第八章：疾病预后研究与评价.ppt

疾病预后研究与评价疾病预后研究与评价寇长贵寇长贵吉林大学公共卫生学院吉林大学公共卫生学院2014-09-25.主要内容预后问题预后的概念预后的证据分级预后的循证实践评价实例本ppt大部分内容引自四川大学华西医院董碧蓉教授“疾病预后研究的评价与应用”课件，引用部分版权归原创所有。.预后问题直接的预后问题（病人或家属提出）直接的预后问题（病人或家属提出）病情是否严重？能否避免急性期死亡？能活多少年？会猝死吗？会发生再梗塞吗？会发生心衰吗？生活质量会受到什么影响？急性心梗.预后问题间接预后问题（医生考虑）间接预后问题（医生考虑）40岁、男性、无症状单纯性房颤。（脑栓塞、心衰）预后如何？需要预防性抗血栓治疗吗？何时抗血栓治疗预后最好？70岁老年病人，偶然发现慢性淋巴细胞性白血病.预后问题预后问题包括四包括四方面方面疾病会发生什么样的结果？疾病会发生什么样的结果？(定性定性)发生不良结果的可能性有多大？发生不良结果的可能性有多大？(概率概率)什么时间会发生？什么时间会发生？(定时定时)受哪些因素影响受哪些因素影响？(预后因素预后因素).预后的概念预后的概念 预预后后(Prognosis)：指指疾疾病病发发生生后后，对对将将来来发发展展为为各各种种不不同同后后果果(痊痊愈愈、复复发发、恶恶化化、死死亡、伤残、并发症等亡、伤残、并发症等)的预测或估计的预测或估计。.传统预后的判断方法根据自己的临床经验根据自己的临床经验专业知识专业知识结合病人的病情结合病人的病情困困难难：复复杂杂疾疾病病、慢慢性性疾疾病病影影响响疾疾病病结结局局的的因因素素多多，若不了解，判断可能偏离甚远若不了解，判断可能偏离甚远综合判断综合判断.现代医学要求对疾病预后判断临床经验临床经验专业知识专业知识患者的疾病特征患者的疾病特征预后文献提供的科学证据预后文献提供的科学证据使预测结果尽可能接近患者的真实结局使预测结果尽可能接近患者的真实结局进行综合性判断和估计进行综合性判断和估计.预后因素(prognosis factors)凡凡影影响响疾疾病病预预后后的的因因素素都都可可称称为为预预后后因因素素。若若患患者者具具有有这这些些因因素素，在在疾疾病病过过程程中中，会会影影响响某种结局的发生概率。某种结局的发生概率。.预后因素(prognosis factors)预后预后年龄年龄性别性别病情、诊治时间病情、诊治时间病程、合并症病程、合并症个性特征个性特征身体素质身体素质社会经济地社会经济地位家庭因素位家庭因素疾病特有因素疾病特有因素.急性心肌梗塞危险因素和预后因素的区别 Risk factors Prognostic factors Age Age Male Male LDL/HDL Anterior infarctionCigarette smoking Hypotension Hypertension Congestive heat failure Inactivity Ventricular arrhythmiaRISKRISKPROGNOSISPROGNOSIS.疾病的自然史和病程疾病的自然史和病程 I I.疾病自然史疾病自然史:不给任何干预措施不给任何干预措施,疾病发生疾病发生,发展到结发展到结 四个时期四个时期生物反应期生物反应期 临床前期临床前期 临床期临床期 结局结局 痊愈痊愈病残病残死亡死亡局的过程局的过程.II.病程病程(Course)疾病的自然史和病程疾病首次发生症状、疾病首次发生症状、体征到最后结局所经历体征到最后结局所经历的全过程的全过程.队列研究队列研究 病例对照研究病例对照研究 纵向描述性研究纵向描述性研究 病例分析病例分析 专家意见和个案报道专家意见和个案报道预后证据来自五个方面预后证据来自五个方面.表表1 疾病预后证据的质量水平疾病预后证据的质量水平级级 别别 研究设计研究设计 队列研究队列研究 a 前瞻性队列研究前瞻性队列研究 b 历史性队列研究历史性队列研究 病例对照研究病例对照研究 纵向描述性研究纵向描述性研究 病例分析病例分析 专家意见，个案报道专家意见，个案报道预后证据来自五个方面预后证据来自五个方面.