2011年徐圩新区医院综合目标考核实施细则.doc

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2011年徐圩新区医院综合目标考核实施细则
项 目
考核内容
分值
考核办法
扣分记录
得 分

医政管理
1、成立医院安全工作领导小组，责任分工明确
6分

未设立的扣6分

2、建立健全医院安全管理工作责任制各项安全责任落实到人。

6分

未设立专职安全人员扣6分

3、核心医疗制度。三级医师查房制、术前危重死亡疑难病例讨论制、知情同意制、病历书写制度、手术分级制度等医疗质量安全核心制度落实到位。年内无一级负主要责任医疗事故发生。
8分
查看有关资料。年内发生一级负主要责任医疗事故此项不得分。随机抽查10份运行或出院病历，发现丙级病历1份扣5分，其他每项达不到要求扣2分。

4、护理管理。护理人员配置达到标准要求，待遇落实到位。护理服务示范病房和护理岗位技能训练活动有计划、有措施、有检查、有落实，资料齐全完整，成效突出。
5分
抽查一个病房查看有关资料。护理人员配备护床比≥0.6:1的得2分，每下降1个百分点扣0.5分，扣完2分为止。聘任制护士待遇落实不到位扣2分。护理服务示范病房和护理岗位技能训练考核措施不到位扣2分，成效不突出扣1分。

5、院前急救。院前急救单元配备精良，医护人员结构合理，相对固定，技术熟练，操作规范，持证上岗。通讯工具畅通，资料维护完好。无120以外急救电话。
5分

查看有关资料。有120以外急救电话此项不得分，其他每项达不到要求扣1分。

6、院感控制。医院感染管理组织健全完善，人员配置到位，供应室、手术室等重点部门质控措施到位。
5分
查看有关资料。无医院感染管理组织此项不得分，人员配置不到位扣3分，其他每项达不到标准要求扣1分。

7、药事管理。药事管理组织健全，并定期开展活动。临床药师工作制度和药物不良反应报告制度落实到位，处方使用规范，麻醉药品“五专”管理到位。
5分
查看有关资料。无药事管理组织此项不得分，活动不经常或活动无记录扣3分，其他每项达不到要求扣1分。

8、临床检验及血液管理。临床实验室集中设置，管理规范，登记资料齐全，质量控制措施落实到位。从业人员资质符合要求，培训考核合格，持证上岗。
5分
查看有关资料。实验室未集中设置此项不得分。质控措施落实不到位扣2分，其他每项达不到要求扣1分。

9、执业管理。医疗机构名称规范，诊疗科目设置规范，执业管理档案健全完善，无超范围诊疗、聘任非卫生技术人员行医及擅自加挂“中心”、刊播医疗广告等违法违规行为。
5分
实地查看及抽查有关证件。每发现一处不符要求扣1分。

10、主要考核指标
（1）门急诊病历书写合格率≥98%，处方书写合格率≥98%，住院病历甲级率≥95%；
（2）医务人员“三基”训练参与率100%；
（3）医疗事故发生率0；
（4）病人输血前HIV监测率100%；手术病人术前HIV监测率100%；孕妇产前HIV监测率100%；
（5）出院病人回访率≥70%。
10分
现场查看有关资料。每项达不到要求扣2分。

科技教育
1、贯彻实施“三名”战略，加大创建力度，加强管理和任期考核，充分发挥其职能。
2分

查看有关资料。

2、加强科技工作，强化学科管理，积极开展教科研活动，注重新技术引进推广。
3分
加强学科建设，创市级名科得1分；开展科研活动，获得1项省、市科技成果得0.5分，最高1分；推广转化卫生部十年百项、卫生厅五年百项计划每项得0.5分，最高1分。

3、强化医学教育，开展住院医师规范化培训工作，完善提高继续医学教育，落实四项挂钩政策。
3分
开展住院医师规范化培训工作1分；继续医学教育开展率，达标率达90%以上得1分；举办省市级继续医学教育项目每项得0.5分，最高得1分。

公共卫生
1、认真贯彻执行《传染病防治法》，开展各项传染病防治工作，加强预防保健工作，设立专门工作科室、专职工作人员，各项工作制度健全。
2分
无专门科室、专职人员负责预防保健工作扣1分，传染病防治工作管理制度不健全扣1分。

2、传染病疫情报告规范，门诊日志登记齐全，报告及时，报告率达到98％以上。
2分
抽呼吸科、儿科、感染性疾病科、门诊日志，登记缺巷扣0.5分，登记数与该门诊挂号数符合率低于95%扣0.5分。传染病疫情报告率每降低1％扣0.5分，扣完为止，每发现迟报、漏报1次扣0.5分。

3、医院污水按规定进行处理。
1分
查看污水处理及运转情况，污水未进行无害化处理扣0.5分，处理记录不完整酌情扣分。无无害化处理效果卫生监测报告扣0.3分.

4、二级以上综合医院设感染性疾病科，其他医院建立预检分诊点。
1分
二级以上综合医院未设感染性疾病科扣0.3分，传染病门诊设置不规范发现一处扣0.2分，无门诊记录扣0.2分，预检分诊点未设置或设置不规范扣0.3分，医护人员防护措施不到位扣0.2分。

5、严格执行《放射诊疗管理规定》，开展放射诊疗工作的医疗机构须取得《放射诊疗许可证》。
1分
无放射诊疗许可证不得分，超出许可范围扣0.5分；从业人员具备相应条件和资质的专业技术，定期接受安全知识培训，发现一处不符合要求扣0.1分;未进行放射防护检测和个人剂量检测扣0.1分。

6、认真贯彻执行《突发公共卫生事件应急条例》，成立卫生应急领导小组，指定相关科室、指定专人专职或兼职负责卫生应急工作，成立卫生应急机动队并定期进行培训，按要求做好应急救援物资储备。
1分
未成立卫生应急领导小组扣0.2分，无指定科室、专人负责卫生应急工作扣0.2分，无突发公共卫生事件应急预案扣0.2分，未成立卫生应急机动队扣0.2分，无培训扣0.2分，应急救援物资储备未达到规定要求扣0.2分。

行风信访

1、加强卫生行业作风建设和机关效能建设，职业道德教育常抓不懈。
2分
医德医风和职业道德教育常抓不懈，宣传身边先模人物有措施，效果好，纠正行业不正之风措施得力，无违法违纪案件。全市民主评议“政风行风”等活动，未开动员会扣0.5分，无措施扣0.5分，投诉问题处理不到位或无结果扣0.5分，住院病人满意度<95％，每降低1％扣0.5分，扣完为止。

2、医德医风和职业道德教育坚持不懈；医德考评及行风评议活动扎实有效。
2分
医德考评(淄卫字 [2008]256号)落实到位,未征求社会各界、服务对象意见扣0.5分，对所提问题和上级反馈问题无整改措施扣0.5分,采购中标药品<85%的，每降低1%扣0.5分，在“政风行风热线”每投诉一起扣0.5分。

3、“两好一满意”活动效果显著。
2分
有正式文件和相应的工作会议记录，检查记录从个人到科室、到单位均有学习计划和笔记，查找问题准、整改措施具体、效果好。缺一项扣0.25分。

4、信访工作；认真做好市民投诉工作。
2分
落实《信访条例》措施到位，信访制度健全，及时办理上级交办的信访案件，无越级上访和集体上访。发生一起进京上访到省案件扣0.5分，发生一起群体上访事件扣0.5分。不按时反馈市民投诉扣0.5分，未办结二次投诉扣0.5分。

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