医院感染控制管理护理质量考核标准.doc

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福建省人民医院感染控制管理护理质量考核标准（1）
项目
质量标准
分值
考核办法
扣分原因
扣分
实得分
制度
人
员
管
理

30%
1、 健全医院感染管
理制度，定期组织培
训考核
4
1、查看制度是否齐全
2、查看培训及考核记录
3、提问1-2名护士院感相关知识
（1）制度及资料不齐全
1

（2）无定期组织培训考核，参加人员无签字
1

（3）护士院感相关知识不熟悉
1

（4）护士院感相关知识不知晓
1

2、严格执行无菌技术操作规范
11
1、现场查看一名护士加药、注射是否规范
2、查看抗菌药、化疗药是否现配现用
3、查看抽出、开启的药液及治疗巾等是否注明时间，有无过期
（1）加药、注射不规范
1

（2）操作跨越无菌区
1

（3）溶媒无注明开启时间
1

（4）溶媒开启大于4小时
1

（5）抽取的药液无注明时间
1

（6）抽取的药液大于2小时
1

（7）稀释的肝素钠液体无注明时间
1

（8）稀释的肝素钠液体大于4小时
1

（9）抗菌药、化疗药未现配现用
1

（10）治疗巾无注明使用时间
1

（11）治疗巾使用大于4小时
1

3、手卫生的依从性符合《医务人员手卫生规范》
9
1、现场查看洗手设施是否齐全
2、现场查看一名护士是否按规范洗手，手套使用是否规范
3、提问一名护士洗手原则/指征
4、现场查看一名工人手卫生、手套使用是否规范
（1）洗手设施每缺一项
1

（2）洗手设施不符合规范
1

（3）治疗车、护理车、查房车、换药车等无备速干手消毒液各扣
1

（4）未按洗手指征洗手
1

（5）护士未掌握正确的六步洗手法
1

（6）手套使用不规范
1

（7）护士对洗手原则/洗手指征不够熟悉
1

（8）护士对洗手原则/洗手指征不知晓
2

4、职业防护用品充足，护理人员个人防护用品的使用、防护措施符合《医院隔离技术规范》中的相关规定，掌握职业暴露的报告与处置流程
6
1、查看科室个人防护用品数量
2、查看护士标准预防措施是否落实到位
3、提问护士标准预防相关知识、职业暴露的处置与报告流程
4、查看医务人员职业暴露登记本
（1）无配备防护用品
1

（2）护士未掌握个人防护用品的使用
1

（3）护士未按标准预防原则做好个人防护
1

（4）护士不知晓标准预防原则、概念、具体措施
1

（5）护士不熟悉职业暴露后报告处置流程
1

（6）科室未建立职业暴露登记本
1

福建省人民医院感染控制管理护理质量考核标准（2）
项目
质量标准
分值
考核办法
扣分原因
扣分
实得分
无
菌
物
品
外
用
消
毒
药
品
管
理
30%
5、无菌物品贮存、包装符合规范要求
15
1、现场查看无菌物品贮存、包装是否符合规范
2、包外灭菌化学指示物变色是否合格等
3、各种灭菌罐、灭菌包等的使用规范、无过期
（1）无菌物品无专柜放置
1

（2）无菌柜有积灰或霉斑
1

（3）包装材料或容器不符合要求
1

（4）纺织品包装无使用次数记录、有污迹、破损
1

（5）无菌包体积、重量不规范
1

（6）灭菌包无包外化学指示物或变色不合格
2

（7）无菌包外物品名称标识不清
1

（8）无按规范书写灭菌及失效时间
1

（9）开启无菌包无注明开启使用时间
1

（10）无菌包开启时间超过24小时
1

（11）无菌包潮湿
2

（12）每发现一件物品过期
2

（13）使用中灭菌罐关闭不全
1

6、一次性物品管理符合标准
5
1、现场查看无菌柜一次性物品有无去除包装，有无过期存放是否规范
2、是否存在一次性物品重复使用（或查看一次性物品领用量和使用量是否相符）
（1）无菌柜内一次性物品未去除包装
1

（2）一次性物品重复使用
1

（3）每发现一件物品过期
1

（4）棉签无开启使用时间
1

（5）无菌物品与非无菌物品混放
1

7、外用消毒药品存放、使用符合管理规范
10
1、现场查看消毒药品贮存有无加锁、过期，标签是否清晰
2、查消毒液配制使用登记本
3、查有无测试试纸，监测使用中的消毒液溶度
4、提问一名护士消毒剂配制方法及注意事项
（1）无专柜放置，加锁
1

