血气报告实例分析及临床应用.ppt

血气报告实例分析及临床应用丹麦雷度-长沙琦汇2013.5.282021/3/29 星期一1 酸碱失衡的类型一、单纯性酸碱失衡：共四种 呼酸、呼碱、代酸、代碱二、二重酸碱失衡：共四种 呼酸+代酸、呼酸+代碱、呼碱+代酸、呼碱+代碱三、二重混合性酸碱失衡：高AG代酸+高CL代酸、代酸+代碱（高AG代酸+代碱和高CL代酸+代碱）四、三重混合性酸碱失衡：共2种 呼酸型TABD：呼酸+代碱+高AG代酸 呼碱型TABD：呼碱+代碱+高AG代酸2021/3/29 星期一2 单纯性酸碱失衡病例：女性，46岁，COPD多年，因不断恶化而呼吸困难入院3天。血气报告:pH 7.28 PO2 38mmHg PaCO2 66mmHg HCO3-30mmol/L Na+140 mmol/L K+4.1mmol/L Cl-98mmol/L 血气分析：1、看 pH 7.28 酸中毒 2、看 PaCO2 66上升符合 ：是呼吸性酸中毒 3、看HCO3-30代偿上升，正常 计算呼酸代偿反应HCO3-=0.35（66-40）5.58=9.15.58,在代偿范围内。4、计算AG=1404098=12，AG正常。诊断：此患者是单纯性呼吸性酸中毒。2021/3/29 星期一3 两重混合性酸碱失衡病例：男性，62岁，因呼吸困难入院。家中发现有空瓶、速尿、KCL、依那普利、阿司匹林。胸片示：肺水肿。血气报告:pH 7.42 PO2 16mmHg PaCO2 16mmHg HCO3-10mmol/L Na+140 mmol/L K+2.8mmol/L CL-108mmol/L 血气分析：1、看 pH=7.42 碱中毒 2、看 PaCO2 16下降符合：是呼吸性碱中毒 3、看HCO3-10 代偿下降，但超过代偿极限（正常高值27 提示代碱 诊断：高AG代酸+代酸 如果不计算AG和潜在碳酸氢，我们可能误诊为无酸碱失衡 常见糖尿病酮症酸中毒不补碱不当时，会引起医源性代碱，两种严重失衡程度相当时，血气指标大致正常。急性肠炎病人同时存在腹泻和呕吐：腹泻可引起高CL代酸，呕吐可引起低K+低CL-代碱。2021/3/29 星期一6 三重酸碱失衡三重酸碱失衡（TABD）：是指同时混合存在三种原发失衡，即一种呼吸性酸碱失衡+代碱+高AG代酸。可分呼酸型TABD和呼碱型TABD两型。呼酸型TABD：呼酸+代碱+高AG代酸 多见于严重肺心病呼吸衰竭伴肾功能衰竭 此类型若不计算AG和潜在 HCO3-必误诊为单纯性呼酸中毒。（潜在 HCO3-预计代偿值）呼碱型TABD：呼碱+代碱+高AG代酸：此类型较容易判断，不用计算 HCO3-，仅实测 HCO3-即可检出TABD中的代碱存在。呼碱+高AG代酸+代碱：此类型必须联合AG和 潜在HCO3-1才能做出判断。若不计算 HCO3-必误诊为呼酸+代碱；若此类型若不计算AG和潜在 HCO3-必误诊为单纯性酸中毒。（潜在 HCO3-最高值27）2021/3/29 星期一7 三重混合性酸碱失衡病例：男性，38岁，大量饮酒后恶心、呕吐、发热入院。尿酮体+胸片显示左上右下多处片状浸润血气结果:pH 7.15 PO2 45mmHg PaCO2 49mmHg HCO3-18mmol/L Na+140 mmol/L K+2.9mmol/L Cl-96mmol/L 血气分析：1、看 pH=7.15 酸中毒 2、看 PaCO2 49上升符合：是呼吸性酸中毒 3、看HCO3-18 PaCO2 和 HCO3-1呈相反变法：是呼酸合并代酸 4、计算AG=1401896=26，是AG升高型代酸 5、计算潜在看HCO3-潜在HCO3-=AG+18=（26-12）+18=30 大于27，因此存在代谢性碱中毒。诊断：结合病史，尿酮体阳性，符合酗酒酮症酸中毒；肺部炎症致呼酸中毒；呕吐导致代谢性碱中毒。