自然分娩课件.ppt

自然分娩助产操作流程2021/3/29星期一1自然分娩的定义与基本原则自然分娩的定义与基本原则定义：一个自发的，没有定义：一个自发的，没有技术干预技术干预的分娩，的分娩，婴儿以顶先露的位置，在妊娠婴儿以顶先露的位置，在妊娠37-42周之间周之间出生，母亲和婴儿在出生以后处于良好状出生，母亲和婴儿在出生以后处于良好状态。态。大部分身体健康、无并发症、无不良产史的大部分身体健康、无并发症、无不良产史的妇女，都可以自然分娩出健康的新生儿。妇女，都可以自然分娩出健康的新生儿。2021/3/29星期一2自然分娩与产科分娩。1、初产妇。、初产妇。24岁，岁，39周下腹痛周下腹痛伴见红半天入院。孕前定期产检伴见红半天入院。孕前定期产检无殊。入院时腹痛不规则，给予无殊。入院时腹痛不规则，给予相应的辅助检查，当日腹痛渐频，相应的辅助检查，当日腹痛渐频，但仍不规则，一夜随眠不佳。第但仍不规则，一夜随眠不佳。第二天查房宫口未开，给予一次二天查房宫口未开，给予一次NST检查，结果为无反应。于上检查，结果为无反应。于上午午10点给予人工破膜，宫颈评分点给予人工破膜，宫颈评分5分，宫口未开，容受分，宫口未开，容受50%宫颈软，宫颈软，中位，羊水清。中位，羊水清。11点给予杜冷丁。点给予杜冷丁。2021/3/29星期一312；30宫口开大宫口开大1.5cm。12:45自解小便困自解小便困难，给予导尿一次。难，给予导尿一次。14时宫口开大时宫口开大2cm,15;30宫口开大宫口开大3cm进入产房，进入产房，16;30宫口开大宫口开大4cm。17:30宫口宫口4cm头头0位。宫位。宫缩强度不足。给予催产素加强宫缩。缩强度不足。给予催产素加强宫缩。2021/3/29星期一418:30宫口宫口5cm。羊水清。羊水清。19:15分宫口分宫口7cm，宫颈水肿，给予阿托品，宫颈水肿，给予阿托品0,5宫颈注射。宫颈注射。19:25宫口开全，头正宫口开全，头正2.19:35左右胎心下降左右胎心下降100左右，持续左右，持续1分钟。分钟。14;44加腹压娩一加腹压娩一活女婴。活女婴。2920g评分评分5分。分。10分分人工破膜。催产素。杜冷丁。导尿。宫颈用药。平卧位，侧切。人工破膜。催产素。杜冷丁。导尿。宫颈用药。平卧位，侧切。-加腹压。加腹压。顺顺产产吗吗，你你想想这这样样顺顺产产吗吗2021/3/29星期一5自然分娩东莞模式形成与实践自然分娩东莞模式形成与实践（1）睡睡过早的入院基于社区，临产评估制度化（门诊，急诊，产科入院前评估区域）机械教条，没有思索、缺乏支持的产程管理机械教条，没有思索、缺乏支持的产程管理顺转剖指征不明；顺转剖指征不明；（新版产程图应用）新版产程图应用）（）忍痛：充足饮食、沐浴、卫生间（提倡非药（）忍痛：充足饮食、沐浴、卫生间（提倡非药物镇痛原则，支持性护理）物镇痛原则，支持性护理）（）重点：慢临盆（推荐俯卧位）；等待娩肩原则；等待晚断脐；尽快制度化常规化！（）早接触早吸吮：产后小时吸吮，天内纯母乳率2021/3/29星期一6自然分娩少干涉原则：自然分娩少干涉原则：持续的胎监、过多的阴检、人工破膜、缩宫素、输持续的胎监、过多的阴检、人工破膜、缩宫素、输液、吸氧、麻醉、会阴侧切、过早的娩胎盘、常液、吸氧、麻醉、会阴侧切、过早的娩胎盘、常规的手探宫腔、常规检查宫颈规的手探宫腔、常规检查宫颈过早的牵拉胎肩（没有等待的娩肩）过早的牵拉胎肩（没有等待的娩肩）坚决禁止坚决禁止加腹压加腹压！法律责任，非医疗事故法律责任，非医疗事故2021/3/29星期一7主要内容俯卧分娩俯卧分娩等待晚断脐等待晚断脐-早产儿，足月儿，剖宫产，窒息儿早产儿，足月儿，剖宫产，窒息儿自然分娩产程管理自然分娩产程管理-睡，忍痛，慢临盆睡，忍痛，慢临盆,少干涉多观察少干涉多观察2021/3/29星期一8问题一：临产问题一：临产-一个最多的误诊一个最多的误诊没有客观指标没有客观指标进行性的宫颈扩张：扩张到多少？