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中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 5 基于 DRG 盈亏视角探讨医院医保精细化思维方式 蒋丽萍 金 卉 叶 娟 何 青 陈密思 广西医科大学第二附属医院医疗保险科，广西 南宁 530007 摘要：摘要：随着医疗技术的飞速发展和医疗保障体系不断完善，医院和医保机构面临着越来越多的挑战。如何在保障患者权益同时，实现医疗资源优化配置和医保基金有效使用，是医院和医保机构亟待解决问题。基于 DRG（Diagnosis Related Groups）盈亏视角医院医保精细化方法应运而生，为解决这一问题提供有效途径。关键词：关键词：DRG 盈亏视角；医院；医保；精细化处理 中图分类号：中图分类号：R95 DRG 作为一种基于病种分组医疗费用支付和处理系统，已被广泛应用于世界各地医疗保障体系。DRG根据患者病情、治疗方式、资源消耗等因素将疾病分为若干组，实现诊疗过程中费用控制、资源优化和医疗服务质量提升。基于 DRG 盈亏视角医院医保精细化模式，要求医院在诊疗过程中充分考虑 DRG 分组与成本核算，制定个性化诊疗方案，优化病案流程，加强与医保机构合作与激励机制设计，实现医疗资源合理分配和有效利用。1 医院医保精细化模式的重要性 医院医保精细化模式在现代医疗体系中具有重要意义。有助于提高医疗服务质量、控制医疗费用、优化资源配置等方面。医保精细化要求医院提高诊疗过程中规范性和精确性，注重病种分组、成本核算、个性化诊疗方案等方面。有助于提高医疗服务质量，确保患者得到更加安全、有效治疗。医保精细化模式强调对医疗费用合理控制，通过优化诊疗流程、降低资源消耗等方式，降低医疗费用。能缓解医保基金压力，使更多患者受益于医保政策。通过对病种分组、诊疗方案制定等方面精细化安排，医院可更好地满足患者需求，实现资源合理分配。医保精细化方法要求医院更加关注患者权益，提高病案质量、优化病案分类等方面1。有助于保护患者隐私，保障患者知情权、选择权等权益，提高患者满意度。医保精细化模式对医院整体水平提出更高要求。通过实施精细化安排，医院可优化内部管理流程、提高整个效率。医保精细化模式有助于推动医疗行业创新发展。通过精细化模式，医院可更好应对行业变革、政策调整等挑战，实现可持续发展。通过实施精细化发展模式，医院可实现医疗资源优化配置，提高患者满意度，推动医疗行业健康发展2。2 基于 DRG 盈亏视角的医院医保精细化统筹方法 2.1 病种分组与成本核算 病种分组与成本核算是医院医保精细化安排基础。在 DRG 制度下，病种分组是将不同疾病按照病情、治疗方式、资源消耗等因素划分为若干组。成本核算则是对医院诊疗过程中产生各项费用进行详细核算和统计过程。病种分组应遵循医学、经济和管理相结合原则。首先，分组应基于临床医学特征，确保同一组内疾病具有相似诊疗方式和资源消耗。其次，分组应考虑经济因素，实现医疗费用合理控制。最后，分组应有利于医院统筹安排，实施精细化思维模式。病种分组一般采用国际疾病分类（ICD）和操作编码（ICD-9-CM或 ICD-10-PCS）等标准化编码系统3。分组方法通常包括人工分组和自动分组两种。人工分组是由专家团队根据疾病特征、诊疗过程等因素进行分组。自动分组则是利用计算机算法，基于疾病诊断、操作过程等数据进行分组。病种分组体系应包括核心病种组和扩展病种组。核心病种组是基于较为常见、资源消耗较大疾病进行分组，扩展病种组则在此基础上，根据实际需要对其他疾病分组。成本核算应涵盖医疗过程中各项成本，包括药品、耗材、设备、人力资源等。间接成本法是通过分摊计算各项间接费用，作业成本法则是根据病种诊疗过程中作业活动分配成本。医院应根据历史数据、医疗服务价格、市场变化等因素，预测未来一段时间内成本水平4。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 6 2.2 制定个性化诊疗方案 制定个性化诊疗方案指根据患者具体病情、治疗需求和经济状况，制定出针对性强、成本效益高诊疗方案。在 DRG 制度下，个性化诊疗方案制定有助于提高医疗质量、降低医疗费用、优化资源配置。