基于GRADE系统的IL-17抑制剂治疗银屑病的系统评价再评价.pdf

年第 卷第 期 基金项目 甘肃省名中医张定华传承工作室建设项目，“甘卫中医函 号”作者简介 令娟，女，在读博士，医师，研究方向：循证医学、眼科学、医院感染管理。：通讯作者 罗向霞，女，主任医师，研究方向：眼科学。：基于 系统的 抑制剂治疗银屑病的系统评价再评价令娟，郝江华，卢苇，何宝峰，罗旭飞，谢卓霖，张定华，张青叶，罗向霞（甘肃中医药大学，甘肃 兰州 ；甘肃省人民医院，甘肃 兰州 ；兰州大学循证医学中心，甘肃 兰州 ；甘肃省中医院，甘肃 兰州 ）摘要 目的：对白介素 （）抑制剂治疗银屑病的系统评价 分析进行系统评价再评价，为临床医师用药及决策者提供本领域相关的循证证据。方法：检索中英文数据库，包括 图书馆、中国生物医学文献数据库、万方数据库和中国知网等，获取 抑制剂治疗银屑病的系统评价 分析研究，检索时间均为各数据库建库始至 年 月。根据本研究设定的纳入排除标准进行文献筛选，对纳入文献进行资料提取后，采用证据质量分级和推荐强度（）系统对纳入研究的证据质量等级进行评价，并对结局指标的证据进行整合总结。结果：最终纳入 篇文献，结局指标共计 个，证据质量等级为中高质量，个（）结局指标是低质量，有 个（）结局指标是中等质量，有 个（）结局指标是高质量。结局指标疗效的证据总结显示，抑制剂治疗银屑病在增加 、及 患者比例方面，与安慰剂相比，抑制剂组患者的银屑病皮损面积和严重程度指数（）评分较基线下降 、及 的患者比例均显著高于安慰剂组；与其他药物（依那西普）相比，布罗达单抗 在增加 时效果类似；与乌司奴单抗相比，在增加 及 时，苏金单抗及布罗达单抗的疗效均优于乌司奴单抗。结论：抑制剂治疗银屑病的系统评价 分析研究的证据质量为中高质量水平，并且基于其证据质量及结局指标整合结果表明，抑制剂在治疗银屑病时具有较好的临床效果。关键词 抑制剂；银屑病；系统评价再评价 中图分类号 文献标志码 文章编号 （），（，；，；，；，）：（），：，药品评价 （），：，；银屑病作为免疫性慢性皮肤疾病，在全世界的患病率约为 。中国银屑病的患病率及发病率有持续增长的趋势，给患者及社会造成严重的疾病负担 ，。银屑病由多种危险因素引起，临床表现主要为皮肤表皮的增厚及角化过度与不全等 ，导致患者出现疼痛及瘙痒等功能障碍，严重影响患者的生活质量同时也增加患者焦虑及抑郁的风险 。抑制剂已被美国食品和药物管理局（）批准用于治疗银屑病 ，目前有诸多国内外关于 抑制剂治疗银屑病的系统评价 分析的相关研究发表，但其研究质量易受多方面混杂因素的影响，且其证据质量水平及级别尚未知。证据质量分级和推荐强度系统（）作为循证医学的一套科学系统的分级标准，通过在证据质量的分级基础上形成其相应的推荐意见，并针对不同的证据质量进行强度分级，首次对研究的证据质量及推荐强度的含义进行了阐述，在循证医学及临床实践指南等领域发挥着举足轻重的作用 。本研究旨在应用 系统对纳入 抑制剂相关研究的结局指标进行证据质量评价及整合总结，以期为临床应用此类药物治疗银屑病提供循证参考。资料与方法 纳入与排除标准 研究类型基于临床随机对照试验（）的 抑制剂治疗银屑病的中英文系统评价或 分析。研究对象明确诊断为银屑病的患者，不限患者性别、年龄、种族、病程等因素。干预措施实验组患者给予 抑制剂；对照组患者给予安慰剂或者其他生物制剂。结局指标 评分较基线下降 的患者比例（）；评分较基线下降 的患者比例（）；评分较基线下降 的患者比例（）。排除标准重复发表的文章；非中英文文献；以系统评价或 分析为题名的质量评价研究或一般综述；银屑病并发症；非 抑制剂文章。文献检索中英文数据库检索白介素 抑制剂治疗银屑病的系统评价或 分析，检索时限为各数据库自建库始至 年 月止。检索采用主题词和自由词结合的方式，按照具体数据库做相应调整。中文检索词包括“银屑病”、“苏金单抗”、“布罗达单抗”、“依奇珠单抗”、“比美吉珠单抗”、“司库奇尤单抗”、“白介素 抑制剂”等。英文检索词为“”、“”、“”、“”、“”、“”、“”等。文献筛选和资料提取分别由 位研究者独立完成文献筛选及资料提取工作，有分歧问题由第 位研究者协助判断。