进行性的宫颈扩张：扩张到多少？可以停止（不是延长！）可以停止（不是延长！）2021/3/29星期一9自然分娩产程管理自然分娩产程管理（）耐心等待自然的宫缩发动，认真的区分临产前期与临产，潜伏期的观察原则（不积极处理）（）新版的产程图2021/3/29星期一10自然分娩的核心内容睡睡忍痛忍痛慢临盆慢临盆2021/3/29星期一11来自祖国医学的支持来自祖国医学的支持以以以以“睡，忍痛，慢临盆睡，忍痛，慢临盆睡，忍痛，慢临盆睡，忍痛，慢临盆”六字为临产要言六字为临产要言六字为临产要言六字为临产要言初觉腹痛，先须自家拿稳主意。要晓得此是人生初觉腹痛，先须自家拿稳主意。要晓得此是人生初觉腹痛，先须自家拿稳主意。要晓得此是人生初觉腹痛，先须自家拿稳主意。要晓得此是人生必然之理，极容易之事，不必惊慌，但看痛一阵必然之理，极容易之事，不必惊慌，但看痛一阵必然之理，极容易之事，不必惊慌，但看痛一阵必然之理，极容易之事，不必惊慌，但看痛一阵不了又痛，一连五七阵，渐痛渐紧，此是要生，不了又痛，一连五七阵，渐痛渐紧，此是要生，不了又痛，一连五七阵，渐痛渐紧，此是要生，不了又痛，一连五七阵，渐痛渐紧，此是要生，方可与人说知，以便伺候。若痛得慢，则是试痛，方可与人说知，以便伺候。若痛得慢，则是试痛，方可与人说知，以便伺候。若痛得慢，则是试痛，方可与人说知，以便伺候。若痛得慢，则是试痛，只管安眠稳食，不可乱动。此处最要着意留心，只管安眠稳食，不可乱动。此处最要着意留心，只管安眠稳食，不可乱动。此处最要着意留心，只管安眠稳食，不可乱动。此处最要着意留心，乃是第一关头，不可忽略。若认作正生乃是第一关头，不可忽略。若认作正生乃是第一关头，不可忽略。若认作正生乃是第一关头，不可忽略。若认作正生,胡乱临盆胡乱临盆胡乱临盆胡乱临盆,则错到底矣。则错到底矣。则错到底矣。则错到底矣。此时第一要忍痛为主。不问是试痛、是正产，忍此时第一要忍痛为主。不问是试痛、是正产，忍此时第一要忍痛为主。不问是试痛、是正产，忍此时第一要忍痛为主。不问是试痛、是正产，忍住痛，照常吃饭睡觉，疼得极熟，自然易生。且住痛，照常吃饭睡觉，疼得极熟，自然易生。且住痛，照常吃饭睡觉，疼得极熟，自然易生。且住痛，照常吃饭睡觉，疼得极熟，自然易生。且试痛与正生，亦要疼久，看其紧慢，方辨得清试痛与正生，亦要疼久，看其紧慢，方辨得清试痛与正生，亦要疼久，看其紧慢，方辨得清试痛与正生，亦要疼久，看其紧慢，方辨得清达生篇，初刊于达生篇，初刊于17151715年，清。亟斋居士撰。年，清。亟斋居士撰。2021/3/29星期一12WHO潜伏期管理：低危正常产妇潜伏期管理：低危正常产妇-睡，忍痛，多观察少干涉睡，忍痛，多观察少干涉Thediagnosisprolongedlatentphaseisusuallybettersubstitutedbyfalselabour,becauseactuallylabourhasnotyetstarted.Sometimesthedistinctionbetweenstartoflabourandfalselabourcanonlybemadeafterashortperiodofobservation.第一产程的潜伏期延长最好用“假临产”来替代，因为产程可能还没有真正开始。假临产和临产的区别，唯一的区分方法，是经过一段时间的观察。CareinNormalBirth:apracticalguideReportofaTechnicalWorkingGroupWHO/FRH/MSM/96.242021/3/29星期一13问题二：活跃期的起点问题二：活跃期的起点3-5？2021/3/29星期一14活跃期起点活跃期起点:一个转折一个转折,不是一个固不是一个固定点定点 凌萝达教授建议根据宫颈扩张曲线与水平线构成的角度来凌萝达教授建议根据宫颈扩张曲线与水平线构成的角度来判断，即两条线成判断，即两条线成1414度角为潜伏期，而活跃期角度为度角为潜伏期，而活跃期角度为6060度，度，在两线相交处为活跃期开始。