个性化诊疗方案制定需充分了解患者病情。医生通过详细病史询问、体格检查和辅助检查，全面评估患者病情，明确诊断。根据患者病情和治疗需求，医生应制定针对性诊疗策略。在保证治疗效果前提下，应尽量选择经济、高效治疗方法。例如，药品选择上，可优先选择疗效确切、价格合理药品；治疗手段上，可选择创伤小、恢复快治疗方法。个性化诊疗方案制定还应考虑患者经济状况5。医生应与患者充分沟通，了解其支付能力，在保证治疗效果前提下，尽量降低患者负担。如，可选择经济实惠检查项目、优化住院天数等。个性化诊疗方案不仅包括诊断和治疗，还应包括康复方案。医生应根据患者康复需求和条件，制定合适康复方案，提高患者生活质量。在诊疗过程中，医生应持续评估患者病情变化和治疗效果，根据评估结果对诊疗方案进行调整。有助于确保治疗效果，降低医疗风险。制定个性化诊疗方案需不同学科医生共同参与。在诊疗过程中，医生应加强跨学科协作，共享患者信息，制定全面、科学诊疗方案。总之，制定个性化诊疗方案需医生充分考虑治疗效果、成本和患者需求等因素，制定出针对性强、经济实惠诊疗方案6。2.3 培训医护人员 培训医护人员是提高医院医疗质量和运营效率关键环节。DRG 制度下，培训医护人员能提高其对 DRG认识和运用能力，更好实现医保精细化模式。培训应包括 DRG 基本概念、分组原则、分组方法等，使医护人员对 DRG 制度有全面、系统了解。培训应涵盖 DRG在诊断、治疗、费用控制等方面应用，使医护人员了解如何在实际工作中运用 DRG 优化诊疗流程。培训应包括 DRG 与医保政策关系，使医护人员了解 DRG 制度在医保支付、费用控制等方面作用。培训应涉及病案处理相关知识，包括病案书写规范、病案质控、病案数据采集等，提高病案质量。可通过网络平台、在线课程等形式，为医护人员提供便捷培训资源。线上培训可节省时间和成本，提高培训覆盖率。组织定期培训讲座、研讨会、实操演练等活动，加强医护人员间交流和互动。线下培训有助于提高培训效果，加深医护人员对DRG制度理解。可将线上和线下培训相结合，充分发挥各自优势，提高培训效果。医生作为诊疗活动主体，应优先接受 DRG 培训。培训内容应涵盖疾病诊断、治疗方案制定等。护士在诊疗过程中起到辅助作用，接受 DRG 培训。培训内容应包括病案管理、护理记录、费用控制等。医院管理人员应了解 DRG 制度对医院运营影响，掌握 DRG 在成本核算、绩效安排等方面应用。可通过笔试、实操考核等形式，评估医护人员对 DRG 制度掌握程度7。2.4 优化病案流程 优化病案模式是提高医院诊疗质量和运营效率重要措施。在 DRG 制度下，优化病案管理有助于提高病案质量，确保病案数据准确性和完整性，为医保精细化管理提供有力支持。应制定详细病案管理制度，明确病案书写规范、质控流程、等，为病案管理提供制度保障。建立严格病案审查制度，定期对病案进行抽查和全面审查，确保病案质量符合要求。制定奖惩机制，对病案质量高、质控工作出色医护人员给予奖励，对病案质量不合格医护人员进行批评教育或处罚。需提高医护人员对病案管理重视程度，加强病案书写规范和质控流程培训。针对不同岗位医护人员，提供针对性培训内容，如医生应重点学习疾病诊断、治疗方案等，护士应重点学习护理记录、费用控制等。定期组织医护人员参加病案管理培训和交流活动，提高医护人员病案管理水平。建立电子病历系统，实现病案电子化存储和查询，提高病案管理效率和准确性。利用大数据和人工智能技术，对病案数据进行深度挖掘和分析，为医疗质量改进、资源配置优化等提供数据支持。推广移动医疗设备，方便医护人员实时记录病案信息，提高病案书写的及时性和准确性。建立严格数据安全制度，明确数据访问权限，防止病案数据泄露和滥用。采用加密技术、防火墙等手段，确保病案数据在传输和存储过程中安全。定期进行数据安全检查和漏洞修复，提高病案数据安全防护能力。总之，优化病案统筹需从完善制度、加强培训、运用信息技术等方面着手，提高病案质量，确保病案数据的准确性和完整性，为医保精细化管理提供有力支持。2.5 医保与医院合作 医保与医院合作是实现医疗资源优化配置、提高中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 7 医疗服务质量关键。