根据提前设计好的资料提取表进行数据提取，内容涉及作者、发表年份、发表期刊或来源、样本量、纳入 研究数及患者数、对照组与实验组干预措施、偏倚风险评估工具以及结局指标等基本信息。证据质量的 评级运用 系统将所纳入研究主要结局指标进行证据质量分级并对相应不同纳入研究的结局指标（纳入研究为 个研究以上）结果进行整合，结果用森林图呈现。对证据质量分级的评价因素主要通过局限性、不一致性、不精确性、间接性及发表偏倚等进行 ，最终的证据质量等级的评价按照以下标准来评判：不降级为高质量，降 级为中等质量，降 级为低质量，降 级为极低质量。若纳入研究为网状 分析，则按照已发表应用 系统对网状 分析相关证据质量分级的标准进行评价 。统计学方法提取数据全部录入 软件及 软件 中，选择 固定效应模型计算变量，采用相对危险度（）表示二分类变量，以 置信区间表示各效应量，并对数据进行描述性分析。结果 文献筛选流程及结果通过检索数据库及其他资源获取到相关文献 篇，经 轮筛选后，最终纳入 篇文献 。年第 卷第 期 纳入文献的基本特征纳入研究的发表时间为 年，共纳入 篇文献，其中中文文献 篇，英文文献 篇，硕士论文 篇；偏倚风险评价工具均采用 协作网风险偏倚工具；有 篇文献是 抑制剂与安慰剂或其他生物制剂的效果比较相关研究，有 篇是 抑制剂与安慰剂的效果比较相关研究，纳入文献的基本信息见表 。表 纳入文献基本信息纳入文献发表期刊或来源样本量纳入研究数干预措施试验组对照组偏倚风险评估工具 ，布罗达单抗、赛妥珠单抗等安慰剂 熊稳稳，河南医学研究杂志 库奇尤单抗、依奇珠单抗、布罗达单抗等依那西普、优特克单抗、古塞奇尤单抗 李明洙，临床皮肤科杂志 依奇珠单抗、司库奇尤单抗、布罗达单抗、古塞奇尤单抗等安慰剂 汤婷，硕士论文 司库奇尤单抗、依奇珠单抗、布罗达单抗等依那西普、优特克单抗、古塞奇尤单抗 ，布罗达单抗、阿达木单抗等安慰剂 ，布罗达单抗、英夫利昔单抗、艾克珠单抗、苏金单抗、乌司奴单抗等安慰剂、无许可剂量的生物和非生物系统治疗 ，（）苏金单抗、布罗达单抗、艾克珠单抗安慰剂 罗宗伟，中国新药与临床杂志 苏金单抗、布罗达单抗、艾克珠单抗安慰剂、依那西普、优特克单抗 范小冬，川北医学院杂志 苏金单抗、布罗达单抗、艾克珠单抗安慰剂、依那西普、优特克单抗 ，苏金单抗、布罗达单抗、乌司奴单抗等安慰剂 ，艾克珠单抗、苏金单抗、替拉珠单抗安慰剂、优特克单抗 ，苏金单抗、布罗达单抗、艾克珠单抗安慰剂 ，依奇珠单抗、布罗达单抗、苏金单抗、乌司奴单抗等安慰剂、益赛普 ，苏金单抗安慰剂 注：协作网风险偏倚工具 证据质量评价结果将纳入研究的结局指标使用 系统进行证据质量评价，结果显示，共 个具体的结局指标纳入研究，其中有 （）个结局指标是低质量，有 （）个结局指标是中等质量，有 （）个结局指标是高质量。综上所述，纳入研究的总体结局指标证据质量为中高级别质量，纳入研究证据的 质量评价结果见表 。有效性评价 结果显示，布罗达单抗 （，）、布罗达单抗 （，）、苏金单抗 （，）及苏金单抗 （，）组的 患者比例均显著高于安慰剂组，同时，苏金单抗组 的患者比例高于乌司奴单抗组（，），见图 。研究结果显示，布罗达单抗 （，）组 的患者比例均显著高于安慰剂组，同时，布罗达单抗组疗效优于苏金单抗组（，）及乌司奴单抗组（，），见图 。结果显示，苏金单抗 （，）、苏金单抗 （，）及布罗达单抗 （，）组 的患者比例均显著高于安慰剂组，同时，布罗达单抗 （，）及布罗达单抗 （，）组 的患者比例与依那西普组对比无统计学意义，见图 。讨论系统评价再评价作为一种严谨科学的循证医学研究方法，通过全面收集某一疾病或健康问题的治疗、病因、诊断及预后等方面的相关系统评价 分析研究，再对其相关内容进行综合研究，可鉴别系统评价研究的质量高低，为临床医生及政策决策者 ，药品评价表 纳入研究证据的 质量评价结果第一作者（年份）实验组对照组结局指标 （）研究数（患者数）局限性不一致性间接性不精确性发表偏倚证据质量 ，苏金单抗乌司奴单抗 （，）（）不降级 不降级 不降级 不降级 不降级 高（）布罗达单抗苏金单抗 （，）（）不降级 不降级 不降级 不降级 不降级 高布罗达单抗乌司奴单抗 （，）（）不降级 不降级 不降级 不降级 不降级 高苏金单抗乌司奴单抗 （，）（）不降级 不降级 不降级 不降级 