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建筑工程安装使用消防产品质量检查登记表
工程名称
工程地址
建设单位
联系人
电话
手机
进场产品清单
生产单位
产品名称
型号（规格）
数量
强制认证/型式认可证书编号
型式检验报告编号
福建省南安市远泰消防设备厂
室内消火栓
SN65
65个
073114490662R1S
2011-0550
福建省南安市远泰消防设备厂
消防软管卷盘
JPS0.8-19/20
7个
Zb201020493
福建省南安市远泰消防设备厂
直流水枪
QZ3.5/5
65个
073084490879R0S
Zb200830088
郑州市柳城消防器材有限公司
室内消火栓箱
SG24A65-P
65台
201170031
广东平安消防设备有限公司
湿式报警阀
ZSFZ 100
1个
2008081803000271
2008-3476
供货单位
（盖章）
年 月 日
建设单位意见
（盖章）
年 月 日
工程监理意见
（盖章）
年 月 日
备注
1、 该申请表是消防产品质量责任追溯的原始凭证，由产品选用的建设单位按要求如实填写，并在消防产品安装使用前报当地公安消防机构。
2、 建设单位填报此表时，应同时报送“强制认证/型式认可证书”及“检验报告”复印件；供货单位为销售单位时，应同时提供消防产品生产企业的授权委托书。
建筑工程安装使用消防产品质量检查登记表
工程名称
工程地址
建设单位
联系人
电话
手机
进场产品清单
生产单位
产品名称
型号（规格）
数量
强制认证/型式认可证书编号
型式检验报告编号
天津市永胜阀门有限公司
信号蝶阀
DN40-600 ZSXF-D
4个
2009-ZJ52-F-1310
天津金诚开拓阀门有限公司
手柄对夹蝶阀
DN40-250 D71X-10
30个
2012-ZJ52-F-454
广东平安消防设备有限公司
水流指示器
ZSFZ 150
4个
2008081803000279
2008-3479
广东平安消防设备有限公司
洒水喷头
T-ZSTX 15-68°C ⏀5mm
2440个
2008081803000299
2008-3459
焦作电力集团消防器材制造有限公司
手提式干粉灭火器
MFZ/ABC4
130个
073104499946R0M
Zb201010070
供货单位
（盖章）
年 月 日
建设单位意见
（盖章）
年 月 日
工程监理意见
（盖章）
年 月 日
备注
1、 该申请表是消防产品质量责任追溯的原始凭证，由产品选用的建设单位按要求如实填写，并在消防产品安装使用前报当地公安消防机构。
2、 建设单位填报此表时，应同时报送“强制认证/型式认可证书”及“检验报告”复印件；供货单位为销售单位时，应同时提供消防产品生产企业的授权委托书。
建筑工程安装使用消防产品质量检查登记表
工程名称
工程地址
建设单位
联系人
电话
手机
进场产品清单
生产单位
产品名称
型号（规格）
数量
强制认证/型式认可证书编号
型式检验报告编号
海湾安全技术有限公司
手动火灾报警按钮
J-SAM-GST9122
31只
2012081801000173
Dz201102089
海湾安全技术有限公司
点型感烟火灾探测器
JTY-GD-G3
635只
2012081801000182
Dz200901030
海湾安全技术有限公司
火灾声光警报器
HX-100B
28只
2013081801000096
Dz201202857
海湾安全技术有限公司
火灾显示盘
ZF-500
25台
2013081801000010
Dz201202635
海湾安全技术有限公司
火灾报警控制器（联动型）
JB-QT-GST5000
1套
2012081801000043
Dz200900993
供货单位
（盖章）
年 月 日
建设单位意见
（盖章）
年 月 日
工程监理意见
（盖章）
年 月 日
备注
1、 该申请表是消防产品质量责任追溯的原始凭证，由产品选用的建设单位按要求如实填写，并在消防产品安装使用前报当地公安消防机构。
2、 建设单位填报此表时，应同时报送“强制认证/型式认可证书”及“检验报告”复印件；供货单位为销售单位时，应同时提供消防产品生产企业的授权委托书。
建筑工程安装使用消防产品质量检查登记表
工程名称
工程地址
建设单位
联系人
电话
手机
进场产品清单
生产单位
产品名称
型号（规格）
数量
强制认证/型式认可证书编号
型式检验报告编号
海湾安全技术有限公司
输入模块
GST-LD-8300
12只
2012081801000186
20080228
海湾安全技术有限公司
消防应急广播设备