2021/3/29 星期一8 三重混合（呼碱+代碱+高AG代酸）血气报告：pH 7.52 PaCO2 28mmHg HCO3-22mmol/L Na+140mmol/L K+4.2mmol/L Cl-96mmol/L 血气分析:1、看PH：7.527.40 碱中毒 2、看 PaCO2 28 降低符合：呼碱 4、计算AG=140-96-22=22 提示 高AG代酸5、计算潜在HCO3-=实测 HCO3-+AG =22+（22-16）=28 潜在HCO3-28正常值27 提示代碱诊断：呼碱+代碱+高AG代酸 若不计算潜在HCO3-和AG,可能误诊为单纯性呼碱 2021/3/29 星期一9 病例分析血气报告：FIO2=21%pH=7.55 PaCO2 =25 Pa02=112 Sa02=98%HCO3-=21 C0Hb=1.8%MetHb=0.6%Hb=13 Cao2=17.4 Na+=140 K+=4.2 Cl-=106 氧合：高通气状态 Ca02=1.3498%13（1-1.8%-0.6%）+1120.003=17 氧含量是足够的。通气：过度通气酸碱：高PH，低PaCO2 呼吸性碱中毒 AG 正常、P(A-a)02正常 2021/3/29 星期一10 病例分析血气报告：FIO2=40%pH=7.46 PaCO2 =25 Pa02=232 Sa02=55%HCO3-=17 C0Hb=43%MetHb=1.2%Hb=13.7 Na+=136 K+=3.8 Cl-=101 氧合：在吸氧情况下，氧分压高，说明无明显的通气-灌注失衡 Ca02=1.3455%13.7（1-43%-1.2%）+2320.003=10.8 氧含量低，由于氧饱和度低、COHb高的原因。通气：病人通气过度酸碱：高PH，低PaCO2 呼吸性碱中毒 PaCO2 和 HCO3-=偏离大，且PH值轻度升高，可能合并代酸 AG=136-101-17=22 升高，说明有代酸 潜在HCO3-=（22-12）+17=27 正常范围，无代碱 2021/3/29 星期一11综合病例分析-急性呼吸窘迫综合症 A先生，25岁，主述进行性气短到急诊室就诊。有上呼吸道综合征-主要咳嗽，发热和进行性呼吸困难3天。体检，紫绀，呼吸窘迫，左肺有吸气性啰音，呼吸频率40次/分。胸片证实左下肺炎。体温102F,白血病17000/mm3。血气报告：pH=7.55 FIO2=21%Na+=140 HCO3-=21 Sa02=78%K+=4.2 PaCO2 =25 Hb=14g/dl Cl-=106 Pa02=38mmHg C0Hb=1.5%MetHb=0.2%1、患者有没有低氧血症？Pa02=38mmHg 有严重低氧血症 2021/3/29 星期一12pH=7.55 FIO2=21%Na+=140 HCO3-=21 Sa02=78%K+=4.2 PaCO2 =25 Hb=14g/dl Cl-=106 Pa02=38mmHg C0Hb=1.5%MetHb=0.2%2、严重低氧血症原因是由于：a、低通气和静脉混合 b、高通气导致氧离曲线左移致 Sa02下降 c、高铁血红蛋白增加 d、通气灌注失衡 e、心输出量和氧转运下降 分析：该患者最常见的低氧血症是V-Q失衡。a：PaCO2 =25 没有低通气 b：因为氧离曲线左移，在此 PaO2 有更高的 PaO2 c、e：没有理由支持 2021/3/29 星期一13pH=7.55 FIO2=21%Na+=140 HCO3-=21 Sa02=78%K+=4.2 PaCO2 =25 Hb=14g/dl Cl-=106 Pa02=38mmHg C0Hb=1.5%MetHb=0.2%3、动脉血氧含量是多少？ctO2=1.34sO2ctHb(1FCOHbFMetHb)+O2 pO2 =1.340.7814（溶解的氧和COHbMetHb可以忽略不计）=14.63 ml02/dl4、肺-动脉氧分压差（P（A-a）02）是多少？