《消防安全检查申报表》填写模板.doc

消防安全检查申报表
一、适用范围
《消防安全检查申报表》是公众聚集场所在投入使用、营业前，向公安机关消防机构申报消防安全检查时所使用的文书。
二、程序要求
《中华人民共和国消防法》第十五条规定：公众聚集场所在投入使用、营业前，建设单位或者使用单位应当向场所所在地的县级以上地方人民政府公安机关消防机构申请消防安全检查。
公安部《消防监督检查规定》第八条规定公众聚集场所建设单位或者使用单位向公安机关消防机构申请消防安全检查的应当提交《消防安全检查申报表》
《贵州省消防监督检查实施细则》第四条规定：市、州公安消防支队负责对“支队列管的消防安全重点单位建设或者经营的公众聚集场所，支队审核、验收的公众聚集场所”进行使用、营业前的消防安全检查；其他公众聚集场所的使用、营业前的消防安全检查由县（市、区）公安消防大队负责。
公安机关消防机构应当自受理申请之日起十个工作日内，根据消防技术标准和管理规定，对该场所进行消防安全检查。未经消防安全检查或者经检查不符合消防安全要求的，不得投入使用、营业。
三、制作要求
《消防安全检查申报表》由公众聚集场所得建设单位或者使用单位填写，但公安机关消防机构在审查申报材料时，应当对《消防安全检查申报表》填写是否符合要求进行检查，发现填写错误或者不规范的，应当要求申请人进行补正。
本文书为填充型文书，由首部、正文组成。
（一） 首部。
“申请单位”申请人是单位的应当填写单位名称，单位名称应当以工商营业执照或者企业名称预先核准通知书记载名称为准。单位有公章的应当在申请表的左上角加盖公章，尚无公章的应当写明预先核准的单位名称并由单位的法定代表人或者主要负责人亲笔签名；申请人为个体工商户的，由经营人亲笔签名或者捺指印，并填写工商营业执照或者字号预先核准通知书上记载的个体工商户的字号名称。
“申请时间”填写向公安机关消防机构申请消防安全检查的具体日期。
（二）正文
“场所名称”填写公众聚集场所的名称。
“法定代表人/主要负责人”申请人是单位的应当填写单位法定代表人或者主要负责人的姓名；申请人是个体工商户的应当填写经营者的姓名。
“地址”填写公众聚集场所所在的详细地址，应当填写到街道和门牌号。
“建筑结构”根据公众聚集场所所在建筑的实际情况填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。
“场所建筑面积”填写公众聚集场所实际建筑面积，单位使用平方米。
“使用层数”（地上/地下）填写公众聚集场所实际使用建筑楼层号，（地上/地下）属选择项，将不需要的用横线划去；公众聚集场所占据多个楼层的应当逐一写明。如“地下1层、地上1、2层”。
“联系人”、“联系电话”填写联系人的姓名和电话号码。
“场所性质” 根据实际情况在选中内容前的“□”内画√。
“场所所在建筑情况” 分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。
“场所消防验收/备案情况”根据实际情况进行填写，利用村民自建住宅以及1998年９月１日前建成的建筑开设公众聚集场所的，在“其他情况”写明具体情况和房屋权属证书文号。
“现有消防设施”根据实际情况在选中内容前的“□”内画√。
“其他需要说明的情况” 填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。
四、注意事项
1、申请材料有更正痕迹的，受理机关应当要求申请人在更正处签名、盖章或者捺指印确认；
2、文书中的“□”，属于选项判断，在选中内容前的“□”内画“√”；
3、公安机关消防机构应当在行政许可受理窗口向申请人免费提供《消防安全检查申报表》，并公示表格的填写示例。

消防安全检查申报表
（申请单位印章或法定代表人、主要负责人签名）　 　 填表日期： 2013年11月1日
场所名称
××××商场
法定代表人/
主要负责人
张××
地　　址
××市××县××路××号
建筑结构
砖混结构
场 所
建筑面积
3000平方米
使用层数
（地上/地下）
1、2层
联 系 人
张××
联系电话
139×××××
场所性质
□公共娱乐场所：
□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 □舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所
□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 □游艺、游乐场所
□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 □其他
□宾馆、饭店商场 □集贸市场 □客运车站候车室
□客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □体育场馆 □会堂 □其他
场所所在
建筑情况
名 称
××××大厦
建筑面积
30000平米
建筑层数
（地上/地下）
20层
建筑高度
60米
消防验收/备案
情况
依法通过消防验收 文 号：×公消验[20012]第60号
□依法进行竣工验收消防备案 文 号：
其他情况：
现有消防设施：
火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 □气体灭火系统 □泡沫灭火系统
机械防烟系统 机械排烟系统 消防控制室 □室内消火栓
室外消火栓 消防电梯 □应急广播 □应急照明
疏散指示标志 其他消防设施：
安全出口 数量：每层有2个安全出口
灭火器 种类、型号和数量：干粉灭火器、MFZ4L、30具
其他需要说明的情况：

消防安全检查申报表
（营业执照字号名称）（个体工商户经营者签名或手印） 填表日期： 2013年11月1日
场所名称
×××歌舞厅
法定代表人/
主要负责人
张××
地　　址
××市××县××路××号
建筑结构
砖混结构
场 所
建筑面积
1000平方米
使用层数
（地上/地下）
1、2层
联 系 人
张××
联系电话
139×××××
场所性质
公共娱乐场所：
□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所
□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 □游艺、游乐场所
□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 □其他
□宾馆、饭店□商场 □集贸市场 □客运车站候车室
□客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □体育场馆 □会堂 □其他
场所所在
建筑情况
名 称
××××住宅
建筑面积
3000平方米
建筑层数
（地上/地下）
5层
建筑高度
15米
消防验收/备案
情况
依法通过消防验收 文 号：×公消验[20012]第58号
□依法进行竣工验收消防备案 文 号：
其他情况：
现有消防设施：
火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 □气体灭火系统 □泡沫灭火系统
□机械防烟系统 □机械排烟系统 □消防控制室 室内消火栓
室外消火栓 □消防电梯 应急广播 应急照明
疏散指示标志 其他消防设施：
安全出口 数量：每层有2个安全出口
灭火器 种类、型号和数量：干粉灭火器、MFZ4L、30具
其他需要说明的情况：该场所所在建筑为张××自建住宅，产权证编号为×××××

其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落