不安全事件管理制度.doc

不安全事件管理制度
一、 目的
1、 通过对不安全事件的上报进行资料收集、原因分析、制度改进方案，来
促进达到病人安全的管理目标，并有效、及时滴纠正存在的问题及杜绝潜在的风险。
2、 为了维护病人安全的医疗环境，建立“资自愿上报的危机管理意识”，凡
发生或发现有关病人的不安全事件，以及任何有潜在危害病人安全的事件的人员，均有责任上报。
3、 医院鼓励员工人人参与医院管理，上报可能导致病人不安全的事件，并
提高警觉及事先预防。
二、 建立“鼓励上报”机制
1、 医院倡导“鼓励上报不安全事件”的氛围，凡发生或发现有关病人的不
安全事件，以及任何有潜在危害病人安全的事件，任何人员均有责任上报。尤其是接近差错（Near Miss），虽然事件尚未发生，但有可能危及病人安全，如医疗仪器设置或维护不当、环境设施不安全、作业流程有潜在缺失等。
2、 对事件的处理应从医院运作系统方面查找原因、改进流程，而不应以单
纯惩罚个人为解决问题的主要手段。
3、 医院鼓励所有工作人员自愿（可匿名）上报不安全事件至医务处、护理
部、质量管理办公室；对上报人员的资料采取保密措施，不得泄露员工的任何信息。
4、 对非当事人的上报人员给予鼓励，每次50元。（同一事件的第一上报人）
5、 对隐瞒不报的当事者采取处罚措施，对非当事者而知晓事件不报者采取
教育批评措施。
三、 处理流程
1、 及时补救
对发生的任何不安全事件，特别是对病人造成伤害的不良事件，要当机立断，
及时补救；
对员工进行不安全事件报告流程的培训，一旦发生，相关人员及部门应按照
政策要求及时进行报告。
2、 及时上报
（1） 上报内容：目前本院共有13项不安全事件表，包括：跌倒或坠床、
意外拔管、给药差错、工作差错、治疗/手术操作差错、饮食错误、员工针刺伤、药品不良反应、用血错误、输血反应、输液反应、接近差错（Near Miss）以及其他意外事件。
（2） 上报流程（见附件）
1）8小时内向主管部门口头汇报，24小时内书面上报主管部门、相关科
室及质量管理办公室，对于极度危险和高度危险事件应立即上报至医务部/总值班室；
2）观察到或被告知发生不安全事件的医生，应准确地收集与事件相关的
资料(包括拍照)，联系主管医生 / 一值，通知部门负责人 / 二值，并根据要求填写“不安全事件表”上交主管部门、相关科室及质量管理办公室。同室，医生应在病历上记录病人的病情变化、已通知的医生和通知时间、随后的处理情况；
3）观察到或被告知发生不安全事件的护士，应准确地收集与事件相关的
资料，通知护士长 / 值班护士长，并根据要求填写不安全事件表，上交主管部门、相关科室已经质量管理办公室。
（3）根据国家有关法律法规，需向卫生行政部门报告的，由医务部依照有关规定，及时向有关部门报告。
3、调查分析、持续改进
（1）部门 / 科室负责人、医务部、护理部根据事件的严重程度进行讨论，
并根据不安全事件的管理原则进行处理、提出整改方案；对于极度危险和高度危险事件。护理部及相关部门应及时上交医务部 / 总值班。
（2）对不安全事件的调查、分析、处理过程中要协调一致，密切配合，做
到客观公正，对事不对人。
（3）做好保密工作，不得向任何无关人员透露，不得复印不安全事件表，
所有对病人及家属的谈话均应由病人的主管医生或医院指定人员来完成。
四、不安全事件严重程度评估原则
医院采取严重度评估等级矩阵（Severity Assessment Code[SAC]Matrix），
以作为风险 / 严重程度分级之用，共分成4级，协助医院在后续事件处理上做出优先级选择。使用步骤为：

1、不安全事件发生后，根据《不安全事件严重结果对照表》对其结果进行
归类；
2、根据《不安全事件再发频率表》，对该不安全事件的再发生频率进行归类；
3、结合该不安全事件的结果与在发生频率，根据《严重度评估等级矩阵》
得出相应的分数
5771001803090012095 579036822859633082
5771001803090012386 576137399735760696
5771001803090013594 578077579902515512
5771001803090012387 577164982601818051
5771001803090012138 572131192158918326
5771001803090012359 579036822361076053
5771001803090012356 576135286143791742
5771001803090012355 575087869704693279

17088100343355274 101229944325833379
17088100343355275 101866732938832008
17088100343356107 101581152501500522
17088100343356108 101000180059871732
17088100343354295 101074194142687017
17088100343356184 101878660869628802
17088100343356185 101775831174086674
17088100343356109 101086014373572846
17088100343356110 101152207216014916
17088100343355237 101027041605702709
17088100343355238 101229364861425414
17088100343356169 101862204402635718
17088100343354928 101760654089788804