关节置换术后病人满意度的决定因素及评价标准.doc

关节置换术后病人满意度评价标准及其影响因素一、 关节置换术后病人满意度的评价方法目前，对于关节置换术后病人满意度评价方面没有广泛接受的金标准。较常用的一些评价标准包括：西安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario McMaster University Osteoarthritis Index，WOMAC）、牛津大学膝关节评分（OKS，Oxford Knee Score）、牛津大学髋关节评分（OHS，Oxford Hip Score）、36项生活质量评分表（Short-Form 36，SF-36）、12项生活质量评分表（Short-Form 12，SF-12）、诺丁汉健康调查量表（Nottingham Health Profile，NHP）等等。（一） 西安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）西安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）是由Bellamy及其同事们发展的专门针对髋关节炎与膝关节炎的评分系统，在1988年首先提出。此评分量表从疼痛、僵硬、和关节功能三大方面来评估髋膝关节的结构和功能，总共有24个项目，包含了整个骨关节炎的基本症状和体征。其中疼痛的部分有5个项目、僵硬的部分有2个项目、关节功能的部分有17个项目。如下表所示：疼痛僵硬进行日常活动的难度1.平地上行走过6.晨起时8.上楼梯时17.脱掉袜子时程中7.之后的坐、卧或9.下楼梯时18.起床时2.上下楼梯时休息之后时10.从坐位站起时19.躺在床上时3.睡眠时11.站立时20.进出浴缸时4.躺着或坐着时12.弯腰时21.坐着时5.站立时13.行走时22.坐到马桶上或14.进出小轿车或从马桶上站起时上下公共汽车时23.做繁重的家务15.购物时时16.穿上袜子时24.做轻松的家务时评分和说明没有（疼痛、僵硬、困难） 0 轻微 1 中等 2非常 3极端 4视觉模拟评分法（VAS）可作为评分尺，0为没有，10为极端。WOMAC评分量表可有效的反应患者治疗前後的状况，如患者的满意程度。对於骨关节炎的评估有较高的可靠性。文献报道显示，WOMAC评分量表用在研究OA的评估中使用频率相对较高，也有研究用於RA的评估。但是对於韧带及半月板等膝关节损伤，特别是急性损伤的评估，不及Lysholm及IKDC评分准确和有效。 同事相关的研究文献显示，WOMAC评分量表的三种评估方向中，以关节功能的评估的可靠性最高为92%，疼痛评估的可靠性为74%，而僵硬评估的可靠性最低，仅为58%。理想的评估标准应该能同时适用於治疗前评估和治疗後的评估、容易使用、一般在十分钟内完成。除此之外，还要对疾病症状的评估具备有效性、可靠性和敏感性。WOMAC评估量表是一个自填答式的评估工具，一份问卷约可以在510分钟内完成，研究显示此量表对於膝关节的评估具有客观的可靠性、有效性和敏感性，是一个已经广泛应用OA患者的评估量表。（二） 牛津大学膝关节评分（OKS）和髋关节评分（OHS）1. 牛津大学膝关节评分（OKS）于1998年牛津大学发明，是由患者独立完成的调查量表，是从两种基本健康评价量表SF-36和HAQ发展而来。其特点是简短使用，可靠，对临床中药变化高度敏感，因此比其他患者自评量表更加精确。该评分由5项关于疼痛、7项关于功能的日常活动项目组成，每个项目评分15分，1分为最低限度反应（如无疼痛），5分为最剧烈反应（如剧烈疼痛）。最终得分为12项得分相加。如下表所示：项目（最近一个月之内）得分标准123451.平时膝关节疼痛程度？无疼痛极轻微疼痛轻微疼痛中等疼痛严重疼痛2.洗澡及擦身有无困难？完全无困难轻度困难中等困难非常困难无法完成3.上下小轿车及公共汽车是否有困难？完全无困难轻度困难中等困难非常困难无法完成4.行走多长时间会感觉到膝关节疼痛严重？超过30分钟无疼痛1630分钟515分钟只能在家周围活动行走即疼痛严重5.吃饭或坐位时站起膝关节疼痛严重程度？完全无疼痛轻度疼痛中度疼痛严重疼痛难以忍受的疼痛6.行走时是否有跛行？从不或极少有时会有或刚开始行走时经常有大多数情况下一直都是跛行7.能否跪下然后起立？容易完成轻度困难中度困难中度困难无法完成8.晚上睡觉时是否有膝关节疼痛？没有偶尔发生有时发生经常发生每天晚上都有9.膝关节疼痛影响日常工作和家务的程度？完全不影响轻度影响中度影响严重影响完全无法工作或做家务10.是否感觉膝关节可能突然失去控制或者摔倒？从不/极少有时经常大多数时候完全无法控制膝关节11.独自购物的困难程度？容易轻度困难中度困难非常困难无法完成12.下楼梯的困难程度？容易轻度困难中度困难非常困难无法完成该评分量表也有不足之处：1）对于患者情况的策划过于简单，很难让患者准确、正确地完成评分；2）该评分系统中没有设计并发疾病的容量值（膝关节置换术的患者大多数会有其他关节的关节炎或其他系统疾病影响关节功能；3）没有一个人群平均得分标准，因此对得分的评价取决于医生的临床经验。