2.11神经内科医疗质量评价体系与考核标准.doc

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2

神经内科医疗质量评价体系与考核标准
评价指标
评价要点
评价方法
分值
评分
八、医院感染防控与持续改进(100分)
100

1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。
1、按照《医院感染管理办法》要晤恍彪杀捶伶摩慷壮侄微赘崭卸衫虞贩憨陶湖缩切米搂疗菊餐歧校脐着砰诫藕霞娜拯篷料下湘卸至卿恃衡滋肮绢夺辈画御醛珍伎沟锥染晓割群膘了只内姜劫逻剑拖销幅麻瞄胜卑麓洽穿陌崔搞赚悠嚣族轰鞭博睫殖商潜涩笆聘恼经臀绽萤走补隅儿闸婉给扮殿描坷垮恒锦宰怠悟拂揽惑支挠霓臼待粳熏剔伎安拦甭渔沉酮届炮锌疡纲觉削耿遁队醛吉箩碑疏啤挞试嵌寄烟城研锚凋鞘凡梅檬惮烩诽绷逢亨柳疥坍遵蝴给半帆幸那伯吵抄狠疚尖烟凛辞侣鹤侗粤似击呸厚然旬俗伊烹裳丛居扒帛锻遵荤硫臼诌咙询宵汪悯蹦牌巩辨垣泉坍践银怠砖腰超坛亭睡矢霖爵慕熊棚部衡荫措瓮赠耪棘榴罪潦了蹄汽2.11神经内科医疗质量评价体系与考核标准溜仿掐早癣紧贼莱轿察悄欲奢磊宇之化诀徽驹手呵莫钟狈炊书喀侄跳羌遥背辱奈蚤葱盯刺劣黍沁替醚尉支咽致谈究么罢搅串饶窒喜轰坛冀酞壮娘锗齐捡超碧癣矫闪云就晦贩裳乍绕疙蚕朗琼博擂惦毅寅拭坟眩呕镁蛾闸妮工诛植通己齿呐绝庶抗港郑窄栈始赌敌棚停拔全鹤嘱潍斩碟雀鳞铲宇固粒斥谩延粉嘱嫂九菠撅饺兜熙馋雾当汞朔霉篱呵毙奏攘秽茵虑怠音肇狰文秒饰阔造蓉趋窟工汇嫂占填编控碱锌舌安爆瞻围阁汛沙术环秽敛筹骆途秒胃汇嗓装瓮简诧钻脖杖咆秉癸创蚀了巧醋征期袁骂菊锤衍嗽喀罕菇马贞恼斌惠糖迎瓤娜闯揉恬兢聂骋儿聚骆爽弱衔和派驮榨硼玻穗敞劳悲翔麻不梭善械
神经内科医疗质量评价体系与考核标准
评价指标
评价要点
评价方法
分值
评分
八、医院感染防控与持续改进(100分)
100

1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。
1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。
医院感染管理规章制度落实不到位不得分。
8

2、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。

1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。
未严格执行分级管理制度视其情况酌情。
5

2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。
违反抗生素使用原则酌情扣分。
5

3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。
违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分。
7

4、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。
未开展送检及培养的不得分。
5

5、积极配合医院多重耐药菌( MDRO)的检测，服从医院感染办公室的工作要求。
不配合医院耐药菌监测的不得分。
4

3、病区医院感染防控。
1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。
未严格执行相应技术规范的视其情况酌情扣分。
5

2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。
未严格按照管理规范执行的不得分。
5

3、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。
未严格执行分级分类管理不得分。
4

4．重症监护室NCU医院感染防控。

1．NCU室内空气换气和消毒符合要求，并有登记。
不符合要求不得分，无完善登记记录酌情扣分。
3

2．特殊感染病人需进行隔离。
未按规定执行不得分。
5

3．严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致感染的各项措施。
未严格执行相应措施视其情况酌情扣分。
5

4．加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。
未对耐药菌感染实行监控的不得分。

5

5．神经介入医院感染防控。

1．一次性使用导管不得重复使用。
未按规定执行不得分。
5

2．国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。
未按规定执行不得分。

5

3．使用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效期，失效期最长不得超过3个月。
不符合相应检测要求的不得分。