P（A-a）02=PA02Pa02 =FIO2(PB-47)1.2PaCO2 Pa02 =0.21(760-47)1.22538 =12038 =82 mmHg 高于正常值，有严重的通气-灌注失衡2021/3/29 星期一14pH=7.55 FIO2=21%Na+=140 HCO3-=21 Sa02=78%K+=4.2 PaCO2 =25 Hb=14g/dl Cl-=106 Pa02=38mmHg C0Hb=1.5%MetHb=0.2%5、Pa02/FIO2(氧合指数)是多少？Pa02/FIO2=38/0.21 =180.95 急性呼吸窘迫综合症6、患者酸碱水平？a、显著的高通气和代谢性酸中毒 b、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒 c、慢性呼吸性酸中毒 d、急性呼吸性碱中毒 e、呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒 分析：PaCO2 =25 低说明通气过度，低碳酸氢盐值和急性高通气是一致的.AG=13，正常,表明没有代酸中毒2021/3/29 星期一15pH=7.55 FIO2=21%Na+=140 HCO3-=21 Sa02=78%K+=4.2 PaCO2 =25 Hb=14g/dl Cl-=106 Pa02=38mmHg C0Hb=1.5%MetHb=0.2%7、除用抗生素治疗外，应该还采取什么措施？a、静滴碳酸氢钠，经面罩或鼻导管给低氧吸入 b、经Venturi面罩给有28%氧 c、非重复呼吸性面罩给60%氧 d、混合吸入含CO2和02气体降低PH，提高氧分压到80mmHg e、面罩给氧和输血以最有效提高氧含量 诊断：患者没有CO2潴留所以不应该低FIO2。患者没有贫血所以没有低灌注。混合吸入C02，会升高 PaCO2 ，呼吸会加强，对治疗基础肺炎没有帮助。2021/3/29 星期一16pH=7.55 FIO2=21%Na+=140 HCO3-=21 Sa02=78%K+=4.2 PaCO2 =25 Hb=14g/dl Cl-=106 Pa02=38mmHg C0Hb=1.5%MetHb=0.2%该患者12小时后有好转，进入ICU病房，面罩给氧后FIO2上升到90%。PaO2只有55mmHg,胸片显示双侧广泛肺炎。诊断：急性呼吸窘迫综合症，肺炎。因为氧化作用衰竭，给予镇静剂咪达唑仑，给予插管和机械通气治疗，通气设置：100%氧浓度，辅助控制模式14次/分，潮气量600ml，呼吸频率约20次/分。30分钟后再做血气。血气结果：pH=7.40 FIO2=100%Na+=140 HCO3-=15 Sa02=85%K+=4.2 PaCO2 =25 Hb=13g/dl Cl-=106 Pa02=60mmHg C0Hb=1.5%MetHb=0.2%2021/3/29 星期一17pH=7.40 FIO2=100%Na+=140 HCO3-=15 Sa02=85%K+=4.2 PaCO2 =25 Hb=13g/dl Cl-=106 Pa02=60mmHg C0Hb=1.5%MetHb=0.2%9、该患者最有可能导致低氧血症的是？a、低通气 b、氧离曲线变化 c、肺灌注部位通气不足 d、肺炎导致弥散障碍 e、以上都不是分析：患者还是肺灌注部分通气不足，同时伴有右向左分流，部分血液流经肺没有充分氧合。a：没有低通气 b：氧离曲线变化没有影响Pa02 d：100%浓度的氧会克服弥散障碍 e：有分流，正常人不会有显著的右向左分流，因为吸入100%氧时，Pa02 大约有500mmHg。2021/3/29 星期一18pH=7.40 FIO2=100%Na+=140 HCO3-=15 Sa02=85%K+=4.2 PaCO2 =25 Hb=13g/dl Cl-=106 Pa02=60mmHg C0Hb=1.5%MetHb=0.2%10、动脉血氧含量是多少？ctO2=1.34sO2ctHb(1FCOHbFMetHb)+O2 pO2 =1.340.8513 =14.81 ml02/dl （氧分压低和COHbMetHb可以忽略不计）11、肺-动脉氧分压差（P（A-a）02）是多少？