件及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录
14.质控工作有组织、有标准、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作质量监控不少于1次
一项不符合要求扣1分
急
救
物
品
管
理
15分
15
现场检查
一、总要求
1． 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％
2． 护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每二周检查一次并有签名
3． 物品放置整齐、清洁
一项不符合要求扣1分
二、供氧装置
1．备用物品齐全，处于完好状态。备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞
2．中心供氧设备完好
3．抢救室内湿化瓶处于备用状态
4．呼吸机完好处于备用状态，使用有登记
5．简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、灭菌备用
三、中心吸引
1． 备用物品齐全，处于完好状态，备吸引装置一套，（调节阀体、瓶体、接管、吸引管）
2．中心吸引设备完好
3． 使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用
四、抢救车：
1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意）
2．抢救车有物品清点卡、卡物相符
五、其他抢救物资：
1． 各种急诊包如气切包、导尿包、静脉切开包、胸穿包、缝合包、腰穿包、接生包齐备完好，每天清点有记录
2． 出诊箱药物齐全，无过期药、无过期物品，有基数卡，每班清点并记录
3． 心电图机：处于完好状态，充电备用；备有心电图纸一卷
4． 洗胃机：处于完好状态，备有胃管，备好合格的洗胃液，洗胃液瓶清洁干净
5． 多功能监护仪：监护仪完好，起搏、除颤仪处于充电备用状态，有备用电极片
消
毒
隔
离
15分
15
1． 掌握正确的洗手方法，护士指甲短
2． 无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求
3． 实行一人一针一管一用一灭菌执行率100%，注射时做到一人一针一管一用一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”
4． 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时
5. 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒
6． 各类物品放置整齐规范，标识清晰
7． 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面<20cm>，距墙<5 cm>），柜内清洁，无积灰尘，标记明显
8． 无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号
9． 贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时
10．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次
11．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好
一项不符合要求扣1分
12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时
13．床单位终末消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地
14．床边隔离有标记，感染的物品、器械进行特殊消毒处理
15．吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，用毕终末消毒
16．面罩、螺纹管每次使用后清洁、消毒，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次
17．各种消毒液配制正确，标识清晰各类物品浸泡注明浸泡液名称、浓度及浸泡有效时间，浸泡充分
18．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理
注：1．药物试验阳性标志应填写在抢救护理记录单、注射卡、处方、门诊病历
2．，出诊专用物品齐全，性能良好，药物无变质、过期，接电话5分钟内出诊
3．文书按“护理文书书写质量考核标准”另行检查
手术室护理质量考核评分标准
(标准分100分)
项目
标准
分值
检查
方法
基 本 要 求
评分
标准
护
士
管
理
5
分
5
查排班本抽查护士
1． 排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗
2． 护士仪表、行为符合要求
3． 入室人员着装整齐，符合岗位要求，出室人员更换外出衣、鞋、白大衣
4． 护士态度热情，礼貌待人
5． 护士不打私人电话聊天
6． 有紧急状态下护士调配预案
脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
环
境
管
理
10
分
10
现场抽查
1． 布局合理，限制区、半限制区、非限制区划分清楚，严格执行各区的功能
2． 设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处
3． 手术间的门在工作期间保持在关闭状态
4． 有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流、物流走向正确
5． 手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显
6． 接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁
7． 做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻
一项不符合要求扣1分
物品
药品
管理
10分
10
现场抽查
1． 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程
2． 物品分类放置有序，保持整洁，有标识
3． 药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专人保管，定期清点，无过期变质，高危药品有醒目标识
4． 冰箱清洁，物品放置有序
一项不符合要求扣1分
护
理
安
全
管
理
30
分
19
现场
抽查
1. 严格执行手术室各项规章制度(各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药品管理制度、查对制度、交接班制度等)及护理技术操作规程
2. 严格做好手术患者的交接班，与病区及ICU的交接符合要求
3. 患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理
4． 结合岗位落实查对制度到位
5． 手术护理记录完整
6． 术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名
一项不符合要求扣1分
19
现场
抽查
7． 病理标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失
8． 输血有医务人员二人核对并签名
9． 有输血登记本，输血患者有记录
10．患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有护士双签名
11．根据手术室环境特点设立警示标志
12．各类气体分类定点放置，有明显标识（包括空、满），放置合适
13．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录
14．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各级护理工作质量监控不少于2次
一项不符合要求扣1分
5
现场
抽查
15．做好术前访视及术后随访，访视率达70％，有记录，做好术前、术后心理护理
16．患者转运有医务人员护送，交接符合要求
未访视扣5分，不达标扣3分
6
现场
抽查
17．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停水、停电等）
一项不符合要求扣1分
急
救
物
品
25分
6
现场抽查
一、总要求
1．物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％
2．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长视封存方式定期检查并有签名
3．物品放置整齐、清洁
一项不符合要求扣1分
7
二、抢救物资
1． 中心吸引器、电动负压吸引器、吸引用物齐备、适用
