6.4心律失常及护理(第二次)医学PPT课件.ppt

心律失常及护理心律失常及护理 按发生原理按发生原理起源异常起源异常 传导异常传导异常 窦房结心律失常窦房结心律失常 异位心律失常异位心律失常 窦速窦速 窦缓窦缓窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏传导阻滞传导阻滞预激综合征预激综合征 被动性被动性 主动性主动性 期前收缩期前收缩 扑动、扑动、颤动颤动 阵发性心动过速阵发性心动过速 房室阻滞房室阻滞心律失常的分类心律失常的分类 期前收缩期前收缩 premature beats定义：窦房结以外的定义：窦房结以外的异位起搏点异位起搏点过早过早发出冲动发出冲动控制心控制心脏收缩脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。所致。是临床上最常见的心律失常。部部位位房性房性室性（最常见）室性（最常见）交界性交界性频频率率偶发：偶然发作偶发：偶然发作频发：频发：5次次/分分基本特点：基本特点：1 1）基本节律）基本节律 2 2）提前搏动）提前搏动 3 3）代偿间歇）代偿间歇期前收缩期前收缩 premature beatsPECG特点：特点：1、提前出现的提前出现的P波波，形态与窦性，形态与窦性P波稍有差别波稍有差别2、P-R间期间期0.12S3、P波后的波后的QRS波多正常波多正常4、P后代偿间歇多不完全后代偿间歇多不完全房性早搏房性早搏室性室性期前收缩期前收缩 premature beatsP房性早搏房性早搏ECG特点特点1、提前出现提前出现的的QRS波群宽大畸形波群宽大畸形，QRS时限时限0.12s2、提前出现的、提前出现的QRS波群其前波群其前无相关无相关P波波3、ST段、段、T波与波与QRS主波方向相反主波方向相反4、大多有完全性代偿间歇、大多有完全性代偿间歇期前收缩期前收缩 premature beats治疗要点治疗要点1、病因治疗病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因。：积极治疗原发病，解除诱因。2、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米）、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米）镇静剂、镇静剂、受体阻滞剂等受体阻滞剂等3、室性首选利多卡因室性首选利多卡因，口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等阵发性心动过速阵发性心动过速 （paroxysmal tachycardia）定义：是一种定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律阵发性、快速而规律的异位心律，是由，是由三个或三三个或三 个以上连续发生的期前收缩形成个以上连续发生的期前收缩形成房性房性交界性交界性按起搏点部位按起搏点部位室性室性（希氏束分支以下）（希氏束分支以下）室上性室上性（希氏束以上）（希氏束以上）病因病因1 1、室上速：、室上速：2 2、室速：多见于器质性，最常见为急性、室速：多见于器质性，最常见为急性心肌梗死心肌梗死临床表现临床表现 症症状状取取决决于于发发作作时时的的心心率率及及持持续续时时间间症症状状轻轻重重，也与原发病的严重程度有关，也与原发病的严重程度有关，大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状无无器器质质性性心心脏脏病病的的年年轻轻人人（20-4020-40岁岁）多多见见；其其发发作作与体位改变、情绪激动、过度疲劳、烟酒过量等有关与体位改变、情绪激动、过度疲劳、烟酒过量等有关突突发发突突止止，常常由由一一个个房房性性早早搏搏诱诱发发，持持续续数数秒秒、数数小时、甚至数日不等小时、甚至数日不等听诊听诊心率快而规则，心尖部心率快而规则，心尖部S1S1强度一致强度一致心率心率150150250250次次/分分阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 PSVT 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速PSVT心电图特点心电图特点 