P（A-a）02=PA02Pa02 =FIO2(PB-47)1.0PaCO2 Pa02 =1.0(760-47)2560 =68860 =628 mmHg 注意肺泡气1.2的偏差因素为1.0，是因为吸入100%浓度的氧，NO完全从肺部移出。2021/3/29 星期一19pH=7.40 FIO2=100%Na+=140 HCO3-=15 Sa02=85%K+=4.2 PaCO2 =25 Hb=13g/dl Cl-=106 Pa02=60mmHg C0Hb=1.5%MetHb=0.2%12、Pa02/FIO2(氧合指数)是多少？Pa02/FIO2=60/1.0 =60 13、A先生此时的酸碱状态？a、慢性代谢性酸中毒 b、慢性呼吸性酸中毒 c、呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒 d、代谢性酸中毒+呼吸性酸中毒 e、不能确定分析：是呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒。没有一种单独的酸碱失衡会使PH7.40。该患者PH值虽正常，但HCO3-=15和 PaCO2 =25 异常变化，说明存在混合性酸碱失衡。存在原发呼吸性碱中毒，可能是低氧、肺炎和机械通气。PaCO2 =25 下降，是呼碱，HCO3-=15 代偿下降，且超出代偿范围，故合并代谢性酸中毒。2021/3/29 星期一20pH=7.40 FIO2=100%Na+=140 HCO3-=15 Sa02=85%K+=4.2 PaCO2 =25 Hb=13g/dl Cl-=106 Pa02=60mmHg C0Hb=1.5%MetHb=0.2%14、该患者最佳的治疗措施是：a、输入一个单位血 b、呼吸末正压给氧 c、高通气使氧离曲线左移 d、低通气使氧离曲线右移 e、麻醉患者提供压力控制性通气分析：呼吸末正压给氧 a：患者血红蛋白基本正常，没有必要输血 c/d：患者PH正常，氧离曲线移动会改变PH，对患者产生不可预料的副作用。患者不能适应低通气但PaCO2 =25 又很低，我们可以用麻醉。最好方案是给与呼吸末正压通气（PEEP）,其可以在相同的FIO2时达到更好的氧运输作用。2021/3/29 星期一21综合病例分析-慢性阻塞性肺疾病 B先生、65岁、因为中度呼吸窘迫综合症在急诊就诊。每天吸两包烟有45年。肺功能显示显著气道阻塞和严重的COPD。几天前因咳嗽和呼吸困难减少吸烟到每天半包。急诊体检显示指端和唇发绀，双侧喘鸣，肺底散在湿罗音。呼吸频率30次/分，正在使用辅助呼吸机呼吸。足部和腿部水肿，手轻微震颤。虽然有呼吸窘迫，但患者反应正常。脉搏血氧计为62%。做第一次血气。血气报告：pH=7.36 FIO2=21%Na+=140 HCO3-=33 Sa02=51%K+=4.2 PaCO2 =60 Hb=17g/dl Cl-=91 Pa02=35 2021/3/29 星期一22pH=7.36 FIO2=21%Na+=140 HCO3-=33 Sa02=51%K+=4.2 PaCO2 =60 Hb=17g/dl Cl-=91 Pa02=35 1、该患者低氧血症可能是：a、右向左分流 b、V-Q不平衡 c、低通气和V-Q不平衡 d、低通气、V-Q不平衡和CO2升高 e、灌注阻塞和V-Q不平衡分析：是低通气、V-Q不平衡和CO2升高 PaCO2 =60 说明患者通气不足，部分解释了Pa02=35 降低。P（A-a）O2=43mmHg,增高说明通气-灌注失衡与COPD一致。注意脉搏血氧SP02是62%，血气血氧检测是51%，二者说明COHb升高的可能。首先，Pa02=35值会使 Sa02高于60%，而不是51%，低于预期说明除氧外还有其他因素与Hb结合，对于吸烟者，可能与CO有关；第二，脉搏血氧会把COHb当氧合血红蛋白测，二者的差异，强烈提示有COHb增高，实际COHb为7.2%。