机器人手术系统在妇科恶性肿瘤中的应用及优势.pdf

实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .通讯作者:唐均英:.文章编号:()机器人手术系统在妇科恶性肿瘤中的应用及优势刘颖蔚杜凯玟唐均英(重庆医科大学附属第一医院妇科重庆)中图分类号:文献标志码:机器人手术在全球已广泛应用于各外科系统如泌尿外科、妇科、普通外科、胸外科和头颈部手术等机器人手术系统在妇科恶性肿瘤领域同样发展迅速凭借清晰的三维视野、灵活的操作臂以及滤过震颤等优势为妇科恶性肿瘤手术提供了良好的设备背景机器人手术提高了妇科手术的精准度和技巧可以达到精准的解剖及精细的缝合逐渐在国内外妇科肿瘤治疗中占据了重要的地位 子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌是妇科 大恶性肿瘤下面就机器人手术系统在妇科主要肿瘤中的应用分别阐述 子宫颈癌我国子宫颈癌新发病例和死亡病例数分别占全球总病例的 和 目前在我国发病例数居妇科恶性肿瘤首位手术治疗是子宫颈癌重要治疗手段之一开腹手术、腹腔镜手术和机器人辅助手术均有临床应用子宫颈癌的手术入路各有优劣已经引起妇科肿瘤医生广泛关注子宫颈癌开腹手术复杂盆腔空间狭小解剖复杂不易充分暴露手术视野手术时易伤及血管、膀胱及输尿管等如何有效安全地实施子宫颈癌手术是妇科医生一直探索的方向 从开腹手术到微创手术目前子宫颈癌手术依赖医生技术及设备 腹腔镜手术克服了开腹手术的缺点但是腹腔镜手术器械不灵活可能出现“筷子效应”操作精细度依赖医生肉眼分辨机器人手术视野更加清晰放大同时依赖灵活的操作臂可以更精细地分离子宫旁组织与膀胱、输尿管的间隙减少泌尿系统损伤的并发症游离淋巴结和血管及神经更加清晰减少血管神经损伤风险更加清晰地分辨直肠阴道间隙避免肠道损伤 机器人手术单双极能量器械及抓持功能随意切换缩短了手术时间利于快速康复 术中和术后并发症、平均住院时间方面均有明显优势 我院单中心对于 例 期到 期行机器人手术的子宫颈癌患者进行随访显示机器人手术是安全有效的对于子宫颈癌患者的治疗效果好且并发症发生率低泌尿道损伤仅有 例肠道损伤仅有 例(助手孔因为手术史粘连损伤小肠)、无血管及神经损伤发生近年年轻女性子宫颈癌发病率逐渐上升保留生育功能的子宫颈癌手术逐渐增多 机器人手术可以精细分离子宫动脉上行支及下行支精准解剖子宫的血管更容易保留子宫动脉上行支更容易保留子宫的血供 切除子宫颈后智能“手臂”能更好地完成阴道及子宫体的精准缝合 按照术者设计的“边对边”或者“边对面”进行吻合操作更为灵巧 在其他外科手术各种吻合术式及缝合中机器人辅助微创操作中的精细缝合也受到外科医生的青睐在机器人子宫颈癌手术中值得注意的是“无瘤原则”恶性肿瘤手术的“无瘤原则”应贯穿于手术始终 尽量避免挤压触碰新鲜肿瘤组织可使用免举宫方式切除子宫之前进行阴道套扎以及对手术结束需要充分盆腔冲洗等处理方式以避免肿瘤细胞污染盆腔 同时尽量避免污染液体因体位原因流入上腹部盆腔淋巴结切除时机器人手术与传统腹腔镜手术相比较切入方向更灵活 视野更为立体直观可以充分显示闭孔血管以及与盆侧壁的血管交通支机器人的震颤过滤系统能有效滤除术者手部颤动提高手术精确度减少因手部操作误差造成的大血管损伤等手术风险:切除左侧盆腔淋巴结:分离左侧子宫旁血管及淋巴结、:左侧盆腔血管及神经展示图 切除左侧盆腔淋巴结复发性子宫颈癌是妇科医生经常面临的棘手问题 对于放疗后局部复发或者放疗后持续性子宫颈癌的患者广泛性子宫切除是有效的治疗方法之一但放疗后组织纤维化明显手术可能面临较高的并发症机器人手术因为操作灵活能做到精细分离可以解决局部残留病灶 如果复发肿瘤累及临近器官通常需要行盆腔廓清术 盆腔廓清术是非常个性化的手术每例患者可能复发的方式以及部位不一样 为了获得干净的手术切缘廓清手术步骤必须针对患者量身定制仔细评估肿瘤定位、盆腔器官和结构、参考实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .以前的手术治疗及既往辅助治疗 机器人手术可在放射纤维化组织上进行操作可以减少失血机器人辅助盆腔廓清术在复发性子宫颈癌治疗中可以增加手术的安全性 子宫内膜癌机器人手术对于子宫内膜癌的安全性及可行性经过多年的经验已经得到多数妇科肿瘤医生的认可是受医生和患者接受度较高的妇科恶性肿瘤之一 随机对照实验中发现机器人组的术中和术后并发症、中转开腹率、住院时间和术后再干预率均低于传统腹腔镜组及开腹手术组通过荧光显影显示前哨淋巴结结合影像精准找到可疑淋巴结术中冰冻协助诊断 更容易辨识腹膜播散病灶精准活检由于多数子宫内膜癌患者体型较为肥胖腹腔及盆腔空间狭窄且多为年老女性合并症较多机器人手术可以节省开腹关腹的复杂程序明显缩短手术时间有利于患者术后的快速康复以及减少围手术期血栓事件的发生 肥胖的子宫内膜癌患者在传统的腹腔镜手术中面临的另一个问题是头低脚高位导致的手术中心肺功能异常、气道阻力增高等麻醉并发症也是导致传统的腹腔镜手术中转开腹手术的原因之一(约占/)而机器人辅助腹腔镜设备可以固定腹壁的穿刺位点机械臂在腹壁的固定点力量是由机器吊塔支撑可以支撑超重患者腹壁肥厚的脂肪重量在头低脚高体位时减轻了患者腹内压力及胸腔内压力有利于患者的通气功能维持减少了微创手术中转开腹手术的比例从而有利于手术的顺利进行 淋巴结手术时可以轻松调整机械臂以最佳姿势完成腹主动脉周围手术 卵巢癌卵巢癌开腹手术目前仍是主流术式 微创手术需要严格评估因为卵巢癌不同期别、不同病理类型生长方式差异巨大手术医生需要充分评估哪些患者能够通过微创手术获益对生长广泛、不能轻易触碰的新鲜癌灶微创手术中压迫止血不方便可能引起不必要的失血 对于期的卵巢癌患者机器人手术与传统腹腔镜手术相比较生存率没有明显区别 回顾性分析纳入 期卵巢癌的初始治疗和新辅助化疗后患者发现机器人辅助手术更多用于新辅助化疗后的晚期卵巢癌患者机器人手术患者术中出血量更少住院时间更短随访生存率无明显异常除了术前评估手术的彻底性、无瘤原则也是决定术后患者生存的重要因素 机器人手术的放大视野在盆腔腹膜“卷地毯”式切除中能够清晰地分清腹膜及腹膜后组织的界限达到满意的手术效果 后腹膜、直肠子宫陷凹、直肠系膜等部位均是卵巢癌术后复发的常见部位也是手术容易残留病灶的部位要达到满意的手术效果机器人手臂对于这些盆腔深处的病灶处理无论是初治还是新辅助化疗后的患者都是目前较为理想的选择机器人手术在切除大网膜过程中超声刀的优势较为明显 可以适当调整患者体位回调患者处于平卧位使大网膜位于腹腔中部水平 手术医生和助手们协同很重要需要保持牵引力和对抗牵引力 也可以使用第 臂进行辅助牵拉大网膜进行配合手术卵巢癌是高复发疾病复发卵巢癌患者的手术治疗在严格评估其有手术条件的情况下机器人手术的优势在于高清的辨析度和精细的切割 精准分离腹膜和肠道的病灶在切除病灶的同时保持周围未受侵犯器官比如肠道的完整性从而避免过多未受侵犯器官的切除 更容易做到 切除 如图 案例显示卵巢癌盆底复发术中通过机器人器械精确的分离切除盆底病灶保留了完整的肠壁患者术后恢复快手术代价小:卵巢癌复发位置位于盆底部:肿瘤与盆底周围组织及直肠关系密切解剖关系不清晰:分离肿瘤与直肠界限:检查肠壁完整无肿瘤侵犯图 机器人辅助复发卵巢癌手术复发性卵巢肿瘤还需要面临既往多次手术后的盆腹腔粘连的困难情况 