1-《陕西省建筑施工项目安全生产标准化考评申请表》.doc

附件一
受理编号： 受理时间：

陕西省建筑施工项目
安全生产标准化考评申请表

项目名称：
企业名称 (盖章)：
填报时间： 年 月 日

填 表 说 明

一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改；
二、受理编号、时间由项目考评主体填写；
三、企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容时，应填写“无”。建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见；
四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；
五、本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕西省建设网下载。

承 诺 书

本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。

经本单位自评，安全生产标准化达到以下等级
□优良 □合格 □ 不合格

法定代表人签字 单位盖章

年 月 日

建筑施工项目安全生产标准化考评申请表
填表日期 年 月 日
工程名称

施工许可证号

工程地址

建筑面积

结构类型

结构层数

基础类型

工程造价

开工日期

竣工日期

施工单位

资质类别及等级

项目经理

监理单位

资质等级

总监理工程师

建设单位

项目负责人

项目安全生产
业绩和事故情况
安全生产业绩情况：

安全生产事故情况：

评价分数

自评等级

施工单位意见
项目安全生产标准化自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化考评。

项目经理： （公章）
年 月 日
监理单位意见

总监理工程师： （公章）
年 月 日
建设单位意见

建设单位项目负责人： （公章）
年 月 日
考评主体受理意见

受理人： （公章）
年 月 日
注：评价分数=项目自评平均分×0.6＋企业评价平均分×0.4

项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录
工程名称

建筑规模
建筑面积（㎡）

开工日期

工程造价（万元）

竣工日期

建设单位
单位名称

法定代表人

项目负责人

监理单位
单位名称

法定代表人

总监理工程师

施工
总承包单位
单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产
许可证编号

合同造价
　　　　 万元
专业承包
单位1
单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产
许可证编号

合同造价
　　　　 万元
专业承包
单位2
单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产
许可证编号

合同造价
　　　　 万元
专业承包
单位3
单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产
许可证编号

合同造价
　　　　 万元

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建筑施工项目安全生产标准化月自评表
工程项目名称： 自评时间： 年 月 日
类别
单位
名称
房屋建筑面积（㎡）或市政工程造价（万元）
形象
进度
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
施工总承包单位

专业承包（分包）
单位

自评机构评语：□项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行自评，自评结果客观、真实；
□其他 。
项目自评
机构负责人

（签章）
年 月 日
监理单位意见

（负责人签章）
年 月 日
建设单位意见

（负责人签字）
年 月 日
注：1．本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。
2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。
3. 此表由施工单位存档备查。

建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表
填表日期 年 月 日
工程名称

施工单位

监理单位

建设单位

开工日期

竣工日期

序号
时间
评分
序号
时间
评分
1

9

2

10

3

11

4

12

5

13

6

14

7

15

8

16
　表格不够可自行添加

自评平均分

施工单位意见
月自评过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化评价。

项目负责人： （公章）
年 月 日
监理单位意见

总监理工程师： （公章）
年 月 日
建设单位意见

建设单位项目负责人： （公章）
年 月 日
考评主体受理意见

受理人： （公章）
年 月 日

企业对项目安全生产标准化工作季度评价汇总表

工程项目名称：
建筑施工企业评价时间

总体评价（满分100分）
企业安全生产标准化自评机构评价得分率
分项工程检查评分方法按照（JGJ59-2011）目次4的规定执行
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装方面（满分10分）
施工机具（满分5分）

表格不够可自行添加

评价平均分

评价负责人
（签名）

企业负责人
（签名）

注：季度检查时，依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）附录B对分项工程进行检查评分，并将分值汇总于本表。
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落

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