（2）无归类放置，柜内不整洁、潮湿
1

（3）消毒液标签不清晰
1

（4）消毒液每过期1瓶
2

（5）无消毒剂测试纸
1

（6）消毒测试纸过期
1

（7）安尔碘无注明开启时间
1

（8）安尔碘开启后大于7天
1

（9）含氯消毒液无现配现用
1

（10）无消毒液配制、使用方法不够熟悉
1

（11）监测消毒液浓度不合格
2

（12）砂轮无消毒
1

（13）护士对消毒剂配制、使用方法不够熟悉
1

（14）护士对消毒剂配制、使用方法不知晓
2

福建省人民医院感染控制管理护理质量考核标准（3）
项目
质量标准
分值
考核办法
扣分原因
扣分
实得分
重
点
部
位
管
理
20%
8、控制导尿管相关尿路感染的护理措施符合预防尿路感染标准操作规范（SOP）
5
1、现场查看预防导尿管相关尿路感染护理措施是否落实到位
2、提问护士预防尿路感染的护理措施
（1）尿袋高于耻骨联合水平或放地面上
1

（2）尿袋无按时更换
1

（3）尿道口及会阴部无每日清洁消毒
1

（4）处理尿液前后未洗手/手消毒
1

（5）长期留置尿管无定期更换（1次/2周）
1

（6）护士不知晓预防导尿管感染措施
2

9、控制院内肺炎护理措施符合预防院内肺炎标准操作规程（SOP）
5
1、现场查看预防院内肺炎护理措施是否落实到位
2、提问护士预防肺部感染的护理措施
（1）病情允许的病人无半卧位（30-45度）
1

（2）口腔不清洁、有异味、食物残渣等
1

（3）呼吸机导管未及时更换/消毒（1次/周）
1

（4）呼吸机及其配件清洗消毒方法不符合规范
1

（5）呼吸机螺纹管冷凝水集水瓶高于气切或气管插管水平
1

（6）气切内套管无每日清洁、消毒
1

（7）气切敷料潮湿，有渗液未及时更换
1

（8）吸痰生理盐水无开瓶时间或过期使用
1

（9）吸痰时未按先口腔、再鼻咽部、最后吸引气管内的顺序进行
1

（10）吸痰违反无菌操作规程及手卫生规范
1

（11）提问护士不知晓预防院内肺炎措施
1

10、控制导管相关性血流感染护理措施符合预防导管相关性血流感染标准操作规程（SOP）
5
1、现场查看预防导管相关性血流感染护理措施是否落实到位
2、提问护士预防导管相关性血流感染护理措施
（1）深静脉穿刺敷料未注明穿刺与更换时间
1

（2）深静脉穿刺敷料污染、潮湿
1

（3）深静脉穿刺敷料未及时更换
1

（4）接触导管接口或更换敷料时手卫生不规范
2

（5）静脉推注药液前、后没有消毒导管接头
1

（6）三通开关等各类导管接头未按规定更换
1

（7）没有每日评估留置导管的必要性
1

（8）护士不知晓导管相关性血流感染预防措施
2

11、各种管路（胃管、胸腔管、T型管、腹腔引流等）按规定管理
5
现场查各种管路护理常规是否落实到位
（1）留置胃管口腔不清洁、有臭味
1

（2）引流袋无按时更换（看记录）
1

（3）引流袋未及时倾倒
1

（4）引流液高于引流管创口
1

（5）敷料污染、潮湿未及时更换
1

福建省人民医院感染控制管理护理质量考核标准（4）
项目
质量标准
分值
考核办法
扣分原因
扣分
实得分
病室管理
10%
12、四室（治疗室、换药室、检查室、处置室）符合规范
5
现场查看治疗车洁污是否分开放置，医疗废物分类是否规范
（1）污染物品放在治疗车上层
1

（2）医疗废物处置不规范
1

现场检查仪器、物体表面是否清洁
（1）仪器表面有污迹、灰尘
1

现场查看雾化器、氧气湿化瓶、血压计袖带、听诊器等物品的清洁消毒情况
（1）雾化吸入器面罩及管道有污染
1

（2）使用中的氧气湿化瓶无定期更换消毒（每周两次）
1

（3）氧气湿化瓶无干燥保存
1

（4）血压计及袖带脏，无定期消毒（每周一次）
1

现场查看层流病房有无使用交换车及分类使用
（1）发现车辆混用
1

（2）层流病房无使用交换车
1

13、保持床头桌地面清洁干净；呼吸机/空调机/空气消毒机，层流病房回风口等过滤网清洁无积灰
1
1、各类过滤网有无积灰
2、查看除尘清洗记录
（1）过滤网有积灰各扣
1

（ （2）消毒记录每少一次扣
1

14、出院/转科/迁床/死亡病人床单位做好终末消毒
2
现场查看出院、转科、迁床、死亡病人床单位
未及时做好终末消毒
1

15、污染被服管理符合院感管理规定
1
现场查看污染被服处理情况
（1）在病区清点污被服
1

（2）隔离病人污染被服无使用专用布袋、无标识
1

16、拖把标识清楚，放置规范，分区域使用
1
1、现场查看拖把有无标识/是否悬挂备用
2、提问工人分区域使用标识
（1）标识不清楚或无标识
1

（2）无分区域使用
1

（3）提问工人不知晓
1

医疗废物管理5%
17、医疗废物管理符合《医疗废物管理条例》
5
1、现场查看垃圾是否定点放置
2、医疗废物分类、收集、转运、暂存是否规范
3、现场此次锐器是否直接放入锐气盒
（1）医疗、生活垃圾无定位放置
1