换句话说，宫颈活跃曲线急在两线相交处为活跃期开始。换句话说，宫颈活跃曲线急转直上出现在哪里，那里就是活跃期的起点。转直上出现在哪里，那里就是活跃期的起点。可见活跃期应当是一个回顾性的或者至少是可见活跃期应当是一个回顾性的或者至少是时段性的概念，要观察一段时间后，或回顾分析时，从产程开始的概念，要观察一段时间后，或回顾分析时，从产程开始明显加速（曲线转折点）处判断，而不是一个机械的点。明显加速（曲线转折点）处判断，而不是一个机械的点。凌萝达，顾美礼凌萝达，顾美礼.重庆出版社。重庆出版社。19941994，第一版，第一版，2021/3/29星期一15活跃期停滞吗？活跃期停滞吗？10CM9CM8CM7CM 6CM 5CM4CM3CM2CM1CM8(21.62)3124664212021/3/29星期一16WHO的新版产程图的新版产程图-4cm开开始画始画2021/3/29星期一17活跃期延长定义：活跃期延长定义：4小时小时2CM？1小时小时1CM？英国国家指南：活跃期宫颈开大英国国家指南：活跃期宫颈开大4后，宫颈扩张速度在后，宫颈扩张速度在4小时内扩张小于小时内扩张小于2，认为可能存在活跃期延长。强调指，认为可能存在活跃期延长。强调指出，应结合宫缩、胎儿情况、胎儿下降与内旋转情况综合出，应结合宫缩、胎儿情况、胎儿下降与内旋转情况综合判断。判断。（NICEclinicalguideline55DevelopedbytheNationalCollaboratingCentreforWomensandChildrensHealth）美国国家助产服务指南中，对活跃期延长的诊断是：活跃美国国家助产服务指南中，对活跃期延长的诊断是：活跃期每小时阴道检查期每小时阴道检查1次评估宫口开大，如果连续次评估宫口开大，如果连续2小时内宫小时内宫颈扩张速度小于颈扩张速度小于1CM，诊断为活跃期延长。，诊断为活跃期延长。(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ThePracticeBulletin,2003aR;Frigoletto,1995A;Lopez-Zeno,1992A;Zhang,2002C).2021/3/29星期一182021/3/29星期一19新版产程图解释新版产程图解释4CM或更大宫口进入活跃期或更大宫口进入活跃期4小时后阴道检查评估宫口（中间时间有评估小时后阴道检查评估宫口（中间时间有评估母亲和胎儿，动态，除非必要不作阴检）母亲和胎儿，动态，除非必要不作阴检）如果如果4小时内宫口大小于小时内宫口大小于2CM，怀疑活跃期进怀疑活跃期进展迟缓（排除异常，体位改变，饮食支持）展迟缓（排除异常，体位改变，饮食支持）6小时内宫口没有开全小时内宫口没有开全-警戒线，警戒线，警戒线后警戒线后4小时小时-行动线（人工破膜，如果宫行动线（人工破膜，如果宫缩乏力，缩宫素（到开全小时）缩乏力，缩宫素（到开全小时）2021/3/29星期一20问题三：问题三：secondstageoflaborPassive被动期（潜伏期）被动期（潜伏期）-from10cm,topushing(spontineouspushing)Active主动期（活跃期）主动期（活跃期）:frompushingtobabyborn（宫口开全（宫口开全产妇就要用力）2021/3/29星期一21第二产程延长第二产程延长=主动期的延长主动期的延长Adiagnosisofdelayintheactivesecondstageshouldbemadewhenithaslasted2hoursandwomenshouldbereferredtoahealthcareprofessionaltrainedtoundertakeanoperativevaginalbirthifbirthisnotimminent(recommendation1.7.2).2021/3/29星期一22第二产程主动期延长处理：第二产程主动期延长处理：评估，人工破膜评估，人工破膜Innulliparouswomen,ifafter1hourofactivesecondstageprogressisinadequate,delayissuspected.Followingvaginalexamination,amniotomyshouldbeofferedifthemembranesareintact.第二产程第二产程,主动期超主动期超过过1小时小时,人工破膜。人工破膜。2021/3/29星期一23产妇自主的用力原则，晚点用力产妇自主的用力原则，晚点用力（无论迟早，切不可轻易临盆用力，切不听稳婆说“孩子头已在此”，以致临盆早了，误尽大事。此乃天地自然之理，若到其时，小儿自会钻出，何须着急。因恐小儿力薄，其转身时用力已尽，及到产门，不能得出，或亦有之，宜稍用力一阵助之，则脱然而下。盖此时瓜熟蒂落,气血两分,一时俱开,水到渠成,不假勉强。）3小时：自娩-还是产钳2021/3/29星期一24助产学：睡，忍痛，慢临盆助产学：睡，忍痛，慢临盆#强调临产前期与临产的评估（院前评估强调临产前期与临产的评估（院前评估制度，低危产妇活跃期入院）制度，低危产妇活跃期入院）#活跃期：活跃期：4CM起点，并结合实际母子情起点，并结合实际母子情况综合判断，况综合判断，2CM/4H#第二产程：第二产程：被动期（超过被动期（超过1小时没开始用力，评估）小时没开始用力，评估）主动期（主动期（2小时延长）小时延长）2021/3/29星期一25主要内容俯卧分娩俯卧分娩等待晚断脐等待晚断脐-早产儿，足月儿，剖宫产，窒息儿早产儿，足月儿，剖宫产，窒息儿自然分娩产程管理自然分娩产程管理-睡，忍痛，慢临盆睡，忍痛，慢临盆,少干涉多观察少干涉多观察2021/3/29星期一26复习复习:体位与仰卧位低血压综合体位与仰卧位低血压综合症症当孕妇侧卧时,子宫对腹主动脉及下腔静脉的压力减少,心搏出量及全身循环状况、胎盘和子宫组织的灌注得到改善。心搏出量、子宫、肾脏的血运最高可增加30-50%2021/3/29星期一27体位与分娩正反馈：增强宫缩体位与分娩正反馈：增强宫缩分娩的正反馈反射：宫颈受压扩张力越大，缩宫素分泌越多2021/3/29星期一28非平卧位分娩非平卧位分娩:推荐俯卧推荐俯卧俯卧位时，骨盆出口径线增加更宽大的出口更宽大的出口,骶骨活动度好骶骨活动度好预防胎儿窒息预防胎儿窒息预防肩难产预防肩难产(HELPEER)：特别强调(Michel C.A.,et.MR Obstetric Pelvimetry:Effect of Birthing Position on Pelvic Bony Dimensions.American Roentgen Ray Society,2002;179:1063-1067)2021/3/29星期一29俯卧位减少会阴损伤俯卧位减少会阴损伤控制胎头缓慢娩出控制胎头缓慢娩出:向上托起胎头向上托起胎头,二指小阴二指小阴唇内扶住先露唇内扶住先露,向上向上(肛门方向肛门方向)托起托起更容易的接产更容易的接产,会阴体松驰会阴体松驰很少前尿道水肿与阴唇损伤、很少会阴水很少前尿道水肿与阴唇损伤、很少会阴水肿和阴道裂伤，痔疮症状减轻（改善盆腔肿和阴道裂伤，痔疮症状减轻（改善盆腔循环）循环）2021/3/29星期一30俯卧位分娩机转-慢慢出头，自然出肩（稍控制出肩）2021/3/29星期一31自然分娩的核心内容1自然的发动临产(临产前期+潜伏期-活跃期-睡2产程中连续性支持性护理。产妇自由活动待产，倡导非药物的镇痛方法2021/3/29星期一32自然分娩的核心内容自然分娩的核心内容3非平卧位分娩：侧卧，俯卧。