不降级 高熊稳稳（）布罗达单抗 依那西普 （，）（）不降级 不降级 不降级 不降级 降一级中布罗达单抗 依那西普 （，）（）不降级 不降级 不降级 不降级 降一级中李明洙（）布罗达单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 降一级不降级 中布罗达单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 降一级不降级 中汤婷（）布罗达单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 降一级降一级低布罗达单抗 依那西普 （，）（）不降级 不降级 不降级 不降级 降一级中布罗达单抗 依那西普 （，）（）不降级 不降级 不降级 不降级 降一级中 ，（）布罗达单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 降一级不降级 中 ，苏金单抗乌司奴单抗 （，）（）不降级 不降级 不降级 降一级不降级 中（）布罗达单抗乌司奴单抗 （，）（）不降级 不降级 不降级 降一级不降级 中布罗达单抗苏金单抗 （，）（）不降级 不降级 不降级 降一级不降级 中苏金单抗乌司奴单抗 （，）（）不降级 不降级 不降级 降一级不降级 中 ，布罗达单抗苏金单抗 （，）（）不降级 不降级 不降级 不降级 不降级 高（）（）布罗达单抗乌司奴单抗 （，）（）不降级 不降级 不降级 不降级 不降级 高苏金单抗乌司奴单抗 （，）（）不降级 不降级 不降级 不降级 不降级 高苏金单抗乌司奴单抗 （，）（）不降级 不降级 不降级 不降级 不降级 高罗宗伟（）苏金单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 降一级降一级低苏金单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 降一级降一级低布罗达单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 降一级降一级低布罗达单抗 依那西普 （，）（）不降级 不降级 不降级 不降级 降一级中布罗达单抗 依那西普 （，）（）不降级 不降级 不降级 不降级 降一级中范小冬（）布罗达单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 降一级不降级 中布罗达单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 降一级不降级 中布罗达单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 降一级不降级 中苏金单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 降一级不降级 中苏金单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 降一级不降级 中 （）布罗达单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 降一级不降级 中苏金单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 降一级不降级 中布罗达单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 降一级不降级 中苏金单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 降一级不降级 中 ，（）布罗达单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 不降级 不降级 高布罗达单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 不降级 不降级 高苏金单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 不降级 