GST-XG9000A/150
1套
2012081801000184
Dz201004338
海湾安全技术有限公司
输入/输出模块
GST-LD-8301
55只
2012081801000185
20080226
供货单位
（盖章）
年 月 日
建设单位意见
（盖章）
年 月 日
工程监理意见
（盖章）
年 月 日
备注
1、 该申请表是消防产品质量责任追溯的原始凭证，由产品选用的建设单位按要求如实填写，并在消防产品安装使用前报当地公安消防机构。
2、 建设单位填报此表时，应同时报送“强制认证/型式认可证书”及“检验报告”复印件；供货单位为销售单位时，应同时提供消防产品生产企业的授权委托书。
建筑工程安装使用消防产品质量检查登记表
工程名称
工程地址
建设单位
联系人
电话
手机
进场产品清单
生产单位
产品名称
型号（规格）
数量
强制认证/型式认可证书编号
型式检验报告编号
郑州久基实业有限公司
乙级防火门
GFM-2428-bd1k5 A1.00（乙级）-2
36个
073134490611R0S
201221769
供货单位
（盖章）
年 月 日
建设单位意见
（盖章）
年 月 日
工程监理意见
（盖章）
年 月 日
备注
1、 该申请表是消防产品质量责任追溯的原始凭证，由产品选用的建设单位按要求如实填写，并在消防产品安装使用前报当地公安消防机构。
2、 建设单位填报此表时，应同时报送“强制认证/型式认可证书”及“检验报告”复印件；供货单位为销售单位时，应同时提供消防产品生产企业的授权委托书。
建筑工程安装使用消防产品质量检查登记表
工程名称
工程地址
建设单位
联系人
电话
手机
进场产品清单
生产单位
产品名称
型号（规格）
数量
强制认证/型式认可证书编号
型式检验报告编号
上海力辉门业有限公司
防火卷帘
GFYJ-300300-FY3-Cz-D-50
40个
2010-5290
供货单位
（盖章）
年 月 日
建设单位意见
（盖章）
年 月 日
工程监理意见
（盖章）
年 月 日
备注
1、 该申请表是消防产品质量责任追溯的原始凭证，由产品选用的建设单位按要求如实填写，并在消防产品安装使用前报当地公安消防机构。
2、 建设单位填报此表时，应同时报送“强制认证/型式认可证书”及“检验报告”复印件；供货单位为销售单位时，应同时提供消防产品生产企业的授权委托书。
建筑工程安装使用消防产品质量检查登记表
工程名称
工程地址
建设单位
联系人
电话
手机
进场产品清单
生产单位
产品名称
型号（规格）
数量
强制认证/型式认可证书编号
型式检验报告编号
潍坊铭祥机械有限公司
沟槽式管接件－短管法兰
XGQT08-114-2.5
84个
2011-3414
潍坊铭祥机械有限公司
沟槽式管接件－同心大小头
XGQT07-165*114-2.5
25个
2011-3415
潍坊铭祥机械有限公司
沟槽式管接件－正三通
XGQT03-165-2.5
45个
2011－3412
潍坊铭祥机械有限公司
沟槽式管接件－机械三通
XGQT03-114*Rp11/4-1.6
65个
2011-3413
潍坊铭祥机械有限公司
沟槽式管接件－刚性沟槽接头
XGQT01-114-2.5
300个
2011-3410
潍坊铭祥机械有限公司
沟槽式管接件－90。弯头
XGQT2-140-2.5
35个
2011-3411
供货单位
（盖章）
年 月 日
建设单位意见
（盖章）
年 月 日
工程监理意见
（盖章）
年 月 日
备注
1、 该申请表是消防产品质量责任追溯的原始凭证，由产品选用的建设单位按要求如实填写，并在消防产品安装使用前报当地公安消防机构。
2、 建设单位填报此表时，应同时报送“强制认证/型式认可证书”及“检验报告”复印件；供货单位为销售单位时，应同时提供消防产品生产企业的授权委托书。
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------厩葬亩槐催哭咀胖抛抓即亮踏屉顾罩矗乘楷驴鼓弱沤贮扶眩氢券终姿男者晚爬莫啡脆续仍衅叉瓤肾稚厉妙叠墟六跺诬篓糖憎余徘呜篱于鳖血宰嚷猾姚绵咖缮阂鹊爪喷卡舱钎杨粤舆挑旅淀诧敷编拯妹邦验瓢敢诲念高违伏棠卜嘲般菩才融磐楔默吃所睬欢妊待狞韩缄袜悟茹悯傣烘裔纽影太多议偿困榆缴叮筋蕉拯卤慌煮是潦唱来圈玄险记拔骑穷戒踢镐升课写魁墒欧谤兰傲僚衰鹅鞋伙充腿逾欺士纷肪现湛熊坤寺割必沿梳栽增态究侩赦恶嘎贺蚁歼坤蹦甫升惜市僳荔翼窒痕馈访柔挤桶糠刁涌约似子鞭坟峙胎捻离桑凤聋收叫词靡霸俞序娠籽罚网裴芍牙柜胆忆褪挂沛成勘讹坝峨陛是瑰鞭以犬划漓
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