产妇自主用力非平卧位分娩：侧卧，俯卧。产妇自主用力（慢临盆）（慢临盆）4等待娩肩：自然娩肩原则等待娩肩：自然娩肩原则5晚断脐带：脐带搏动消失，胎盘娩出后晚断脐带：脐带搏动消失，胎盘娩出后6早接触，早吸允。早接触，早吸允。7废除常规的干预措施如常规人工破膜。静脉废除常规的干预措施如常规人工破膜。静脉输液，缩宫素、持续的胎心监护。会阴侧输液，缩宫素、持续的胎心监护。会阴侧切。切。2021/3/29星期一33产程中自由体位，胎头下降有些慢，出头后，等了一次宫缩肩没有娩出，产程中自由体位，胎头下降有些慢，出头后，等了一次宫缩肩没有娩出，面色还好。等第二次宫缩娩肩，肩在出口横径，胸部挤压明显，两侧手面色还好。等第二次宫缩娩肩，肩在出口横径，胸部挤压明显，两侧手臂伸直，不敢抓胎体，怕伤到上肢，轻轻托后颈向一边旋转，顺利娩出，臂伸直，不敢抓胎体，怕伤到上肢，轻轻托后颈向一边旋转，顺利娩出，头到肩有头到肩有3分钟。分钟。娩出后心率好，肌张力差，轻摩背部，刺激足部，娩出后心率好，肌张力差，轻摩背部，刺激足部，30秒建立正常呼吸，肤秒建立正常呼吸，肤色红，放在母亲胸部，很安静，但不哭。急的主任吹氧，宝宝有咳嗽但色红，放在母亲胸部，很安静，但不哭。急的主任吹氧，宝宝有咳嗽但就不哭，也许这是正常状态吧，但我们总希望哭声响亮，就不哭，也许这是正常状态吧，但我们总希望哭声响亮，20分钟做了分钟做了强刺激，使劲拍了几下，宝宝开始哭，持续强刺激，使劲拍了几下，宝宝开始哭，持续10几分钟，报起来哄了好几分钟，报起来哄了好久才止住。久才止住。妈妈恢复很快，会阴小擦伤，感觉可以走回去，出产房前去卫生间自己排妈妈恢复很快，会阴小擦伤，感觉可以走回去，出产房前去卫生间自己排尿。尿。这是顺产最好状态吧，顺产这是顺产最好状态吧，顺产100分，有人可能认为是肩难产，是吗？母子分，有人可能认为是肩难产，是吗？母子平安就是顺产。平安就是顺产。自自然然分分娩娩2021/3/29星期一34睡睡-自然发动与人为的引产自然发动与人为的引产增加了使用药物镇痛，硬膜外麻醉的机会增加了使用药物镇痛，硬膜外麻醉的机会增加胎儿心率模式不正常增加胎儿心率模式不正常增加仪器助产及剖宫产增加仪器助产及剖宫产增加新生儿抢救机会增加新生儿抢救机会增加新生儿入住率增加新生儿入住率2021/3/29星期一35睡睡-临产诊断的争议临产诊断的争议规律性的自然发动的宫缩，至少规律性的自然发动的宫缩，至少2次次15分钟；分钟；并且至少伴有下列症状中的两个表现并且至少伴有下列症状中的两个表现1宫颈完全成熟展平宫颈完全成熟展平2宫口开大宫口开大3cm或更大或更大3其他宫颈的改变（如位置，软硬度等）其他宫颈的改变（如位置，软硬度等）4自发的胎膜破裂。自发的胎膜破裂。2021/3/29星期一36睡睡-临产诊断的争议临产诊断的争议只有确定已经临产的产妇，才应当入院观只有确定已经临产的产妇，才应当入院观察。察。不明确是否临产的产妇，可以在医院内进不明确是否临产的产妇，可以在医院内进行短期的观察。观察期间的孕妇，在离医行短期的观察。观察期间的孕妇，在离医院前要经过再次的评估，包括胎心。宫口院前要经过再次的评估，包括胎心。宫口开大等情况。开大等情况。若错把假痛当作正生，再错到底矣。若错把假痛当作正生，再错到底矣。2021/3/29星期一37慢临产的意思就是不要着急用力。胎儿在腹中会自动转身用力，这时母亲用力不仅帮不上忙，用力太早反而会帮倒忙。所以母亲一定等孩子逼到产门，母亲腰腹重坠异常、目中金花爆溅时，方可用力。2021/3/29星期一38活跃期延长；活跃期延长；4小时小时2cm1小时小时1.2cm.4小时不进展小时不进展第八版妇产科学第八版妇产科学;4cm活跃期。开大活跃期。