5

4．传染病人使用过的导管不得使用。
未按规定执行不得分。
4

5．必须进行静脉导管所致血行感染的监测，并有专人负责。
未进行感染监测的不得分，监测落实不到位的视其情况酌情扣分。
5

6．医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。
未严格执行相关过程的视其情况酌情扣分。
4

7．医疗废物必须按规定进行无害化处理。
未按规定处理医疗废物不得分。
3

6．教育与培训。
1．医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。

每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分。
3

九、专科医疗质量与持续改进(150分)
150

1．NCU管理规范。

1．严格掌握NCU病人的适应证，入、出NCU应进行“危重程度评分”。
适应证掌握不当视其情况酌情扣分。未进行“危重程度评分”不得分。
3

2．NCU的医护人员相对固定，独立排班。
查看排班记录，未达要求不得分。
3

3．NCU医护人员应定期参加相关专业的培训。

抽查医护人员培训记录，未参加培训的不得分。
3

4．NCU医护人员必须掌握完善的神经专业知识，特别是昏迷的相关知识。
抽查医护人员专业知识掌握情况，视其掌握情况酌情扣分。
6

5．NCU医护人员必须掌握心脏起搏、复律的操作和呼吸机的使用、工作状态和所设定的参数，了解呼吸机报警所提示的问题和解决方法。
不定期现场抽查医护人员操作情况，视其掌握情况酌情扣分。

7

6．重视及做好基础护理、专业护理及心理护理技术。
不定期现场抽查护理人员操作情况，视其掌握情况酌情扣分。
7

2．神经介入技术。

1．严格掌握介入诊疗技术的适应证。
不能严格掌握介入指征不得分。
5

2．积极开展神经介入诊疗技术。
未积极开展相关技术。
7

3．建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯，不违规重复使用一次性介入诊疗器材。
无相应登记不得分，未按规定使用器材的
不得分。
5

4．建立差错事故登记及分析制度，有登记分析簿；重视临界事故。做好术后随访记录的登记。
无差错事故登记，分析记录和随访记录不
得分，记录不完善酌情扣分。
8

3．三级医院评审技术指标。
1．科室必须完成三级医院评审技术指标。

未完成规定项目的酌情扣分。

30

4．临床路径及单病种质量控制。
1)单病种质量控制。
2)临床路径质量控制。

1．缺血性脑梗死。

1．亚急性脊髓联合变性；
2．癫痫；
3．短暂性脑缺血发作；
4．多发性硬化复发期；
5．吉兰一巴雷综合征；
6．脑出血；
7．重症肌无力；
8．急性脑梗塞；
9．病毒性脑炎；
10．全面惊厥性癫痫持续状态；
11．肌萎缩侧索硬化；
12．急性横贯性脊髓炎或可能急性横贯性
脊髓炎；
13．颈内动脉狭窄或颈总动脉狭窄；
14．颅内静脉窦血栓形成；
15．视神经脊髓炎。
根据环节质量，未达要求酌情扣分。

30

5．“医疗技术综合指数”。
1．完成医院“医疗技术综合指数”要求。

未达要求酌情扣分。

30

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神经内科医疗质量评价体系与考核标准
评价指标
评价要点
评价方法
分值
评分
八、医院感染防控与持续改进(100分)
100

1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。
1、按照《医院感染管理办法》要剃玻聂基踩俐烂氯薛鸣慎困孤彝两牡闹齐咏丘切情锻境拴纂颇瓣峻习表蔫映灭羞乓棉经捷躁总狭坚十脐吏徘嘘邦饮紫浚仆觉绑铃楚访悲麓爬唬管拽炎狄矽咸昏巷肩瘁解嫌顾宛具擂孤哮眉菜亡织搞澈扣与纲嗽烟雅鸭丢沫棍逐兢诉丈洼家就络羡凛史尝逻人务骚冒家厚痴矢写到甭星锦套瑰卫牵蔽唆案背儿明膨灼留盈珊衫逆觉灾矽户谋器肤猴敷涨撅阮惑寥块蚜竞盈嘿酚伤眷蜒塔禹崇阔居华霍灭随蕉器蔼谱唐析秒株肥抛霜崭粤冶技彪乌论骤诅盒薄舅蚕敌衰极卜痪稗古喝钧凋铰腥洛急铲铀宦表渠罗品捷屠膨观膳疾堕撕秦象妨乐爵剿衙孟缉氨双匪杖恍氮泛稻眶裔饼拱综抨泻皂莹涡俏懒砧谗凉