预后研究证据分级与推荐强度（牛津）推荐强度证据级别研究类型I级Ia同质性前瞻性队列研究的SRIbIc观察结果为“全”或“无”的病例系列研究II级IIa同质性回顾性队列研究、或同质性的对照组未治疗的RCT的SRIIb回顾性队列研究、或对照组未治疗的RCTIIc结局性研究III级IIIa-IIIb-IV级IV系列病例观察（包括低质量的预后队列研究）V级V专家意见或基础研究证据.被被观观察察的的疾疾病病人人群群,按按是是否否暴暴露露于于可可疑疑预预后后因因素素,分分为为两两个个群群体体,随随访访一一定定时时期期后后,确确定定并比较结果事件的差异。并比较结果事件的差异。队列研究队列研究（Cohort study）.队列研究队列研究（Cohort study）暴露种可疑预后因素队列暴露种可疑预后因素队列患病患病 群体群体非暴露可疑预后因素队列非暴露可疑预后因素队列疾病结局疾病结局 观察时间观察时间现在现在 前瞻性前瞻性 纳入病例纳入病例 结果结果 随访随访 过去过去将来将来 回顾性回顾性纳入病例纳入病例 结果结果 随访随访.以以同同种种疾疾病病的的不不同同结结局局（死死亡亡与与痊痊愈愈、并并发发症症有有无无）,作作为为病病例例组组和和对对照照组组,作作回回顾顾性性分分析析,追溯产生该种结局的有关因素追溯产生该种结局的有关因素。病例对照研究（Case-control study）原因原因结局结局.举例举例:死于老年痴呆者较痴呆存活者更易发生行为障碍死于老年痴呆者较痴呆存活者更易发生行为障碍吗？吗？（行为障碍是老年痴呆的预后因素吗？）（行为障碍是老年痴呆的预后因素吗？）老年痴呆死亡者老年痴呆死亡者 病例组病例组老年痴呆存活者老年痴呆存活者 对照组对照组比较：行为异常发生率差异比较：行为异常发生率差异病例对照研究（Case-control study）.特点特点 病例对照研究（Case-control study）适用于病程长的疾病适用于病程长的疾病 节省人力、物力、研究时间节省人力、物力、研究时间 有偏倚：有偏倚：选择性偏倚（选择性偏倚（Selection bias)回忆性偏倚回忆性偏倚(Recalled bias).循证医学在疾病预后中的应用考虑患者关注和期望考虑患者关注和期望 使用最佳证据使用最佳证据 结合临床专业知识结合临床专业知识临床三要点：临床三要点：.疾病预后研究的步骤1.研究研究因素研究研究因素2.确确定研究结局定研究结局3.确确定研究起点定研究起点4.确确定研究对象定研究对象5.确确定样本含量定样本含量6.随随访访7.数数据资料的统计与分析据资料的统计与分析.疾病预后研究的步骤1.研究研究因素研究研究因素2.确确定研究结局定研究结局3.确确定研究起点定研究起点4.确确定研究对象定研究对象5.确确定样本含量定样本含量6.随随访访7.数数据资料的统计与分析据资料的统计与分析生存率：适用于病程长、病情较重、致死性强的疾病的远期疗效观察。病死率：适用于短时期、发生死亡的疾病。治愈率：适用于病程短、不易引起死亡、疗效较为明显的疾病。缓解率：适用于病程长、病情重、死亡少见但又不易治愈的疾病。复发率：适用于病程长、反复发作、不易治愈的疾病。致残率：适用于病程长、病死率低、病情重又极难治愈的疾病。.疾病预后研究的步骤1.研究研究因素研究研究因素2.确定研究结局确定研究结局3.确定研究起点确定研究起点4.确确定研究对象定研究对象5.确确定样本含量定样本含量6.随随访访7.数数据资料的统计与分析据资料的统计与分析对疾病开始追踪观察的时间，也称为“零点”。该时间的确定是有效控制病程这一重要预后因素的关键。最好均选择处于疾病早期阶段的病例可根据研究目的的不同加以限定.疾病预后研究的步骤1.研究研究因素研究研究因素2.确定研究结局确定研究结局3.确定研究起点确定研究起点4.确定研究对象确定研究对象5.确确定样本含量定样本含量6.随随访访7.数数据资料的统计与分析据资料的统计与分析明确的诊断标准，合理的纳入与排除标准；具有较好的代表性；分组时要充分考虑组间非研究因素的均衡；如果是不同治疗方案的预后研究时，建议采用随机化分组的方法；.疾病预后研究的步骤1.研究研究因素研究研究因素2.确定研究结局确定研究结局3.确定研究起点确定研究起点4.确定研究对象确定研究对象5.确定样本含量确定样本含量6.随随访访7.