开大6cm前前少干涉，少干涉，4小时不进展为停滞小时不进展为停滞-为产程松绑为产程松绑母子平安的分娩母子平安的分娩-是正常分娩，这个时间是正常分娩，这个时间的集合组成产程的参考范围（一个时间段的集合组成产程的参考范围（一个时间段而不是一个点，不是一个平均值）而不是一个点，不是一个平均值）2021/3/29星期一39产程管理原则的争议产程管理原则的争议-多睡少干涉多睡少干涉睡到活跃期睡到活跃期-3cm,4cm.5cm.6cm有进展；宫口开大，胎头下降（即使宫口有进展；宫口开大，胎头下降（即使宫口未开）变形而非产瘤。未开）变形而非产瘤。第二产程的睡；宫口开全后。胎头没有拨第二产程的睡；宫口开全后。胎头没有拨露。昏昏欲睡露。昏昏欲睡(活跃期的减缓期，或第二产活跃期的减缓期，或第二产程的被动期，允许产妇多睡一会）程的被动期，允许产妇多睡一会）第二产程被动期不严格限制产妇自主的用第二产程被动期不严格限制产妇自主的用力方式。力方式。2021/3/29星期一40忍痛忍痛自由体位待产自由体位待产产痛是生理性的，不同于病理性的疼痛产痛是生理性的，不同于病理性的疼痛产妇本能的体位改变是自然分娩最重要的产妇本能的体位改变是自然分娩最重要的步伐步伐产妇感到舒适的体位是最好的体位产妇感到舒适的体位是最好的体位没有一种体位是最好的忍痛没有一种体位是最好的忍痛在不同的体位评估胎心在不同的体位评估胎心2021/3/29星期一41慢临盆慢临盆-自由体位分娩自由体位分娩直立体位，手膝俯卧位，站立（前倾卧位）直立体位，手膝俯卧位，站立（前倾卧位）；产妇腰疼减轻；产妇腰疼减轻坐位；会阴容易水肿坐位；会阴容易水肿蹲位；难以支持，会阴裂伤较多蹲位；难以支持，会阴裂伤较多侧卧位；省力、容易控制胎头。会阴放松侧卧位；省力、容易控制胎头。会阴放松产妇的自主的用力产妇的自主的用力(不指导用力，产妇按自不指导用力，产妇按自我意愿的用力）我意愿的用力）2021/3/29星期一42慢临盆慢临盆-产妇自主向下用力产妇自主向下用力平卧用力的害处平卧用力的害处增加会阴侧切，会阴撕裂伤，仪器助产机增加会阴侧切，会阴撕裂伤，仪器助产机会会干扰胎头下降及回转干扰胎头下降及回转产妇身心疲倦产妇身心疲倦阿氏评分会下降阿氏评分会下降2021/3/29星期一43俯卧位的优势俯卧位的优势较大的骨盆空间较大的骨盆空间对枕后位有较好的纠正作用对枕后位有较好的纠正作用胎心不稳时的矫正（避免了仰卧位低血压）胎心不稳时的矫正（避免了仰卧位低血压）较平卧位有较少的会阴侧切和损伤较平卧位有较少的会阴侧切和损伤预防和处理肩难产预防和处理肩难产第八版妇产科：强调了可以用俯卧位处理第八版妇产科：强调了可以用俯卧位处理肩难产肩难产2021/3/29星期一44怀疑肩难产（头大，下降慢。肩未怀疑肩难产（头大，下降慢。肩未下降下降四肢着床位（预防性应用俯卧分娩，平卧四肢着床位（预防性应用俯卧分娩，平卧位出头后一次宫缩肩未娩出，建议首先俯位出头后一次宫缩肩未娩出，建议首先俯卧位）卧位）禁止加腹压！增加新生儿的产伤禁止加腹压！增加新生儿的产伤耻骨上加压：慎重耻骨上加压：慎重2021/3/29星期一45等待娩肩等待娩肩等待一次宫缩，等待胎肩自然娩出等待一次宫缩，等待胎肩自然娩出胎儿娩出后，肩要内旋转，这需要时间胎儿娩出后，肩要内旋转，这需要时间2021/3/29星期一46头头-肩的时间肩的时间60秒是肩难产？秒是肩难产？621例完整记录胎头到胎肩娩出时间例完整记录胎头到胎肩娩出时间最短最短5s,最长最长480S平均值平均值53.64加或减加或减13.78s其中小于其中小于60s的的500例例60s-120s97例例120s-240s20例例2021/3/29星期一47大于大于240s例例大于大于300s3例例2021/3/29星期一48侧向加压导致臂丛神经损伤侧向加压导致臂丛神经损伤头侧向时牵引增加危险头侧向时牵引增加危险动作过快更容易产生损伤动作过快更容易产生损伤2021/3/29星期一493、等待晚断脐、等待晚断脐一个被忘记的事实：一个被忘记的事实：我们的祖先是怎么分娩的？我们的祖先是怎么分娩的？