2． 中心供氧或备用氧气瓶、吸氧用品齐备、适用
3． 应急灯、电筒、电插板齐备适用
用物不全、不适用一项扣2分
6
专科手术包齐备适用
过期、不适用扣4分
6
三、抢救车（盘）：
1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据手术室特点备用
2．抢救车（盘）有物品清点卡、卡物相符
一项不符合要求扣1分
消
毒
隔
离
20分
5
抽查
护士
1． 掌握正确的洗手方法，护士指甲短
2． 护士无菌操作前洗手，戴口罩，洗手用物一人一用一灭菌，无菌操作符合要求
15
现场
抽查
3． 手术器械及物品做到一用一灭菌，注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”
4． 处置桌或治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置
5． 各类物品放置整齐规范，标识清晰
6． 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面<20cm>，距墙<5cm>，离天花板<50cm>）柜内清洁，无积灰尘，标记明显
7． 无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期或失效期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号
8．储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时
9．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次
10．抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时
11．一次性无菌物品定点、分类、按有效期排列放置，无过期、包装完好
12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时
13．手术床整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地
14．手术后器械的清洁符合规范
15．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求
16．手术间内清洁，净化系统应在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭，整个手术期间应当连续运行，接台手术中间须间隔30分钟。
17．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理
18．各种细菌学监测合格并有完整记录。不合格者有原因分析、整改措施及效果评价
一项不符合要求扣1分
消毒供应室护理质量考核评分标准
(标准分100分)
项目
标准
分值
检查
方法
基 本 要 求
评分
标准
护士
管理
5分
5
查排
班本
1． 排班按需求，坚守岗位
2． 有紧急状态下护士调配预案
排班不合理或脱岗扣5分
抽查
护士
3． 护士仪表、行为符合要求
4． 污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋
5． 进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩
6． 态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
环境
管理
10分
10
现场检查
1． 室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显
2． 工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行
3． 送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次
4． 设收发两个窗口
一项不符合要求扣1分
物品
管理
10分
10
现场检查
1． 贵重仪器（高压蒸汽灭菌器、超声清洗机）有使用记录
2． 各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录
3． 各工作间（收物间、打包间、消毒间、无菌间）物品分类，放置有序，保持整洁
一项不符合要求扣1分
污染区
15分
15
现场检查
1．污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记
2．回收的污染物品进行分类、清点并有记录
3．污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，科室有器械清洗流程并严格执行
4．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求，化学消毒液有监测记录，有效氯为500mg/L以上
5．医疗废物按感控要求分类放置，各种污物经指定路线送出处理
一项不符合要求扣1分
包装区
15分
15
现场
检查
待灭
菌物
品3
包
1． 器械洗涤干净、性能好、各种治疗包器械项目齐全，有器械核对卡，包装完整
2．按照包装要求包装各种物品，处理后待灭菌物品合格率≥98%
①物品洁净干燥、无破损
②包装规范、物品齐全，无菌包的体积、重量、松紧度符合包装要求
（脉动真空灭菌包的体积≤<30cm>×<30cm>×<50cm>，下排式灭菌包的体积≤<30cm>×<30cm>×<25cm>）；金属包重量≤<7kg>、敷料包≤<5kg>）
③包布洁净、干燥、平整，容器严密，包布、容器一用一清洗
④各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、无锈、无弯曲
一项不符合要求扣1分
无菌区
15分
15
现场检查
1．无菌物品放置无菌区离地面≥<20cm>，离天花板≥<50cm>，离墙≥<5cm>
无菌物品储存架上，标记明显，无过期、破损、霉变
2．灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无湿包、无破损，无过
期，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、责任者、核对者、化学指示胶带（封在开口处）
查实物
3．一次性无菌物品三证齐全，应拆除外包装后方进入无菌区定点、分类、按有效期排列放置存放，发放时监测外观及灭菌有效期
一项不符合要求扣1分
下收
下送
10分
10
现场检查
1．专人、专车收送物品，洁污分开
2．下送车每日清洁、下收车每次清洁消毒
3．物品下收下送，供、接及时，准确无误，与科室交接有记录
4．各种诊疗包供应及时，满足临床需要
一项不符合要求扣1分
安全
管理
20分
15
现场检查
1． 质量管理有计划（1月份查即可）、有周检查、月评价，每月召开质量分析会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有记录
2． 制定有高压蒸汽灭菌器及环氧乙烷气体灭菌器操作规程，并严格按规程执行
3． 压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大包内有指示卡，无菌物品检测合格
4．高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测及环氧乙烷气体灭菌器效能监测的各项指标合格，不合格者有原因分析及整改措施，并有记录（工艺监测/每次灭菌、化学监测/每次灭菌、生物监测一次/每月、B-D试验一次/每日/锅）
一项不符合要求扣1分
5
抽查护士
5．护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有运用能力（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等）
一项不符合要求扣2分
ICU护理质量考核评分标准
(标准分100分)
项目
标准
分值
检查
方法
基 本 要 求
评分
标准
护
士
管
理
5分
5
查排班本抽查护士
1. 排班按要求，坚守岗位
2. 护士仪表、行为符合要求，护士态度热情，礼貌待人
3. 进入ICU的人员要更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，护士外出穿护士鞋、白大衣
4. 护士不打私人电话聊天
5. 有紧急状态下护士调配预案
6. 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗
脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
环
境
管
理
5分
5
现场检查
1． 各工作室（办公室、治疗室）物品放置有序，保持整洁，有标识，治疗室清洁区、污染区划分合理
2． 推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置
3．
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