心率心率150150250250次次/分，分，心律规则心律规则 P P波波不易分辨不易分辨 QRSQRS波形态及时限正常波形态及时限正常 起止突然起止突然，通常由一个期前收缩触发，通常由一个期前收缩触发阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速PSVT治疗要点治疗要点：1、刺刺激激迷迷走走神神经经，颈颈动动脉脉窦窦按按摩摩，诱诱导导恶恶心心，valsalvavalsalva动作，面部冰敷等动作，面部冰敷等2、药药物物：首首选选腺腺苷苷，维维拉拉帕帕米米（钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂），洋洋地黄等地黄等3 3、无无效效或或者者血血压压低低、严严重重心心绞绞痛痛等等可可采采用用同同步步直直流流电电复律复律，预防可用导管，预防可用导管射频消融术射频消融术等等心电图特点心电图特点心室率一般为心室率一般为100-250100-250次次/分，心律可稍不规则分，心律可稍不规则三个或三个以上三个或三个以上连续而迅速出现的室早连续而迅速出现的室早QRSQRS波宽大畸形，时限波宽大畸形，时限0.12S0.12S，有继发有继发ST-TST-T改变，改变，T T与与R R方向相反方向相反多多数数情情况况下下P P波波与与QRSQRS波波无无关关，P P波波频频率率比比QRSQRS波波缓缓慢慢形成形成房室分离房室分离常可见到常可见到心室夺获心室夺获或或室性融合波室性融合波通常发作突然开始通常发作突然开始室性心动过速室性心动过速室性融合波两个节律点发出的冲动同时激动心室的一部分形成的心室综合波，同一导联有3种QRS波形n期前收缩：房性期前收缩，室性期前收缩n心动过速：室上性心动过速，室性心动过速（五）扑动与颤动1、心房扑动P波消失，代之大锯齿状波F波，F波间无等电位线，频率为250-350次/分固定比例下传时，心律规则；F波与QRS波群最常见的比率为2:1反之，心律不规则，第一心音强弱不等，脉搏短促QRS波群型态一般正常心律失常心律失常房颤 P波消失，代之以大小不等、形态不一、间期不等的心房颤动波（f波），频率为350600次/分。R-R间期绝对不等。QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导时，QRS波群增宽、变形。房颤n是临床上最常见的心律失常之一，也是心力衰竭的最常见诱因之一，易引起心房内附壁血栓形成n表现：第一心音强弱不定，心律极不规则，脉搏短促。n心室率不快时，病人无症状。心室率超过150次/分时，病人出现心绞痛和心力衰竭症状n对于阵发性房颤，一般不处理n发作频繁，症状明显者给予洋地黄，维拉帕米等控制心室率。无效时用同步直流电复律心室扑动 P-QRS-T波群消失，代之以150300次/分波幅大而较规则的正弦波（室扑波）图形。室扑不持久，很快转换为室颤。心室颤动 P-QRS-T波群消失，代之以形态、振幅与间隔绝对不规则的颤动波（室颤波），频率为150500次/分。是导致心源性猝死的常见心律失常。心室心室扑动与颤动扑动与颤动 室颤室颤临床表现：临床表现：一旦发生，一旦发生，阿阿-斯发作斯发作，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。相当于心室停搏相当于心室停搏体格检查：体格检查：心音消失，心音消失，P触不到，触不到，BP测不到测不到治疗要点治疗要点：应应争分夺秒进行抢救争分夺秒进行抢救立即胸外心脏按压，人工呼吸立即胸外心脏按压，人工呼吸立即直流电立即直流电非同步电击除颤非同步电击除颤其他抢救措施同心脏骤停其他抢救措施同心脏骤停房室传导阻滞房室传导阻滞 （atrioventricular block,AVB）按其阻滞程度分三度：按其阻滞程度分三度：度：窦性冲动自心房至心室的时间延长度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传）（全部下传）度：窦性冲动中有度：窦性冲动中有一部分不能传至心室一部分不能传至心室度：窦性冲动度：窦性冲动均不能下达均不能下达心室心室（完全性）（完全性）定义：定义：窦性冲动窦性冲动在房室传导过在房室传导过程中被程中被异常地延迟或阻滞异常地延迟或阻滞阻滞可在房室结、希氏束、束支等阻滞可在房室结、希氏束、束支等 病因病因器质性心脏病，最常见。如冠心（心梗）、心肌炎器质性心脏病，最常见。