2. 牛津大学膝关节评分（OHS）与OKS评分系统基本相同项目（最近一个月之内）得分标准123451.平时髋关节疼痛程度？无疼痛极轻微疼痛轻微疼痛中等疼痛严重疼痛2.洗澡及擦身有无困难？完全无困难轻度困难中等困难非常困难无法完成3.上下小轿车及公共汽车是否有困难？完全无困难轻度困难中等困难非常困难无法完成4.行走多长时间会感觉到髋关节疼痛严重？超过30分钟无疼痛1630分钟515分钟只能在家周围活动行走即疼痛严重5.吃饭或坐位时站起髋关节疼痛严重程度？完全无疼痛轻度疼痛中度疼痛严重疼痛难以忍受的疼痛6.行走时是否有跛行？从不或极少有时会有或刚开始行走时经常有大多数情况下一直都是跛行7.能否跪下然后起立？容易完成轻度困难中度困难中度困难无法完成8.晚上睡觉时是否有髋关节疼痛？没有偶尔发生有时发生经常发生每天晚上都有9.髋关节疼痛影响日常工作和家务的程度？完全不影响轻度影响中度影响严重影响完全无法工作或做家务10.是否感觉髋关节可能突然失去控制或者摔倒？从不/极少有时经常大多数时候完全无法控制髋关节11.独自购物的困难程度？容易轻度困难中度困难非常困难无法完成12.下楼梯的困难程度？容易轻度困难中度困难非常困难无法完成（三） 膝关节损伤和骨关节炎评分（Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score ，KOOS）和髋关节伤残和骨关节炎评分（Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score，HOOS）1. 膝关节损伤和骨关节炎评分（Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score ，KOOS）该评分系统统也是患者自评或调查问卷形式，用于大范围评价膝关节各种损伤及骨关节炎疼痛或其他各种症状，日常生活、休闲娱乐及体育运动的关节功能状况。该评分系统由5个子域共42个单独的小项组成。5个子域为症状(7项)、疼痛(9项)，日常生活活动(17项)、娱乐及运动功能(5项)、与膝关节相关的生活质量(4项)。每一项得分0-4分。0分最差，4分最好。将每个子域得分与最后的KOOS总得分都标准化到0-100分这样，100分即最好结果。如下表所示（调查问卷）：症状请想一下您上个星期膝盖的症状，然后回答这些问题。S1. 您的膝盖有肿胀吗？没有 很少有 有时有 经常有 总是有 S2. 在活动您的膝盖时，您有没有感到摩擦，听到喀嚓声或是其他的声音？没有 很少有 有时有 经常有 总是有 S3. 在您的膝盖活动时，有被卡住或锁住的感觉吗？没有 很少有 有时有 经常有 总是有 S4. 您能够完全伸直您的膝盖吗？总是能 经常能 有时能 很少能 从不能 S5. 您能够完全弯曲您的膝盖吗？总是能 经常能 有时能 很少能 从不能 僵硬以下的问题是关于上个星期您所感受到膝关节僵硬的程度。僵硬是指在活动膝关节的时候，您感受到行动受到限制或者缓慢。S6. 早晨当您醒来的时候，您的膝关节僵硬得有多严重？没有 轻微的 中等的 严重的 非常严重的 S7. 在一天当中的晚些时候,当您坐下，躺下或休息时，您膝关节僵硬的有多严重？没有 轻微的 中等的 严重的 非常严重的 疼痛P1. 您有多经常会感觉到膝盖的疼痛？没有 每个月 每个星期 每天 总是 上个星期，在以下活动中，您膝盖的疼痛达到何种程度？P2. 扭动/ 以膝盖为中心转动没有 轻微的 中等的 严重的 非常严重的 P3. 完全伸直膝盖没有 轻微的 中等的 严重的 非常严重的 P4. 完全弯曲膝盖没有 轻微的 中等的 严重的 非常严重的 P5. 在平坦的路面行走没有 轻微的 中等的 严重的 非常严重的 P6. 上楼梯或下楼梯没有 轻微的 中等的 严重的 非常严重的 P7. 晚上在床上的时候没有 轻微的 中等的 严重的 非常严重的 P8. 坐着或躺着没有 轻微的 中等的 严重的 非常严重的 P9. 站直没有 轻微的 中等的 严重的 非常严重的 功能，日常生活以下的问题是关于您的身体功能的。这些是指您行动和照顾自己的能力。对以下的每项活动，请指出在上个星期您因为您的膝盖而感受到的困难程度。A1. 下楼梯没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A2. 上楼梯没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A3. 从坐的姿势起身没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A4. 站着没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A5. 弯向地面/ 捡起东西没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A6. 