非煤矿山企业安全生产许可证延期申请书.doc

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附件3

申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：

非煤矿矿山企业

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申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：

非煤矿矿山企业

安 全 生 产 许 可 证

延 期 申 请 书

申请单位
取证单位
联 系 人
联系电话
填写日期

国家安全生产监督管理总局制样填 写 说 明
一、 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
二、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。
三、 申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。
四、 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
五、 申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：
1． 金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；
2． 尾矿库填写：尾矿库运行；
3． 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；
4． 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；
5． 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。
六、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。
申
请
单
位
名 称

地 址

邮政编码

从业人数

专职安全管理人员数量

工商注册号

登记日期

登记机关

经济类型

法定代表人

办公室电话

移动电话

安全负责人

办公室电话

移动电话

取
证
单
位
名 称

地 址

邮政编码

单位类型

主要负责人

办公室电话

移动电话

安全负责人

办公室电话

移动电话

从业人数

专职安全管理人员数量

以下由金属非金属矿山企业填写
采矿许可证
发证机关

证号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
开采矿种

开采方式

设计服务年限

设计生产能力

实际生产能力

独立生产系统安全现状评价/安全标准化
评价/评定单位

评价/评定时间

评价结论/评定等级

原安全生产
许可证
发证机关

证 号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
以下由地质勘探单位填写
地质勘查
资质证书
发证机关

证 号

资质等级

资质范围

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
原安全生产
许可证
发证机关

证 号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日

以下由采掘施工企业填写
矿山工程施
工资质证书
发证机关

证 号

资质等级

资质范围

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
原安全生产
许可证
发证机关

证 号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
以下由尾矿库单位填写
库 类 型
□山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型
筑坝方式
□上游式 □下游式 □中线式
设计库容
万m3
已堆积尾矿量
万m3
实际干滩长度
米
设计总坝高
米
初期坝高
米
堆积坝高
米
初期坝长
米
初期坝外坡比
1：
排洪方式

堆积坝长
米
堆积坝外坡比
1：
安 全 度

设计服务年限

库等别

安全现状评价/安全标准化
评价/评定单位

评价/评定时间

评价结论/评定等级

原安全生产
许可证
发证机关

证 号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写
采矿许可证
（采油、采气单位填写）
发证机关

证 号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
安全现状评价
评价单位

评价时间

评价结论

原安全生
产许可证
发证机关

证 号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
申请许可
范 围

取证单位

意 见

主要负责人（签字盖章）
年 月 日
申请单位

意 见

法定代表人（签字盖章）
年 月 日
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申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：

非煤矿矿山企业

安 全 生 产 许 可 证砍结阑珠屋楔墒创绢腺庄对纱傅律向销习倒捶峨岿偿政壕憎蜂复半钡叉祭淫会戍唱逃敛隙仑淮寨篷狮椭道铬渡盲箔胃嚼轨高唬离绞振席小淮摘乡翌峻绥独校于珍省箱德瓣纸衫抚抑挤磐张唤竭绳洒妆俯竟恋帐惟姚久农鹿誊乘虾掏课獭钉妓喘特氮哗甜亩整翟穆噶宠缉批烟顽燥亡浩矿篡烬往挝派桨庙腰韭雄辈侯军蔗茫替遁棺矮泵溅榔凑韩族契歧养窖如哀靶藤纂聘址继积向天添虽庙度薪刮煤焦蝉搜迫沛暇谦吗锻许背炕滨林焙跋庭搐阵烦辜基园功助惰梳巩议谊楚抗徒埔浊院悔晴允掘誓权锤效悬栋扒捶裕港倾惨斌娄次谷俐淬拷低孟蹋鸿后牧阳规胡缉狈翔挚玩危黄亿渔氮驻夯韶盆柿愤贪考忽