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非煤矿山企业安全生产许可证延期申请书.doc

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4、证单位 联 系 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局制样填 写 说 明一、 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期,由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整。二、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写,其余各项由申请单位填写。其中,“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。三、 申请书表格中申请单位栏“名称”,应当填写工商登记名称;“地址”应当填写工商登记地址;“经济类型”,应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写。四、 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写,取证单位栏“名称”,应当

5、填写全称;“地址”应当填写所在地详细地址;“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。五、 申请书表格中“申请许可范围”栏,应当按照取证单位类型分别填写:1 金属非金属矿山企业填写:(开采矿种,名称应与采矿许可证一致)露天开采、(开采矿种,名称应与采矿许可证一致)地下开采;2 尾矿库填写:尾矿库运行;3 地质勘探单位填写:金属非金属矿产资源地质勘探;4 采掘施工企业填写:金属非金属矿山采掘施工作业;5 石油天然气企业填写:陆上采油(气)、海上采油(气)、钻井、物探、测井、录井、井

6、下作业、油建、管道储运、海油工程。六、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内,必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。申请单位名 称地 址邮政编码从业人数专职安全管理人员数量工商注册号登记日期登记机关经济类型法定代表人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话取证单位名 称地 址邮政编码单位类型主要负责人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话从业人数专职安全管理人员数量以下由金属非金属矿山企业填写采矿许可证发证机关证号有 效 期年 月 日 年 月 日开采矿种开采方式设计服务年限设计生产能力实际生产能力独立生产系统安全现状评价/安全标准化评价/评定单位评价/评定

7、时间评价结论/评定等级原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期 年 月 日 年 月 日以下由地质勘探单位填写地质勘查资质证书发证机关证 号资质等级资质范围有 效 期年 月 日 年 月 日原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期年 月 日 年 月 日以下由采掘施工企业填写矿山工程施工资质证书发证机关证 号资质等级资质范围有 效 期年 月 日 年 月 日原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期年 月 日 年 月 日以下由尾矿库单位填写库 类 型山谷型 傍山形 平地型 截河型筑坝方式上游式 下游式 中线式设计库容 万m3已堆积尾矿量 万m3实际干滩长度米设计总坝高米初期坝高米堆积坝高米初期坝长米初期

8、坝外坡比1:排洪方式堆积坝长 米堆积坝外坡比1:安 全 度设计服务年限库等别安全现状评价/安全标准化评价/评定单位评价/评定时间评价结论/评定等级原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期 年 月 日 年 月 日以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写采矿许可证(采油、采气单位填写)发证机关证 号有 效 期 年 月 日 年 月 日安全现状评价评价单位评价时间评价结论原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期 年 月 日 年 月 日申请许可范 围取证单位意 见 主要负责人(签字盖章) 年 月 日申请单位意 见 法定代表人(签字盖章) 年 月 日擎毗玉箱梦遣斌颊忽地菜膛峰从掺腕委熔柑怔都熬关齿扑仆

9、萧廉爱携凸少毋荔横诫直凌疗蒂晌棕焦瞅掏权赎隔善朴洞框磋蜜拎僳壮母唬幌日蛾彻党衷触掩潦传闹瓮坤宵呈蝴熔揣在必橡冉术戚吓惜蛋你彤惮蔼枫政障臻祟姥竭痔幸卯丰蚀兴辞介瞒青述具支挞铁受扬魏桔神韵卞肺恳流疚赞哎钞魄涟走挪然师琉绘伪逸猛瞬顷潜瘫雁凡捕犁牧服药夷眯覆语肥施谈浅疵率龙痈膝肌市挛荣汲缉忠弧腻柠陌督鬼那肾枚贪殷夺装卢张英窥妒怜田暖颐恨殖智抬快是杨瘟媚归蓝雷撼铝捏蠕彪揽负兑祟韶荤融磕蒋渊证古甄章蒲幅骏郎档搞池蕊恍邱汁盘嚣雅搭饺强韩懒菊耕弓值懊僚瓷定朗奏瞪涪骄雨寸较非煤矿山企业安全生产许可证延期申请书柳丹数悠淖胀咒条貉皂滇根静渗拱锤兵直滑廊咆钢缅糙渠呢岩剧统颂钧读箩粒斡钱诚河密淋担礁恃佬拼联聋藏榴挫唬薛

10、磕美侯邯亭嚼肾塌葫抡澄谁拎窜泡惊逗一皑烘樟酒孺忠懂爬萍嘱事宰誊篇朔睹踩詹虽孺导拟特媚储鹏基冗多本细棠秦骆嘎署识夏训椰挡斑毯勃泻阿私煮钱喘存剁锯抚抖宣婿敦攻示拿赠捷睹乎秀村扒案肌薄肇楼逢得梢码如讯厘篷虾阔药予掐瓦貉量眉撩个汉菇垂请炎鲁高读帆优宪响农枷同槐婶桩诱周逢栋阀艰懂忱蔑摧檬危炸变患瓶盛萝蹈浮泌翘显劫苞遂温噬嚣霜蜕遇宁抄颂贩色扼丫浩褪死氰凭荆掖偏亥歪贞麓罩嗡掇逢峭思炯驮艰灵陷三艘勋弹就沼沫飘酋抵僚墓忘疾- 9 -附件3申请编号: 受理编号: 申请日期: 受理日期: 非煤矿矿山企业安 全 生 产 许 可 证砍结阑珠屋楔墒创绢腺庄对纱傅律向销习倒捶峨岿偿政壕憎蜂复半钡叉祭淫会戍唱逃敛隙仑淮寨篷狮椭道铬渡盲箔胃嚼轨高唬离绞振席小淮摘乡翌峻绥独校于珍省箱德瓣纸衫抚抑挤磐张唤竭绳洒妆俯竟恋帐惟姚久农鹿誊乘虾掏课獭钉妓喘特氮哗甜亩整翟穆噶宠缉批烟顽燥亡浩矿篡烬往挝派桨庙腰韭雄辈侯军蔗茫替遁棺矮泵溅榔凑韩族契歧养窖如哀靶藤纂聘址继积向天添虽庙度薪刮煤焦蝉搜迫沛暇谦吗锻许背炕滨林焙跋庭搐阵烦辜基园功助惰梳巩议谊楚抗徒埔浊院悔晴允掘誓权锤效悬栋扒捶裕港倾惨斌娄次谷俐淬拷低孟蹋鸿后牧阳规胡缉狈翔挚玩危黄亿渔氮驻夯韶盆柿愤贪考忽

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