在 DRG 制度下，医保与医院合作能提高医保基金使用效率。医保机构应与医院建立数据共享机制，定期将医保数据与医院病案数据分析。通过数据共享，医保机构可了解医院诊疗过程中费用结构、资源消耗等，为医保政策制定提供依据。医院则可通过数据分析，了解自身在诊疗过程中优势和不足，为医疗质量改进和成本控制提供支持。医保机构应与医院共同参与医保政策制定和修订，确保政策既能保障患者权益，能促进医院提高医疗质量、降低医疗成本。在政策制定中，双方应充分考虑 DRG 制度对诊疗流程、费用控制影响，制定出针对性强、操作性好医保政策。医保机构与医院应共同制定绩效考核指标，将医保精细化模式与医院内部统筹相结合。绩效考核指标应涵盖医疗质量、费用控制等方面，激励医院提高诊疗水平，实现医疗资源优化配置。对于考核结果优秀医院和医护人员，可共同设立奖励机制，提高医护人员工作积极性。医保机构与医院应定期组织培训和交流活动，提高双方对 DRG 制度、医保政策等方面认识和理解。培训内容包括 DRG 基本知识、医保政策解读等，以提高双方在实际工作中运用 DRG 和医保政策能力。2.6 激励机制 激励机制是一种通过激励手段提高员工积极性和工作效率管理方法。在 DRG 制度下，医院可通过建立与 DRG 盈亏相关激励机制，鼓励医护人员提高诊疗效率和质量，实现医保精细化管理。医院应根据 DRG 制度和医保精细化管理要求，制定合理绩效指标。绩效指标应涵盖医疗质量、诊疗效率、病案质量等，全面反映医护人员工作绩效。可根据不同岗位和职责，制定个性化绩效指标，准确评估医护人员工作表现。医院应根据绩效指标，设计合理激励方案，包括奖金、晋升、表彰等激励手段。激励方案应根据医护人员工作表现和贡献进行差异化设计，充分调动医护人员积极性。激励方案还应考虑医院财务状况和可持续性，确保激励措施长期有效性。医院应建立公平、公正、透明考核机制，确保考核结果客观性和公信力。考核过程应充分听取医护人员意见和建议，对考核结果公示，接受医护人员监督。考核结果应及时反馈给医护人员，帮助他们了解自己工作表现和不足，促进自我改进和提高。医院应加强医护人员培训和教育，提高他们对 DRG 制度、医保精细化模式等方面认识。培训和教育内容应针对不同岗位和职责，提供个性化的培训方案，帮助医护人员提高工作技能和效率。培训和教育形式可多样化，如线上课程、线下讲座等，以提高培训效果。医院应重视医护人员工作环境和心理需求，为期创造一个舒适、和谐工作氛围。通过举办团建活动、庆祝节日等方式，增进医护人员之间凝聚力和团队精神。3 结语 综上所述，实施基于 DRG 盈亏视角医院医保精细化方式，有助于提高医疗服务质量，控制医疗费用，优化资源配置，保障患者权益，提升医院管理水平，促进医疗行业发展。然而，要实现这一目标，还需要医院、医保机构、医护人员等各方的共同努力。参考文献 1彭仿.医保支付改革政策的大环境下医院医保精细化 管 理 的 必 要 性J.中 国 卫 生 产业,2022,19(7):155-158.2王日珍,吴群红,单凌寒,等.我国门诊慢病医保经办精细化管理服务典型模式基于医保管理增效案例的分析J.中国卫生政策研究,2022,15(3):16-21.3谢朝晖.按病种分值付费模式对医院医保控费管理及 精 细 化 管 理 的 影 响 J.江 苏 卫 生 事 业 管理,2022,33(6):765-768.4杨琪.“三医联动”背景下基于DRGs开展医院医保精 细 化 管 理 的 探 索 J.经 济 与 社 会 发 展 研究,2022(30):118-120.5赖凤郭,魏素梅,黄莹.医保付费方式改革背景下作业成本法助力赣州市某三甲医院成本精细化管理的研究J.消费导刊,2022(20):40-43.6李亚,谢姣,杨乾婷,等.三方联审工作模式用于医保特殊药品管理的成效分析以陕西省某三甲医院为例J.中国医疗保险,2022(6):90-93.7中国健康促进基金会,中国药学会,中国药师协会.推进药学服务体系建设和医疗保障协同发展专家共识J.医药导报,2022,41(6):755-761.基金项目：广西壮族自治区卫生委员会自筹经费科研项目，编号：Z20201129，课题名称：基于医保与医药政策调整的医院运营管理策略及实施效果评价的研究。