《公共政策》论文县级公立医院综合改革政策分析报告学士学位论文.doc

新疆大学研究生课程作业论文2014 2015 学年 第二学期县级公立医院综合改革政策分析报告课程名称： 公共政策分析 任课教师： 杜孝珍教授 学 院： 政治与公共管理学院 专 业： 行政管理学 学 号： 姓 名： 张 明 虹 成 绩： 县级公立医院综合改革政策分析报告摘要：自2013年启动县级公立医院改革试点以来,各地坚持公立医院公益性质，按照政事分开、管办分开、陕约分开、营利性和非营利性分开的要求，以破除“以药补医”机制为关键环节，实施了一系列公立医院改革措施，群众就医负担有所减轻，医务人员收入稳步增长，医院服务能力不断提升，运行新机制正在逐步建立，可以说，改革成效初步显现，取得了阶段性成效。关键词：非营利性 公益性质 政事分开 管办分开下面，我就县级公立医院综合改革政策作如下分析：一、县级医院综合改革试点的主要做法（一）在落实政府对县级医院办医责任方面。各级政府积极调整财政支出结构，加大财政投入，为综合改革提供了有力的支撑。（二）在取消药品加成、改革补偿机制方面。各地在取消15%的药品加成后，对县级医院减少的收入主要采取三种补偿模式：一是调整医疗服务价格和增加财政投入“双管齐下”补偿。（三）在改革人事分配制度方面。一是重新核定编制。一些地方针对县级医院编制不能满足实际需求的问题，重新核定了编制，核定标准与床位或服务人口挂钩。有近半数试点县增加了县级医院编制。二是推行聘用制和岗位管理制度。试点县普遍实行了岗位管理，积极推进由身份管理向岗位管理的转变。有些地方推行聘用制，努力做到人员“能上能下、能进能出”。三是深化收入分配制度改革。主要有四种做法：提高医务人员绩效工资水平。（四）在加强医院治理方面。一是落实医院经营管理自主权。浙江省遂昌县对医护专业本科以上医学生，只需用人单位考核即可进编。二是建立县级医院法人治理结构。三是优化医院内部运行机制。（五）在完善医保付费方式方面。311个试点县都不同程度推行了基本医保付费方式改革，主要措施是推行按病种、按人头、按服务单元付费。（六）在加强县级医院人才队伍建设方面。围绕吸引人才、留住人才、培养人才三个关键环节，在职称评定、住房福利、非物质荣誉、职业发展等方面制定鼓励性政策。二、县级医院综合改革试点的阶段性成效一是破除以药补医的共识逐步形成。除国家确定的311个试点县外，各省（区、市）还选择了454个县市取消药品加成。二是药品收入占医院总收入比例下降明显。在752家试点的县级医院中有38家在2011年末取消药品加成，在医院总收入中，这38家医院药品收入占比从2011年的42.7%下降到2012年的38.1%，医疗收入占比从2011年的45.6%提高到2012年的49.3%，医院收入结构得到完善。医院运行总体平稳，38家医院2011年收支结余为7236.2万元，2012年收支结余为6768.1万元。三是各地在体制机制改革方面的有益探索，为完善县级医院改革政策奠定了基础。如一些地方财政在支持医院建设发展的同时，还对医院运行给予补助，维护了医院公益性质；一些地方借鉴基层基本药物招标采购做法，降低了药品价格；一些地方理顺医疗服务价格，体现了医务人员劳务价值，调动了医务人员积极性；一些地方加大财政对医保基金的投入，充分调动医保基金控费积极性，促进医院转变机制、提高效率、控制费用。四是县域医疗服务水平整体得到提升,县级医院与基层的联动进一步加强，龙头作用逐步显现。新农合县域外就诊比例逐年下降。五是人民群众得到了一定实惠。取消药品加成后，各试点县次均门诊费用和人均住院费用总体上得到一定控制，增长率低于改革之前。实践证明，改革试点总体方向正确，政策基本符合实际，基本路子逐渐形成，以药补医机制开始破除，新的补偿机制初步建立，人事制度、收入分配等方面改革进一步深化，实现了改革的预期目的，为下一步全面推开改革打下了基础。三、县级医院综合改革试点面临的困难和问题（一）有些地方采取单项改革措施，系统性和综合性有待加强。县级医院改革是一项综合性改革，需要整体推进，才能形成政策合力。但从试点看，单项改革有不少亮点，但鲜有综合改革的模板，导致单项改革难以持续，使效果打了折扣。有的试点县取消了15%的药品加成，但逐利机制尚未破除，科学的补偿机制仍未建立，对医院和医务人员的约束还不到位，导致“拆东墙补西墙”，医院有动力从检查检验等方面扩大收入。（二）政府办医责任难以有效落实到位。几乎所有试点县级医院都反映政府对其基本建设、设备购置、离退休人员经费等财政投入责任没有有效落实。原因有三方面：一是一些地方认为县级医院可以挣钱，即使政府不投入，也能维持运行。二是缺乏县级医院规划，一些地方建设规模和标准超出了地方财政承担能力，财政投入占医院收入的比例明显偏小。三是部分地区财政确实有困难。目前，大多数试点县政府对新建医院只给予贷款贴息补助，这使得县级医院资产负债率普遍较高。山东、安徽和湖北等省试点县级医院资产负债率在50%以上，个别县级医院甚至超过了70%；非流动性负债占总资产的比例也超过了20%。（三）科学的补偿机制尚未建立。