由于 Sa02=51%降低，其动脉CaO2=11.8,下降。其低氧血症原因：低通气、V-O失衡、过高的CO。2021/3/29 星期一23pH=7.36 FIO2=21%Na+=140 HCO3-=33 Sa02=51%K+=4.2 PaCO2 =60 Hb=17g/dl Cl-=91 Pa02=35 2、如何提高氧分压和氧饱和度：a、用呼吸兴奋剂，如多沙普仑+碳酸氢盐治疗，吸入支气管扩张剂，皮质激素，不需要供氧 b、面罩给40%氧 c、面罩给100%氧 d、插管机械通气，无论FIO2浓度，是Pa02 60 mmHg e、静脉切开放血1个单位，非rebreahter面罩最大吸入给氧分析：采取面罩给40%氧 由于严重的通气-灌注失衡，患者CO2潴留和低氧血症。高FIO2能加重V-Q失衡导致PaCO2 进一步降低。实际上，大多数此类患者不需要高于40%氧来提高氧饱和度到安全水平。2021/3/29 星期一24pH=7.36 FIO2=21%Na+=140 HCO3-=33 Sa02=51%K+=4.2 PaCO2 =60 Hb=17g/dl Cl-=91 Pa02=35 3、如何提高氧分压和氧饱和度：a、用呼吸兴奋剂，如多沙普仑+碳酸氢盐治疗，吸入支气管扩张剂，皮质激素，不需要供氧 b、面罩给40%氧 c、面罩给100%氧 d、插管机械通气，无论FIO2浓度，是Pa02 60 mmHg e、静脉切开放血1个单位，非rebreahter面罩最大吸入给氧分析：采取面罩给40%氧 由于严重的通气-灌注失衡，患者CO2潴留和低氧血症。高FIO2能加重V-Q失衡导致PaCO2 进一步降低。实际上，大多数此类患者不需要高于40%氧来提高氧饱和度到安全水平。该患者采取给面罩40%氧，主要是 Pa02=35 位于氧离曲线比较陡的部分。小量的Pa02 改变会导致Sa02 相对大幅度的升高，继而是氧含量升高。2021/3/29 星期一25pH=7.36 FIO2=21%Na+=140 HCO3-=33 Sa02=51%K+=4.2 PaCO2 =60 Hb=17g/dl Pa02=35 Cl-=91 B先生最初好转，6小时后兴奋性下降，嗜睡，只有在很强的刺激下才有反应，做第二次血气。血气报告：pH=7.10 Pa02=40 Na+=140 HCO3-=24 Sa02=64%K+=4.4 PaCO2 =80 Hb=17g/dl Cl-=90 现在得出结论：由于神志改变、低通气、低氧血症和酸中毒，B先生需要机械通气。2021/3/29 星期一26pH=7.10 Pa02=40 Na+=140 HCO3-=24 Sa02=64%K+=4.4 PaCO2 =80 Hb=17g/dl Cl-=903、插管前B先生酸碱状态是：a、慢性呼吸性酸中毒后的急性呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒 b、慢性呼吸性酸中毒后的急性呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒 c、慢性呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒 d、慢性呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒 e、不确定分析：是慢性呼吸性酸中毒后的急性呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒 首先、6小时内PaCO2 从60mmHg升高到80mmHg，说明慢性呼吸性酸中毒转变成急性呼吸性酸中毒。HCO3-=24 没有代偿升高，低于代偿预计值，说明合并代谢性酸中毒。同时，AG=26，提示有高AG代酸，最有可能是乳酸酸中毒。