如冠心（心梗）、心肌炎心肌病、先心、高血压、甲减等心肌病、先心、高血压、甲减等药物中毒：洋地黄、药物中毒：洋地黄、-阻滞剂、阻滞剂、CCBCCB、奎尼丁等、奎尼丁等电解质紊乱：如高钾电解质紊乱：如高钾心脏手术心脏手术迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏房室传导阻滞房室传导阻滞 （atrioventricular block,AVB）1)度房室传导阻滞心脏传导阻 P-R间期延长，成人0.20s（老年人0.21s）。每个P波后均有QRS波群。度型房室传导阻滞（文氏现象）P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波，脱落后的第一个P-R间期又恢复正常，而后渐延长，直至又脱落 心室脱漏造成的长R-R间期小于两个P-P间期之和。2)度房室传导阻滞型房室传导阻滞（莫氏现象）2)度房室传导阻滞乏力、头晕、心悸、胸闷等症状乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性）（易发展为完全性）听诊：亦有间歇性听诊：亦有间歇性心搏脱落心搏脱落，但，但S1S1强度恒定强度恒定ECGECG特点：特点：P-RP-R间期固定间期固定，可正常或延长，可正常或延长 有有间歇性的间歇性的QRSQRS波脱落波脱落，常呈，常呈2121或或3232 QRS QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常波群形态一般正常，亦可有形态异常房室传导阻滞第三度房室传导阻滞 三度三度房室传导阻滞房室传导阻滞 （atrioventricular block,AVB）ECGECG特点：特点：P-PP-P相等，相等，R-RR-R相等，相等，P P与与QRSQRS无关无关（房室分离房室分离）P P波频率大于波频率大于QRSQRS波频率（波频率（P-PP-P间隔间隔R-RR-R间隔间隔）QRSQRS波群形态波群形态或正常或宽大或正常或宽大 （阻滞部位不同影响）（阻滞部位不同影响）症症状状:阿阿-斯斯（可可致致命命的的由由于于心心排排出出量量锐锐减减出出现现的的脑脑缺缺血综合征）血综合征）听诊：听诊：S S1 1强度不一，强度不一，心律慢而规则心律慢而规则，HRHR20204040次次/分分 房室传导阻滞心脏传导阻1)一度和二度型房室传导阻滞无临床表现，心室率不太慢者不须治疗2）二度二型或三度房室传导阻滞，心室率显著缓慢并伴有血液动力学改变应及时提高心室率以及改善组织、器官缺血缺氧。常用的药物：阿托品和异丙肾上腺素症状严重者心脏起搏心律失常病人的护理n护理评估：（一）健康史n既往史和用药史n诱发因素（二）身心状况n症状和体征：心悸、胸闷、乏力、头晕、晕厥等，病人的意识状态及循环变化n可能没有症状，可能有症状，可能很轻，可能很重护理诊断1活动无耐力：与心律失常导致心排血量减少2 焦虑 与心律失常引起心悸、心脏停顿感及反复发作、治疗效果不佳有关3 有受伤的危险 其与心律失常引起晕厥有关4 潜在并发症 心绞痛、阿斯综合征、心力衰竭护理措施1 1、一般护理、一般护理（1 1）休息与活动）休息与活动:偶发无器质性者，正常生活，避免劳累。偶发无器质性者，正常生活，避免劳累。严重心律失常应绝对卧床休息，减少心严重心律失常应绝对卧床休息，减少心肌耗氧量，避免左侧卧位，防止患者感肌耗氧量，避免左侧卧位，防止患者感觉心脏搏动加重不适。患者避免单独外觉心脏搏动加重不适。患者避免单独外出，防止意外。避免各种不良刺激出，防止意外。避免各种不良刺激护理措施1 1、一般护理、一般护理（2 2）体位护理：尽量避免左侧卧位）体位护理：尽量避免左侧卧位胸闷、心悸、头晕者取高枕卧位，出现血胸闷、心悸、头晕者取高枕卧位，出现血压下降、休克时抬高头部和下肢，心力压下降、休克时抬高头部和下肢，心力衰竭时半坐位，晕厥时平卧位，头部放衰竭时半坐位，晕厥时平卧位，头部放低，松解衣领低，松解衣领护理措施1 1、一般护理、一般护理（3 3）饮食护理：给予高维生素、高蛋白、）饮食护理：给予高维生素、高蛋白、低脂、低钠饮食，少量多餐，每餐不宜低脂、低钠饮食，少量多餐，每餐不宜过饱，避免辛辣刺激性食物。多食纤维过饱，避免辛辣刺激性食物。多食纤维素食物素食物护理措施2 2、心理护理、心理护理帮助病人认识自己的情绪反应，告知病人较轻的心律失常不会威胁生命，经常巡视病人，了解病人的需要。