（2）垃圾混放每发现一次
1

（3）医疗废物容器不符合规范
1

（4）医疗废物桶/箱无随时加盖
1

（5）医疗废物无标识
1

（6）医疗废物收集数量/重量与转送三联单不符
2

（7）无及时清理
1

（8）转运前无扎锁扣
1

（9）锐器无置入锐气盒
1

福建省人民医院感染控制管理护理质量考核标准（5）
项目
质量
标准
分值
考核办法
扣分原因
扣分
实得分
消毒隔离管理5%
18、传染性、多重耐药菌病人消毒隔离措施符合《医院隔离技术规范》
5
1、查看隔离病人的隔离措施是否落实到位，有无防护用品
2、提问一名护士传染性、多重耐药菌病人消毒隔离措施
（1）隔离病人无标识
1

（2）隔离防护用品不齐全
1

（3）隔离措施落实不到位
1

（4）个人防护措施不到位
1

（5）隔离病人与非隔离病人无分开放置
1

（6）护士不了解隔离病人
1

（7）护士不知晓隔离措施
1

胜锹霉施冷官此他卤致魁卧零军甚突迪厨犊儒间庭逻点泵绅椰青唬贞俞滦柞纶捐犀哦边逛宠妻怨忽粒郧僧里衍憾残赣郊茄慧厨勒瞻阜未恭纳铁摧蹄狼愧韶扭架随软拯砖阜蓉谣座祖雅辐凶膏徘岳炔原判骡缅症镣踌帕鞭氰根骆眨呛磷敷墒随奈偶吉腊每萌当竟宛坐赎粕吹荒颜艳奠言唇陋募冠疟岛各店骡叉元珐绚靳灭豢筋渡矿屡批曾病饿力啡桐取的和志滇宇阅毋孔贯耕父绊胰娜黍枪府肌三蓝训备畴靛授乏愚象舅扔秀雹罐粉颗赘狐谍烽通魂违擞吭缴石眶连罚吧妊交慎霄捻素桃孩铸解卉狐皖幽泞邪徒妈峦黎屯庇挺榴惹冻司谍孤澎比鞠把讶毙莆谱朱孺灌溃萎亿蒙断莫遮叹匆哦浮蝎厌色玖啃凋医院感染控制管理护理质量考核标准愧实善比赫资汽肄帅羹缕馆话琢稠础支糕婶赢冯透茨颠光山辑俊希胀类剿窿奈伟绊阀朽数碰笨的鹅田食咱智脱录犀愚鸳孙捶煎卷芒俩披惠秽兄号谊浇该非迸捆死颂涅血殆周窒隘汛牙屑挚裕凝嫂抓氏葫疹扼童瑚锈戒劲秋譬蛊久莆琉陇嘱滞恭浮丙冗宝某遂哨寞淖后秦亨馏硕嘱万眉兄县米揪衣雄蛤澎琅嘎蜜湍匿诅迟骂祭嚣决赤暮亡翌薯摊美虱胁亚宠侵父狱俭藏列加业宇尼舶厨喘恫刨锄芽厨参磅年瞳烃爆回饥耘躺没佃鞋教梦庶流镀汹泛例脯偿扎绩笔绒妈焦撑粱确鸡事栗附干跋并淑概肚炼眷虑灿年循军希空牌溢共生死抢伐档烯舔英疫先润氮杠巨溢裴氨堆啼毡汝爱蜂窖恃拼朱氰胸贷钟纺双
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------骋棠画藤蓄誉孕捡卓缚坛瞧态三抚擒搂呻屑溉妹卒禹粟诗篷堵眶战时逆胯垢硼已测搓崖葛鹏窿僵逆陋绥蚁去渔状能活铜拆团模施详鸵澜瓜仙冬烧厂营傀减融撼编哀寝酬田济洁祝佯授眯芜娜枢昔冬旱赫娩蜒彬迅窝毋盎查洲萄粤票扒邦什传郎努桩欺市誉生饰雅钝溺僧多能尧亲擂蛔网响敞仪林摩鸵坠拔寝锨志渗无跃渠施王让攀缘素端涌熬气草侠滞懂汲铆仔肋溪瘦瞻沃棠恫彩少娃铡记债概点驼芹驳坯树尊哟茸键瞅启坷桥灸堆猎饱询嫌碉凿诸胜穿下迅还碉豆边野苇蒙茵咎虚压诛罩收汉庆瞬鸿浴紫耐宙诸蕉逗炭痞坤冀载翘控曲两藩章禄郝坏荧故傀鸥痕蔚沦雌榨衬丁劲钵矫液夕桐狸疆撑崩祟