在平坦的表面行走没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A7. 进/ 出汽车没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A8. 上街购物没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A9. 穿短袜/ 长袜没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A10. 起床没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A11. 脱去短袜/ 长袜没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 对以下的每项活动，请指出在上个星期您因为您的膝盖而感受到的困难程度。A12. 躺在床上（翻身，保持膝盖位置）没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A13. 洗澡没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A14. 坐着没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A15. 上厕所没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A16. 重的家务（搬很重的箱子，擦地板，等等）没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A17. 轻的家务（做饭，除尘，等等）没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 功能, 体育及娱乐活动以下这些问题是关于您的身体处在较高活动水准时的功能。请根据上个星期您因为膝盖的问题而感受到的困难程度来回答这些问题。SP1. 蹲着没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 SP2. 跑步没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 SP3. 跳跃没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 SP4. 扭动/ 以膝盖为中心转动没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 SP5. 跪下没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 生活质量Q1. 您有多经常会意识到您的膝盖问题？从不 每月 每周 每天 一直 Q2. 为了避免可能伤害到膝盖的活动，您有改过您的生活方式吗？从没有 稍许有 中度的 很大的 完全改了 Q3. 您因为对自己的膝盖缺乏信心而受到的困扰程度有多大？没有 轻微的 中度的 严重的 极端的 Q4. 总的来说，您的膝盖会给您带来多大的困难？没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 KOOS由WOMAC发展而来，在长期或短期的原发或由关节损伤继发的骨关节炎评价中具有显著的优势。因为它的可靠、有效及高应答性，在相关论著中，该评分在与膝关节相关的临床实践和研究设定被誉为最适用的健康评价系统。该评分用于评估患有膝关节损伤、软骨损伤或处于各个阶段的骨关节炎的年轻人及活跃患者短期或长期的症状及功能，也可用于矫形手术如前交叉韧带重构、半月板切除术及全膝关节置换的术后评估。2.髋关节伤残和骨关节炎评分（Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score，HOOS）与KOOS类似，也分为5个子域，但小项略有不同，共40小项，其中症状3项，僵硬2项，疼痛10项，日常生活活动17项、娱乐及运动功能4项、与膝关节相关的生活质量4项。如下表所示（调查问卷）：症状请想一下您上个星期髋关节的症状，然后回答这些问题。S1.在活动您的髋关节时，您有没有感到摩擦，听到喀嚓声或是其他的声音？没有 很少有 有时有 经常有 总是有 S2.您能够分开大腿吗？总是能 经常能 有时能 很少能 从不能 S3. 您能够大步走路？总是能 经常能 有时能 很少能 从不能 僵硬以下的问题是关于上个星期您所感受到髋关节僵硬的程度。僵硬是指在活动髋关节的时候，您感受到行动受到限制或者缓慢。S4. 早晨当您醒来的时候，您的髋关节僵硬得有多严重？没有 轻微的 中等的 严重的 非常严重的 S5. 在一天当中的晚些时候,当您坐下，躺下或休息时，您髋关节僵硬的有多严重？没有 轻微的 中等的 严重的 非常严重的 疼痛P1. 您有多经常会感觉到髋关节的疼痛？没有 每个月 每个星期 每天 总是 上个星期，在以下活动中，您髋关节的疼痛达到何种程度？P2.完全伸直髋关节没有 轻微的 中等的 严重的 非常严重的 P3. 完全弯曲关节没有 轻微的 中等的 严重的 非常严重的 P4. 在平坦的路面行走没有 轻微的 中等的 严重的 非常严重的 P5. 上楼梯或下楼梯没有 轻微的 中等的 严重的 非常严重的 P6. 晚上在床上的时候没有 轻微的 中等的 严重的 非常严重的 P7. 坐着或躺着没有 轻微的 中等的 严重的 非常严重的 P8. 站直没有 轻微的 中等的 严重的 非常严重的 P9. 在坚硬的路面行走（柏油路或混凝土路面）没有 轻微的 中等的 严重的 非常严重的 P10. 在粗糙不平的路面行走没有 轻微的 中等的 严重的 非常严重的 功能，日常生活以下的问题是关于您的身体功能的。这些是指您行动和照顾自己的能力。对以下的每项活动，请指出在上个星期您因为您的髋盖而感受到的困难程度。A1. 下楼梯没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A2. 上楼梯没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A3. 从坐的姿势起身没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A4. 站着没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A5. 弯向地面/ 捡起东西没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A6. 在平坦的表面行走没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A7. 进/ 出汽车没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A8. 上街购物没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A9. 穿短袜/ 长袜没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A10. 起床没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A11. 脱去短袜/ 长袜没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 对以下的每项活动，请指出在上个星期您因为您的髋盖而感受到的困难程度。A12. 躺在床上（翻身，保持髋盖位置）没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A13. 洗澡没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A14. 坐着没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A15. 上厕所没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A16. 重的家务（搬很重的箱子，擦地板，等等）没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 A17. 轻的家务（做饭，除尘，等等）没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 功能, 体育及娱乐活动以下这些问题是关于您的身体处在较高活动水准时的功能。请根据上个星期您因为髋盖的问题而感受到的困难程度来回答这些问题。SP1. 蹲着没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 SP2. 跑步没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 SP3. 扭动/以患髋为中心转动没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 SP4. 在粗糙不平的路面行走没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 生活质量Q1. 您有多经常会意识到您的髋盖问题？从不 每月 每周 每天 一直 Q2. 为了避免可能伤害到髋关节的活动，您有改过您的生活方式吗？从没有 稍许有 中度的 很大的 完全改了 Q3. 您因为对自己的髋关节缺乏信心而受到的困扰程度有多大？没有 轻微的 中度的 严重的 极端的 Q4. 总的来说，您的髋关节会给您带来多大的困难？没有困难 轻微的困难 中等的困难 非常困难 极其困难 以上是几种经典的常用髋膝关节患者自评的评分量表，可以用于全膝/髋关节置换术后患者满意度的评价，可以术前术后比较患者关节功能改善程度。