3 3、病情观察、病情观察（1）观察患者有无心律失常的心悸、乏力、）观察患者有无心律失常的心悸、乏力、胸闷、头晕、晕厥等，注意症状的程度、胸闷、头晕、晕厥等，注意症状的程度、持续时间以及给患者带来的生活影响持续时间以及给患者带来的生活影响3 3、病情观察、病情观察（2）监测心率、心律、心电图、血氧饱和度）监测心率、心律、心电图、血氧饱和度的变化。的变化。测脉搏1分钟，同时听心率。房颤时由两名护士同时测量心率和脉率1min3 3、病情观察、病情观察（3）严重心律失常者应进行心电监护。）严重心律失常者应进行心电监护。潜在猝死的心律失常：室上性心动过速、房颤、二度二型房室传导阻滞，频发多源室早、RonT室性期前收缩、随时猝死：室性心动过速、三度房室传导阻滞、室扑、室颤，频发期前收缩二联二联律律三联三联律律多源性室早成对室早 R-On-T4 4严重心律失常的护理严重心律失常的护理（1 1）嘱病人卧床休息，减少心肌耗氧量和对）嘱病人卧床休息，减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激。交感神经的刺激。（2 2）吸氧，）吸氧，2-4L/min2-4L/min，改善因心律失常造成，改善因心律失常造成血液动力学改变而引起机体缺氧。血液动力学改变而引起机体缺氧。（3 3）立即建立静脉通道）立即建立静脉通道4 4严重心律失常的护理严重心律失常的护理（4 4）准备各种抗心律失常药物及器材（除颤）准备各种抗心律失常药物及器材（除颤仪、心电监护仪、临时心脏起搏器等），仪、心电监护仪、临时心脏起搏器等），n室颤、室扑是电除颤最主要的适应症。即室颤、室扑是电除颤最主要的适应症。即使当时没有医生在场，护士也有权独立立使当时没有医生在场，护士也有权独立立即为病人施行非同步直流电除颤。即为病人施行非同步直流电除颤。（5 5）严密观察病情变化，如收缩压低于）严密观察病情变化，如收缩压低于80mmHg80mmHg，脉搏细速、面色苍白、四肢发凉，脉搏细速、面色苍白、四肢发凉，烦躁等，应按休克处理，烦躁等，应按休克处理，5 5治疗治疗指导指导去除诱因和治疗病因，合理运用抗心律失常药去除诱因和治疗病因，合理运用抗心律失常药物物（五）治疗（五）治疗指导指导按医嘱给予抗心律失常药物，静脉给药时速度按医嘱给予抗心律失常药物，静脉给药时速度应缓慢，用药过程中应进行心电监护，注意应缓慢，用药过程中应进行心电监护，注意用药后的疗效和有无不良反应。用药后的疗效和有无不良反应。用药护理用药护理1.奎尼丁奎尼丁:对心脏毒性反应较重，每次用药前应对心脏毒性反应较重，每次用药前应测血压、心律和心率，还应注意有无厌食、恶测血压、心律和心率，还应注意有无厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血小板减少等不良反心、呕吐、腹痛、腹泻、血小板减少等不良反应。应。2.利多卡因利多卡因:中枢神经系统毒性、心血管系统不中枢神经系统毒性、心血管系统不良反应良反应。3.胺碘酮胺碘酮:肺纤维化、转氨酶升高、胃肠道反应肺纤维化、转氨酶升高、胃肠道反应4.普罗帕酮：恶心，呕吐，视物模糊等普罗帕酮：恶心，呕吐，视物模糊等5普萘洛尔：低血压，心动过缓，诱发哮喘普萘洛尔：低血压，心动过缓，诱发哮喘6维拉帕米：低血压、心动过缓维拉帕米：低血压、心动过缓7腺苷：面部潮红、胸闷、呼吸困难腺苷：面部潮红、胸闷、呼吸困难 1.1.向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。知识。2.2.嘱病人注意劳逸结合、生活规律，保证充足的休息和嘱病人注意劳逸结合、生活规律，保证充足的休息和睡眠，保持乐观、稳定的情绪。戒烟酒，睡眠，保持乐观、稳定的情绪。戒烟酒，3.3.嘱病人遵医嘱用药，严禁随意增减药物剂量、停药或嘱病人遵医嘱用药，严禁随意增减药物剂量、停药或擅用其他药物。擅用其他药物。4.4.教会病人及家属监测脉搏的方法以利于自我监测病情，教会病人及家属监测脉搏的方法以利于自我监测病情，对反复发生严重心律失常危及生命者，教会家属心肺对反复发生严重心律失常危及生命者，教会家属心肺复苏术以备急用。复苏术以备急用。5 5有晕厥史的患者避免从事驾驶、高空作业，有头晕、有晕厥史的患者避免从事驾驶、高空作业，有头晕、黑蒙等立即平卧黑蒙等立即平卧健康教育健康教育 THANK YOU!