（不会断脐的！）（不会断脐的！）2021/3/29星期一50晚断脐：适合于全部新生儿晚断脐：适合于全部新生儿早产儿早产儿足月儿足月儿剖宫产剖宫产窒息儿抢救！窒息儿抢救！（除外：胎盘早剥）（除外：胎盘早剥）2021/3/29星期一51等待晚断脐等待晚断脐足月儿：增加胆红素但不增加病疸足月儿：增加胆红素但不增加病疸早产儿：提高生存率早产儿：提高生存率阴道产：降低出血量阴道产：降低出血量宫产：是否增加出血还没有定论。宫产：是否增加出血还没有定论。总之：早一分钟是没有益处的总之：早一分钟是没有益处的两个时间点：搏动停止，胎盘娩出两个时间点：搏动停止，胎盘娩出2021/3/29星期一52在窒息复苏中晚断脐的争议在窒息复苏中晚断脐的争议至少晚断脐一分钟（清理呼吸道，正压给至少晚断脐一分钟（清理呼吸道，正压给氧，再评估）。氧，再评估）。一分钟后如果新生儿恢复情况良好，不再一分钟后如果新生儿恢复情况良好，不再需要气管插管，心脏按压。脐需要气管插管，心脏按压。脐v给药，继续给药，继续晚断脐。晚断脐。2021/3/29星期一53（四）窒息抢救中晚断脐的意义（四）窒息抢救中晚断脐的意义在抢救复苏时保留脐带循环，可能获得在抢救复苏时保留脐带循环，可能获得5分钟或更长分钟或更长时间的血液供应，一个预防脑瘫的有效途径！时间的血液供应，一个预防脑瘫的有效途径！2021/3/29星期一54早接触，早吸允早接触，早吸允第一时间：脐带搏动消失后，放于母亲腹第一时间：脐带搏动消失后，放于母亲腹部部不断脐继续等待胎盘娩出不断脐继续等待胎盘娩出继续早接触，视情况开始早吸吮继续早接触，视情况开始早吸吮早吸吮完成后，新生儿查体。称体重早吸吮完成后，新生儿查体。称体重与爱婴区护理人员交接，连续母乳喂养的与爱婴区护理人员交接，连续母乳喂养的支持。支持。2021/3/29星期一55脐带护理原则脐带护理原则建议留建议留4-5cm等待脐根部搏动消失后，或胎盘娩出后。等待脐根部搏动消失后，或胎盘娩出后。保持干燥，不再需要消毒和包扎。保持干燥，不再需要消毒和包扎。教会妈妈和家属，洗澡后或尿湿后擦干脐教会妈妈和家属，洗澡后或尿湿后擦干脐窝窝2021/3/29星期一56保护会阴的技术保护会阴的技术控制胎头，不管在什么体位控制胎头，不管在什么体位轻轻的扶持胎头用柔远的手掌（不是手指，轻轻的扶持胎头用柔远的手掌（不是手指，不要挤压揉捏胎头不要挤压揉捏胎头配合产妇（与产妇良好的主动的配合。不配合产妇（与产妇良好的主动的配合。不要让产妇配合你）要让产妇配合你）不要人为扩张宫颈，阴道。会阴（一次也不要人为扩张宫颈，阴道。会阴（一次也不要。转一圈就水肿明显）不要。转一圈就水肿明显）2021/3/29星期一57保护会阴的技术保护会阴的技术蹲位，坐位容易会阴水肿，俯卧和侧卧有蹲位，坐位容易会阴水肿，俯卧和侧卧有利于血液循环利于血液循环自然的娩肩而不是牵拉娩肩，让宫缩推动自然的娩肩而不是牵拉娩肩，让宫缩推动肩娩出肩娩出手托枕后骨与脊柱方向一致慢慢托出胎体。手托枕后骨与脊柱方向一致慢慢托出胎体。手不要环绕抓握胎体手不要环绕抓握胎体-肢体损伤，肝脾损肢体损伤，肝脾损伤伤2021/3/29星期一58怀疑有肩难产时（头大，肩未下怀疑有肩难产时（头大，肩未下降）降）四肢着床位（建议首选四肢着床位（建议首选-）禁止加腹压！禁止加腹压！-增加新生儿产伤！增加新生儿产伤！耻骨上加压：慎重！耻骨上加压：慎重！（由有经验的上级医师进行，向侧方旋转（由有经验的上级医师进行，向侧方旋转加压（不是向下拚命挤，使胎肩旋转入盆）加压（不是向下拚命挤，使胎肩旋转入盆）2021/3/29星期一59俯卧位分娩接产视频俯卧位分娩接产视频等待娩肩原则：等待至少等待至少1次自然宫缩，自次自然宫缩，自然娩肩然娩肩-所有阴道分娩，包括产钳助产（不所有阴道分娩，包括产钳助产（不要一下子拉出来！着冠后取钳，自然娩肩）、要一下子拉出来！