机器人手术器械可以从不同方向去分离病灶避免损伤已经发生严重粘连的肠管、输尿管、膀胱及其他器官 既往有卵巢癌多次手术史尤其是开腹手术史再次手术是有挑战性的 如果再次手术选择机器人辅助需要结合前次手术史以及影像学检查要充分评估穿刺有无损伤风险镜头孔顺利进入腹腔后其余的操作孔可能需要根据腹腔内情况改变机器操作臂的穿刺的位置去避开粘连都在腹壁上的肠管等组织或者使机器臂能够到达某些具体需要操作的位置机器人能量器械有较多选择机器臂超声刀比腹腔镜下超声刀方向更灵活对腹主动脉淋巴结的切除实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .有较大优势卵巢癌复发转移至腹主动脉旁淋巴结的手术使用超声刀分离淋巴结周围粘连从更适合的角度去切除病灶可以使手术更加安全 盆底肿瘤位于盆底的肿瘤患者有时候会误诊为卵巢肿瘤 由于盆腔位置深且窄解剖复杂腹膜后间隙有静脉丛和丰富的神经丛等重要结构盆底空间局促手术可操作的空间小 妇科肿瘤医生有了机器人辅助设备在面对盆底腹膜外肿瘤时可以在盆腔狭小的空间进行周围组织界限的分离精准阻断血管在分离生殖器官和泌尿器官及肠道时更加方便辨认可以使盆底肿瘤手术的难度明显下降当然这基于精准影像支持综上所述机器人手术系统在妇科恶性肿瘤治疗中的优势在掌握了设备和器械性能后能够充分体现可以为妇科肿瘤带来更安全、有效的手术方式也可以挑战盆腔更有难度的肿瘤 随着科学技术的发展手术器械的发展妇科肿瘤医生可以充分使用先进的技术把高难度手术变得安全把以前无法完成的手术逐渐可以实施把创伤大的手术变得微创最终使患者得到最大的获益 远程机器人手术也为未来妇科恶性肿瘤手术展示了良好前景参 考 文 献 .:.():.:.():.:.():.():.:.():.:.():.():.(收稿日期:)基金项 目:中 央 高 水 平 医 院 临 研 专 项 提 升 项 目(编 号:)单孔腔镜手术机器人产学研用合作项目(编号:)通讯作者:孙大为:.任 常:.文章编号:()单孔腹腔镜机器人在妇科领域的应用现状和展望张可欣孙大为任 常(中国医学科学院北京协和医院妇产科北京)中图分类号:文献标志码:腹腔镜手术理念起源于 世纪中期其历史发展主要得益于内窥镜技术进步从而彻底改变了现代外科手术思维和实践目前已成为许多妇科良恶性疾病的标准治疗方法 作为传统腹腔镜手术的延续单孔腹腔镜手术和机器人平台的引入极大改变了妇科手术格局 腹腔镜手术历史发展自人体腹腔镜检查报道后腹腔镜技术在医学领域被广泛关注和探讨 此后利用二氧化碳()获得腹腔积气、斜向()镜头系统及双套管技术、针、玻璃纤维照明技术、可监测气体流量和腹腔内压力的自动充气装备、热凝法、钩状剪刀、冲洗抽吸装置等器械和技术的使用扩大了腹腔镜手术适应证开创了介入性微创手术技术随着 世纪 年代后计算机技术发展术中图像可以稳定放大投屏真正意义上的现代腹腔镜手术出现并开始被广泛接受和推广 腹腔镜手术的出现标志着从传统开放式手术向微创手术的过渡 而单孔腹腔镜手术作为更加践行微创理念的手术方式在 年由 等首次描述了单切口腹腔镜子宫切除术和双侧输卵管切除术 此后诸多研究已证明在妇科手术安全有效性和可行性方面单孔腹腔镜手术可与传统腹腔镜手术相媲美与传统多孔腹腔镜手术相比单孔腹腔镜手术的优势不限于:相对隐蔽的脐部瘢痕具有良好的美容效果、较大的脐部切口更易于取出切除标本、很大程度减少了手术创伤和伤口并发症缩短住院时间 然而单孔腹腔镜手术仍存在很多挑战:三角定位缺失、手眼协调困难、器械拥挤冲突、视觉效果欠佳、生理性震颤放大、人体工程学问题、学习曲线长 而机器人辅助单孔腹腔镜手术改善了其中的一些问题 妇科单孔腹腔镜机器人系统 年 发表了第 项关于妇科