不降级 高苏金单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 不降级 不降级 高 ，（）苏金单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 降一级不降级 中苏金单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 降一级不降级 中 ，（）布罗达单抗 安慰剂 （，）（）不降级 降一级不降级 降一级不降级 低 ，苏金单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 不降级 不降级 高（）苏金单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 不降级 不降级 高苏金单抗 安慰剂 （，）（）不降级 不降级 不降级 不降级 不降级 高注：范围很窄或无重叠，值大（）；：可信区间宽；：样本量少，范围宽；：发表偏倚高 年第 卷第 期图 证据总结图图 证据总结图图 证据总结图等提供更为集中的高质量证据 。本研究采用 系统对 抑制剂治疗银屑病的纳入研究进行证据质量评级，结果表明纳入研究的证据质量为中高级质量（），本研究纳入文献在 证据质量分级中，证据未出现因局限性因素降级的情况，主要降级的因素包括不精确性（具体表现为纳入研究样本量小，可信区间较宽，可信区间重叠差）及发表偏倚（漏斗图不对称）等，表明 抑制剂治疗银屑病的相关临床试验在数据随机化、盲法的实施及分配隐藏等方面有所提高，但还需提高样本量，规范相关临床试验的具体设计及实施。通过对纳入研究中的 抑制剂治疗银屑病在增加 、及 患者比例的证据进行总结发现，与安慰剂相比，抑制剂组 、及 的患者比例均显著高于安慰剂组；与其他药物（依那西普）相比，布罗达单抗 在增加 时效果类似；与乌司奴单抗相比，在增加 及 时，苏金单抗及布罗达单抗的疗效均优于乌司奴单抗。参考文献 ，（）：，：，（）：李慧贤，胡丽，郑焱，等基于全球疾病负担（）大数据的中国银屑病流行病学负担分析 中国皮肤性病学杂志，（）：，（）：，：，（）：，（）：（）：，：，（）：陈耀龙，姚亮，等 在系统评价中应用的必要性及注意事项 中国循证医学杂志，（）：，：（），（）：，：，（）：，药品评价 ，：，（）：，：，（）：，：，（）：王琪，王建成，潘蓓，等 网状 分析证据质量分级：方法学前沿与进展 中国循证医学杂志，（）：，：，；（）：，：，（）：熊稳稳，苗青，汤婷 白细胞介素 抑制剂治疗中重度斑块状银屑病的效果及安全性网状 分析 河南医学研究，（）：李明洙，钟伟章 白细胞介素（）、和 抑制剂治疗中度至重度斑块状银屑病的疗效和安全性的系统评价 临床皮肤科杂志，（）：汤婷抗 抗体治疗银屑病疗效及安全性网状 分析 郑州大学，：，（）：，：，（）：，：，（）：罗宗伟，范小冬，孔文强，等 抗白细胞介素 抗体治疗斑块状银屑病疗效和安全性的网状 分析 中国新药与临床杂志，（）：范小冬 抗白细胞介素 抗体治疗中重度斑块状银屑病疗效与安全性的系统评价 川北医学院，：，：（）：，“：”，：，（），：，：，（）：，：，（）：杨克虎，刘雅莉，袁金秋，等 发展和完善中的系统评价再评价 中国循证儿科杂志，（）：（收稿日期：）警戒与通报欧盟提示可待因与布洛芬组合制剂致严重肾脏和胃肠道损害的风险欧洲药品管理局（）药物警戒风险评估委员会（）建议对可待因与布洛芬组合制剂的产品信息进行修订，以纳入包括死亡在内的严重损害的警告，特别是当以高于推荐剂量长期服用时。可待因和布洛芬组合制剂是阿片类药物（可待因）和抗炎药（布洛芬）的组合，临床用于治疗疼痛。可待因和布洛芬组合制剂的反复使用可能会导致患者对可待因成分的依赖和滥用。审查了数例关于肾脏、胃肠道和代谢毒性的病例，这些报告与可待因和布洛芬组合制剂所致的滥用和依赖病例有关，其中部分报告是致命的。发现，当以高于推荐剂量或长期服用时，可待因和布洛芬组合制剂会导致肾小管酸中毒。肾功能不全也会导致低钾血症，而低钾血症又可能导致患者肌无力和轻度头痛等症状。因此，肾小管酸中毒和低钾血症将作为新的不良反应添加到可待因与布洛芬组合制剂产品信息中。（来源：世界卫生组织 ）