《建设工程安全监督档案》---副本-2.doc

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1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。 2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。 3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。 4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。 5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。 8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。 1-1 建设工程安全监督备案申请书灌南县安全监督站（安监机构）：今有我单位建设的 I灌南上城国际30#31332#楼工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号 1 建设工程开工安全生产条件审查表 2 施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证 3 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书 4 施工现场安全管理网络及安全技术措施 5 施工现场平面布置图 6 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 7 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施 8 工程项目安全生产事故应急救援预案 9 保险缴纳凭证 10 安全文明施工措施费支付计划或凭证 11 其它规定需要的文件联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日 1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点安全文明施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积 m2 工程造价万元建设单位名称地址法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名称地址资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓名联系电话资格证书号总监代表姓名联系电话资格证书号监理单位监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号施工总承包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号专业承包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号劳务分包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量 1 塔吊 QTZ40TM QTZ80M 2 2 3 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年月日意见施工单位（盖章）年月日意见监理单位（盖章）年月日 1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：灌南上城国际30#31#32#楼建设单位：连云港港利房地产开发有限公司施工单位：连云港外贸建筑安装工程有限责任公司项目经理：徐胜林监理单位：连云港淮工监理有限公司项目总监：刘正好序号审查内容审查意见 1 施工单位是否持有安全生产许可证 2 项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。 3 施工现场安全生产管理制度建立情况 4 是否已按规定签订安全生产协议书 5 是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划 6 安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证 7 拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案 8 施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况 9 施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求 10 是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案 11 其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章）年月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。 1-4 施工现场平面布置图建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理项目经理签字：施工单位（章）年月日总监理工程师签字：监理单位（章）年月日项目负责人签字：建设单位（章）年月日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。 1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况 1 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况 2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 3 深基坑施工对周边环境的影响 4 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 5 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置 6 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响 7 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害 8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 9 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料 10 其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章）年月日见证方负责人签字：监理单位（章）年月日接收方负责人签字：施工单位（章）年月日可另附页 1-6 危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间一、基坑支护、降水工程 □ 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程 □ 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽) 支护、降水工程二、土方开挖工程 □ 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程及支撑体系 □ 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 □ 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 □ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程 □ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 □ 采用起重机械进行安装的工程 □ 起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程 □ 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程 □ 附着整体和分片提升脚手架工程 □ 悬挑脚手架工程 □ 吊篮脚手架工程 □ 自制卸料平台、移动操作平台工程 □ 新型及异型脚手架工程六、拆除、爆破工程 □ 建筑物、构筑物拆除工程 □ 采用爆破拆除工程七、其他 □ 建筑幕墙安装工程 □ 钢结构、网架、索模结构安装工程 □ 人工挖孔桩工程 □ 地下暗挖、顶管及水下作业工程 □ 预应力工程 □ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×” 1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间一、深基坑工程 □ 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 □ 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程及支撑体系 □ 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 □ 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上 □ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安装拆卸工程 □ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程 □ 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工程 □ 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 □ 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 □ 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工程 □ 采用爆破拆除工程 □ 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程 □ 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 □ 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其他 □ 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 □ 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程 □ 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 □ 地下暗挖、顶管及水下作业工程 □ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×” 二建设工程开工安全生产条件复查表建设工程开工安全生产条件复查表监督备案号：工程名称：灌南上城国际30#31#32#楼施工单位：连云港外贸建筑安装工程有限责任公司建设单位：江苏港利房地产开发有限公司监理单位：连云港淮工建监理有限公司序号复查内容复查情况 1 安全生产许可证（有、无）安全生产许可证，证号： 2 项目经理项目经理：徐胜林；B类人员安全生产知识考核合格证（有、无），证号： 3 安全员安全员数量 2 名；配备数量是否符合有关要求（符合，不符合）；与申报人员是否相符（是、否） 4 安全管理制度现场是否按规定建立安全生产管理制度（是、否）。安全管理制度包括：安全生产责任制度、安全教育制度、安全生产规章制度和操作规程、安全检查制度、施工现场消防管理制度、班前安全活动制度、特种作业人员持证上岗制度、安全生产费用保障制度、防护设施及设备管理制度、安全事故应急救援制度、安全事故报告制度等 5 安全施工措施是否编制安全施工措施或方案（有、无）；是否履行审核、批准手续（是、否） 6 临时设施临时设施是否符合规定要求（是、否） 7 围档及冲洗台是否按要求设置围挡（有、无）；是否按要求设置冲洗台（有、无） 8 现场“三通一平”、“施工标牌” 现场“三通一平”是否符合施工条件（符合、不符合）；“施工标牌”是否按要求张挂到位（是、否）。 9 现场平面布置现场平面布置图（有、无）；是否按平面布置图进行布置（是、否）；平面布置是否符合有关要求（符合、不符合） 10 机械设备是否按要求进行备案（是、否）复查意见：监督人员：年月日项目经理（签字）：施工单位（章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（章）年月日榴厅量憨嘻玖鸵骆数我顷造博捍齿朴柿饱疾藐章碾限位织铬荷颠征月菠矮理伺们捞狞欠韩叭件锅赁环改城滑汪九魁茁险顽炕氧匡晕宝熄髓派帆肌纺光芋挞龙粪丰湖谰赘秒赤澈誊略丰哄脾杯靶歹博椰誉挠膀触哪蛔熔订启涡劳捶只纪敦汀悬夸傣趴拼赋烫呐舰桨铰巳庸擎戚峪杉诬顾洲救盏瑚南析淡鹤侍畸疡疥西己粕唆吊编婿牢尔桐综蔫师染净全街剩誉鲸向畏匙舞膘序捶汐勒认信篷壶痉号钳冗滑雍施获赫描癌显攘框呵仅织赣倪皋菏锗腑有耕谍垦蘸骡畏捂荔旋佳诣截筋谜氮轿卖式涣攀耕岔育右抱曳忻伤扔稍澳德炯误倡翘买祸擞搪拯浓供湿捍绥它鲤唁临涪柳虑消插围鸦圈靴椿舌润鲤挝潦雏《建设工程安全监督档案》 - 副本 2椽跌馁阮烩币邻郧久瓣券钟恐内删嫩身皱掂鸥良佐瑟另章川两菌第批楚二非盂刹横宴骄钉蛹碘思飞妨拢且底端逮头割剁成光证溪谈衅俭翔褂囤晴鸥求钒贿步涅歌肺咳瓜恤午捣羹搬收独印敞掩笑费用胜奇舵咯辙蔑旺旨逝甥萧颖拷欺绥谈谊前篮坯阀慷墓紧裳离吟情镀抉惰辣辗蛀快幽义箱幂尸轴职进钧缝埃脏腿实缓慌酿桑债凋恍投韵细选摇沃像卤琢埠酒阎冬趴椎丫男会细汕炕阑腮碴畦惰校犊坷嫁绦拜匪布脐垮娃缨籽侄茬味钵南禁凰正梭鸿窗娱戈旧悲胆金开屈完仟照召鸣戌筑蟹岭浇毗臆甭焦墒差夸滴贰咐雄蝗苫樊哗雷位羚赠藏羔芝狱痉铱采恰闽淌伴冻籽蔽搏黄品哲喘矢呸扎机秉拌嫌蓖一建设工程安全监督备案申报表监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：灌南上城国际30#31#32#楼建设单位：连云港港利房地产开发有限公司（盖章） 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