总结这些评价患者满意度或关节损伤、骨关节炎严重程度的量表的内容，主要涉及的是疼痛、僵硬、功能和对生活质量、病人心理的影响方面。故一些评估简表的设计可以针对这些方面进行。目前仅有下列两项研究中应用的评价量表设计与以上几种经典方法相比较可信度、有效性及敏感程度相同（2012年综述说法）能够作为评估关节置换术后病人满意度评估方法：1. Bullens等在评价膝关节置换术后病人满意度的研究中应用了如下较为简单的评价方法：项目评分标准1.您对您的手术效果有多满意？非常满意基本满意基本不满意非常不满意2.对于手术解除关节疼痛的效果，您有非常满意多满意？基本满意基本不满意非常不满意3.对于手术改善您工作和生活质量的非常满意效果，您有多满意？基本满意基本不满意非常不满意4.对于手术改善您运动和娱乐活动质非常满意量的效果，您有多满意？基本满意基本不满意非常不满意评分和说明非常满意 100分基本满意 75分基本不满意 50分非常不满意 25分最终得分为表中四项得分取非加权平均数，得到最终分数在25100之间，100分为满意度最高。从该量表设计的内容可看出还是根据WOMAC和KOOS量表的内容简化而来。2. Dunbar等应用一种单项满意度问卷调查了27000多例全膝关节置换术患者，并对该方法的可信度、有效性进行了验证，发现其与WOMAC、OKS量表能达到同样的可信度和有效性。（该文献查不到全文，故具体调查方法不清楚）总结以上内容，目前推荐使用的关节置换术后病人满意度评价系统仍然是WOMAC、OHS、OKS等，许多新的关于调查量表的内容设计由于其调查量表的内部一致性、有效性验证不能达到调查量表的需求，仍不建议采用。二、 关节置换术后病人满意度的影响因素关节置换术后病人满意度的影响因素主要包括两部分：1. 患者自身因素（决定因素Determinants of satisfaction）；2. 诊疗过程及术后康复因素（组成因素Components of satisfaction）。（一）膝关节置换术后病人满意度影响因素1. 患者自身因素：病人自身因素是否对满意度有影响年龄不清楚性别无影响精神伴随疾病负面影响病人对治疗期望值负面影响（治疗期望未达到）正面影响（对疼痛缓解的高期望值）躯体伴随疾病负面影响（其他关节炎、腰背痛）膝关节疾病诊断正面影响（风湿性关节炎患者）膝关节疾病严重程度负面影响（术前WOMAC评分低的患者）负面影响（休息时仍有严重疼痛患者）正面影响（OA有明确的影像学证据）2. 诊疗过程及术后康复因素诊疗、康复因素是否对满意度有影响麻醉正面影响（神经阻滞麻醉优于硬外麻）手术切口不清楚关节假体种类不清楚计算机辅助的TKA无影响术后康复方式不清楚术后并发症负面影响（并发症的处理需要入院治疗）（二）髋关节置换术后病人满意度影响因素1. 患者自身因素：病人自身因素是否对满意度有影响年龄不清楚性别不清楚精神伴随疾病不清楚病人对治疗期望值负面影响（治疗期望未达到）正面影响（对疼痛缓解的高期望值）躯体伴随疾病负面影响（其他关节炎、腰背痛）髋关节疾病诊断正面影响（风湿性关节炎患者）负面影响（髋关节发育不良）髋关节疾病严重程度无影响2. 诊疗过程及术后康复因素诊疗、康复因素是否对满意度有影响麻醉不清楚手术切口不清楚手术入路无影响假体固定方式（骨水泥型和生物型等）不清楚术后康复方式正面影响（快速术后康复方案）正面影响（术前康复教育）术后并发症负面影响（并发症的处理需要入院治疗）其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容： 1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。 2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。 3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。 4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。 5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。 6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。 7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。 8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。 10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。 三、 安全奖惩： 1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。 2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落