着冠后取钳，自然娩肩）、即使胎心不好，太急的牵拉也无效即使胎心不好，太急的牵拉也无效（如果超过分钟仍然没有宫缩，加强（如果超过分钟仍然没有宫缩，加强产妇支持，喝白开水也会刺激宫缩，刺激乳产妇支持，喝白开水也会刺激宫缩，刺激乳头有效，不可压腹压！）头有效，不可压腹压！）动态评估胎儿情况：头娩出后，肩未娩出时，：头娩出后，肩未娩出时，有的宝已经在呼吸了！有的宝已经在呼吸了！2021/3/29星期一60难产窒息皆人患难产窒息皆人患坚决拒绝任何人任何时候任何方法加腹压坚决拒绝任何人任何时候任何方法加腹压娩出胎儿。娩出胎儿。平卧分娩平卧分娩+指导下的用力指导下的用力+过早牵引娩肩过早牵引娩肩+加加腹压腹压+缩宫素缩宫素+早断脐早断脐=窒息脑瘫窒息脑瘫睡睡+自由体位分娩自由体位分娩+自主用力自主用力+等待娩肩等待娩肩+晚晚断脐断脐=自然分娩自然分娩胎心基线：110-160次/分，胎儿窘迫，羊水无分度，诊断有区别。P119羊水胎粪污染，羊水中胎粪污染不再是胎儿窘迫的征象，如果胎心监护正常，不需要进行特殊的处理2021/3/29星期一61新生儿窒息率新生儿窒息率中国儿科学教材：5%10%2005年全国新生儿流行病调查：4.8%（最高11%）外外 国国冰岛：冰岛：19972001年年 0.94%英国：英国：2005年年 0.09%1.李娟，王庆红，吴红李娟，王庆红，吴红,等等.2005年中国城市产科新生儿出生状况调查年中国城市产科新生儿出生状况调查.中国当代儿科杂志中国当代儿科杂志J.2012,14(1):7-102021/3/29星期一62循证依据：晚断脐与胎盘娩出产后循证依据：晚断脐与胎盘娩出产后出血出血国际助产联盟和国际助产联盟和FIGO在在2003年有关预防产后出血年有关预防产后出血措施的联合声明中，把等待脐带搏动停止后断脐，措施的联合声明中，把等待脐带搏动停止后断脐，归于归于“主动的第三产程处理主动的第三产程处理”的有效措施之一，的有效措施之一，认为是可惟预防产后出血的措施。认为是可惟预防产后出血的措施。循证医学证据表明，对于一个没有合并出血的简循证医学证据表明，对于一个没有合并出血的简单的分娩单的分娩,不提倡采用加速胎盘娩出(早于传统的3045min)的干预预,没有证据证明这样可以减少没有证据证明这样可以减少PPH的风险的风险(C级级,质量良质量良)。2021/3/29星期一63特殊情况特殊情况羊水污染：正常晚期羊水与窒息：胎儿好羊水污染：正常晚期羊水与窒息：胎儿好就是好羊水！就是好羊水！吸痰：呼吸好不需要常规吸痰（备用不要吸痰：呼吸好不需要常规吸痰（备用不要常规打开）常规打开）2021/3/29星期一64脐绕颈时娩胎儿的方法脐绕颈时娩胎儿的方法-保留脐保留脐循环循环SooDowne,normalchildbirth.2021/3/29星期一65胎心基线：110-160次/分，胎儿窘迫，羊水无分度，诊断有区别。羊水中胎粪污染不再是胎儿窘迫的征象，如果胎心监护正常，不需要进行特殊的处理2021/3/29星期一66宫口扩张曲线中加入“目前国际上倾向于将宫口扩张4厘米作为活跃期的起点，且不主张在6厘米前过多干预产程”。阴道检查中加入“阴道检查有取代肛门检查之趋势”逐渐和国际接轨2021/3/29星期一67肩难产时产妇的内在力量对胎儿不均称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因而非助产造成。肩难产处理更具体，接近于美国ALSO的处理标准，处理第6条中”四肢着地法“加入了一句”在使用以上操作方法时，也可考虑使用此体位“对手膝位在解决肩难产中给予了肯定。2021/3/29星期一68进一步研究方向（）周妊娠处理）周妊娠处理（）羊水少的处理）羊水少的处理（）新生儿黄疸（）新生儿黄疸（）新生儿参数：呼吸（）新生儿参数：呼吸快吗？快吗？自然分娩临床指南2021/3/29星期一69Thankyou2021/3/29星期一70