2021/3/29 星期一27pH=7.10 Pa02=40 Na+=140 HCO3-=24 Sa02=64%K+=4.4 PaCO2 =80 Hb=17g/dl Cl-=90 B先生是一种典型重度慢性支气管炎患者，在恶化期有显著低氧血症和右心室衰竭。治疗包括正确氧供、支气管扩张剂、短期皮质激素和停止吸烟。潜在致死因素为上呼吸道感染、肺炎、肺栓塞会其他急性肺损伤。B先生机械通气的设置：呼吸频率16次/分，潮气量700ml。1小时后再次查血气血气报告：FIO2=40%pH=7.30 Pa02=80 HCO3-=24 Sa02=90%PaCO2 =50 Hb=16.8g/dl 2021/3/29 星期一28FIO2=40%pH=7.30 Pa02=80 HCO3-=24 Sa02=90%PaCO2 =50 Hb=16.8g/dl 4、结合该血气报告下一步治疗措施应该？a、静脉给于50mEq/L碳酸氢钠，复查血气 b、提高FIO2到60%c、提高潮气量到900ml d、提高呼吸频率到20次/分 e、不改变通气设置分析：应该不改变通气设置。该患者机械通气1小时后，PaCO2 =80 降低到50mmHg。机械通气治疗后还没有达到稳定的状态。要是 PaCO2 进一步降低，目前最好的办法是维持通气设置不变。a:不需要时因为 PaCO2 下降会是PH升高。b:不需要的，吸入40%氧使 PaO2 达到适当的值，Sa02的增加会升高PH值（氧离曲线左移）。2021/3/29 星期一29FIO2=40%pH=7.30 Pa02=80 HCO3-=24 Sa02=90%PaCO2 =50 Hb=16.8g/dl B先生在机械通气时，同时给与利尿剂、皮质激素、抗生素和胸部理疗等措施治疗几天后，临床症状得到改善。入院三天，喘鸣减轻，神志好转。他通过手势希望拔出气管插管。通气设置调整为间断指令模式（LMV）,潮气量700ml，自发性呼吸频率为10次/分，整个呼吸频率16次/分，FIO2为28%。再次做血气。血气报告：FIO2=28%pH=7.56 Pa02=65 HCO3-=35 Sa02=94%PaCO2 =40 Hb=15g/dl 2021/3/29 星期一30FIO2=28%pH=7.56 Pa02=65 HCO3-=35 Sa02=94%PaCO2 =40 Hb=15g/dl 5、再次结合血气报告如何做下一步处理？a、拔管维持相同的FIO2 b、6小时后再次复查血气，如果没有恶化拔管维持相同的FIO2 c、气管插管不拔但不用，让患者通过插管自主呼吸，几小时后复查血气，如果没有恶化则拔管 d、移走氧气但不拔管，如果Pa02 正常则拔管 e、下调IMV保持相同的FIO26、为什么采取下调IMV保持相同的FIO2？a、插管有很多并发症，应尽快拔管 b、血气反应特定时期患者的气体交换，变化比较快，但是维持相对稳定是必要的 c、如果患者能通过插管呼吸，拔出后也应该能呼吸 d、患者将在室内呼吸，因此必须确定拔管后血气是适当的 e、获得基础条件是气体交换和不拔管时血气正常，这样拔管后不需要辅助通气2021/3/29 星期一31FIO2=28%pH=7.56 Pa02=65 HCO3-=35 Sa02=94%PaCO2 =40 Hb=15g/dl 分析：治疗的目的是使患者吸入室内空气时，酸碱状态和通气设置处于稳定的水平，进而达到脱机的目的。由于有过高的PH和正常的PaCO2，患者有代谢性碱中毒，其原因是利尿剂和皮质激素的使用。代谢性碱中毒的代偿是低通气。如果拔管停止使用通气装置，低通气会很快发生以代偿碱中毒。拔管后由于慢性肺疾病会导致通气不足，该患者可能发生慢性CO2潴留。突然降低通气会因PaCO2 升高而引起Pa02 下降。最近的方法：1、在机械通气时应使通气设置达到病人的基础低通气状态，这样不会导致拔管而出现的急剧低通气 2、消除代谢性碱中毒的因素。纠正碱中毒的安全方法是下调IMV的呼吸频率。这样时低通气逐渐发生，同时对酸碱状态和氧合给与密切检测，观察24小时确保各项指标稳定可安全拔管。2021/3/29 星期一322021/3/29 星期一33