根据要求，取消15%药品加成后，医院主要通过政府财政补助和调整医疗服务价格两个渠道获得补偿，然而如何平衡好二者关系，保证群众负担不增加、医保基金能承受、医院运行不受影响，是补偿机制建立的重点和难点。一是试点县取消了15%的药品加成后，通过调整价格和财政补助两个渠道没有完全弥补够政策性亏损。311个试点县县级医院取消药品加成减少的总收入中，尚有26.52%未补偿到位；对每所医院而言，因补偿不到位而形成的收入缺口占医院减少收入的比重大多在15%到60%之间，最高甚至超过80%。二是多数医院药品存在隐性加成，没有达到真正破除以药补医机制的目标。评估发现，部分医院药品实际加成率在30%以上。下一步如果进一步调整完善药品招标采购办法，隐性加成也将自动取消，若财政补偿不增加，医院运行将难以持续。三是价格调整尚有改进空间。个别地区医疗服务价格调整方法比较单一，简单通过大幅度提高诊察费等进行补偿，价格调整的综合性不够，出现了一些新的情况和问题。比如，门诊诊察费提高后，县级医院与基层医疗卫生机构争抢门诊病人，不利于患者合理分流。（四）药品招标采购机制需要完善。现行公立医院药品招标采购政策未实行量价挂钩、招采合一，导致药品采购价偏高，多数医院仍普遍通过“二次议价”与药商重新确定采购价格。虽然取消了15%药品政策加成，但医院的药品仍然存在利润空间，并没有从根本上破除以药补医机制。药价虚高，既会让医保支付“冤枉钱”，也会加重群众的看病负担，更会诱导医生卖药赚钱。对医院处方、病历的抽查表明，大部分试点医院医务人员开药习惯并未发生明显改变。这种现象腐蚀了队伍，败坏了行业风气，影响了医患和谐，危害更重，影响深远。必须加快完善现有药品招标采购办法，从根本上解决药价虚高的问题。（五）人事分配制度改革亟需深化。一是编制不足和空编现象并存。由于现有编制标准偏低，一些省份仍然沿用上世纪70、80年代的编制标准，导致一些县级医院编外人员较多。还有一些试点县级医院虽有空编，但人员入编手续复杂，仍存在大量编外人员。二是绩效考核不合理。个别医院将医务人员收入与药品、检查、检验等收入直接或间接挂钩，刺激了医务人员的逐利行为，导致了行为的扭曲。三是医务人员收入不稳定。虽然改革后医务人员的收入有所提高，但由于适合行业特点的薪酬制度尚未建立健全，医务人员缺乏对收入的稳定预期，医疗行为受短期利益影响容易产生扭曲。四是竞争性的人事制度还需完善，“能上不能下、能进不能出”的问题依旧普遍，医务人员难以流动。（六）法人治理结构制度建设亟待规范。各地对法人治理结构的组织架构和运行模式缺乏统一认识，做法上差别很大，且大多都流于形式。一些试点县虽然建立了县级医院管理委员会，但都是临时议事机构，未起到决策、监督的作用。一些试点县由行政管理部门负责人兼任县级医院院长，决策、监督、执行相互分工、制衡的权力运行机制尚未建立。县级医院经营管理自主权普遍没有得到落实。此外，地方还反映县级医院改革面临人才队伍建设滞后、债务负担沉重、监管手段单一，以及医院水、电、气执行商业价格，加重了医院运行成本等问题，需要在今后的改革中予以解决。以上问题有些伴随县级医院运行发展一直存在，有些是本轮改革中产生的新情况、新问题，有些内生于我国经济社会发展不平衡当中。分析上述问题产生的原因，主要表现在三个方面：一是地方政府认识不到位。部分地方政府对于推进县级医院综合改革试点的重要性、紧迫性认识不到位，对于改革目标和政策重点的把握还存在偏差。一些试点县政府认为县级医院不改革也能在医疗服务市场上获取收入，可以运行发展得很好，忽视了改革的最终目标是破除医院逐利机制，维护医院公益性质，从而对改革推进不力。还有一些试点县政府认为取消药品加成就可以实现县级医院的公益性质，不需花大力气推动综合改革。个别试点县政府认为改革可能带来不稳定因素，对改革缺乏主动性。二是改革缺乏内在动力。县级医院是在发展进入“快车道”的时期启动改革的，有些医院院长和医务人员缺乏改革动力。这使得医院普遍愿意从操作方便、见效迅速的管理服务改善入手启动改革，对于严格监管、在医务人员层面实现“医药分开”等改革措施缺乏壮士断腕的决心。当改革出现困难时，容易产生退缩情绪，甚至对改革方向产生怀疑。三是相关领域改革相对滞后。人事分配制度改革在事业单位分类改革整体部署的框架下推进，关键政策还要进一步突破。事业单位养老保险制度尚未改革，公立医院冗余人员的“出口问题”难以解决。与医疗行业特点相适应的薪酬制度还未建立，难以充分调动医务人员积极性。医疗服务价格调整受制于整个宏观经济形势，调整到位还需要一个过程。医保支付方式改革进展不平衡，基本医保对医疗机构的引导和制约作用尚未充分发挥。参考文献：1陈振明主编.公共政策分析.北京：中国人民大学出版社，2002.2陈庆云主编.公共政策分析.北京：北京大学出版社，2004.3宁骚主编.公共政策学.北京：高等教育出版社，2004.4张国庆主编.现代公共政策导论.北京：北京大学出版社，1997.5张金马主编.公共政策分析：概念、过程、方法.人民出版社，2004.6刘伯龙、竺乾威主编.当代中国公共政策.上海：复旦大学出版社，2000.7