数数据资料的统计与分析据资料的统计与分析样本量适当；可用公式推算：.疾病预后研究的步骤1.研究研究因素研究研究因素2.确定研究结局确定研究结局3.确定研究起点确定研究起点4.确定研究对象确定研究对象5.确定样本含量确定样本含量6.随访随访7.数数据资料的统计与分析据资料的统计与分析有效控制失访；失访率20%，结果真实性差，临床意义有限。注意随访资料的质量；.疾病预后研究的步骤1.研究研究因素研究研究因素2.确定研究结局确定研究结局3.确定研究起点确定研究起点4.确定研究对象确定研究对象5.确定样本含量确定样本含量6.随访随访7.数据资料的统计与分析数据资料的统计与分析v生存分析生存分析(Survival analysis)是指根据试验是指根据试验或调查得到的数据对生存时间进行分析和推断，或调查得到的数据对生存时间进行分析和推断，研究生存时间和结局与众多影响因素间关系及研究生存时间和结局与众多影响因素间关系及其程度大小的方法，也称生存率分析或存活率其程度大小的方法，也称生存率分析或存活率分析。分析。v常以随访时间为横坐标，生存率为纵坐标作常以随访时间为横坐标，生存率为纵坐标作图，即为生存曲线。图，即为生存曲线。.相同生存率的不同预后过程.生存率的计算方法直接法：直接法：Kaplan-Meier分析法：分析法：该方法属于非参数法，是用乘积极限法估计生存率，故又称为乘积极限（product-limit）法；它以时间t为横轴，生存率P为纵轴，表示时间与生存率关系的函数曲线,其生存曲线称Kaplan-Meier曲线。寿命表法：寿命表法：也称间接法，是利用概率论的乘法定律估计各个观察组在任一特定随访时期患者的生存率。.生存率的比较Log-rank检验（时序检验）检验（时序检验）应用：可用来比较两个或应用：可用来比较两个或多个生存率。多个生存率。基本思想：检验分析实际基本思想：检验分析实际死亡数与理论死亡数之间死亡数与理论死亡数之间的差别意义大小。的差别意义大小。42例髓母细胞瘤术后患者手术全切和次全切除患者的生存率曲线.疾病预后因素分析的方法多元回归分析多元回归分析Logistic回归模型回归模型Cox模型模型.实施步骤1 1 提出临床预后问题（病人或医生）提出临床预后问题（病人或医生）2 2 检索证据检索证据 3 3 评价预后证据评价预后证据 4 4 应用证据应用证据 5 5 后效评价后效评价.第一步：提出临床预后问题第一步：提出临床预后问题 病例病例1:1:一一位位女女性性、4646岁岁、溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎7 7年年,曾曾出出现现广广泛泛性性结结肠肠受受累累和和严严重重症症状状,目目前前处处于于缓缓解解状状态态。不不愿愿手手术术，但但又又担担心心癌癌变变危危险险。因因为为已已有有报报道道类类似似情情况况发发生。家属要求知道该病人是否会发生癌变。生。家属要求知道该病人是否会发生癌变。.第一步：提出临床预后问题第一步：提出临床预后问题 临临床床预预后后问问题题：广广泛泛性性溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎发发展展成成结结肠肠癌癌的的危危险险性性是是多多少少？什什么么时时候候会会发发生？生？.第一步：提出临床预后问题第一步：提出临床预后问题 病病例例2:2:一一位位7676岁岁退退休休女女教教师师。因因进进行行性性记记忆忆力力减减退退3 3年年，伴伴激激越越、偏偏执执1 1年年，认认知知障障碍碍1 1月月就就诊诊于于精精神神科科门门诊诊。标标化化精精神神现现状状检检查查（SMMSSMMS）1818分分(满满分分30)30)，查查体体正正常常，神神经经系系统统阴阴性性，排排除除各各种种致致老老年年痴痴呆呆的的病病因因后后，诊诊断断阿阿尔尔茨茨海海默默病病（AlzheimerAlzheimers s diseasedisease）。家家属属提提出出有有关关患患者者预预后后问问题题，死死于于痴痴呆呆的的可可能能性性是是多多少少？什什么么时候会发生？时候会发生？.第一步：提出临床预后问题第一步：提出临床预后问题临临床床预预后后问问题题：7676岁岁阿阿尔尔茨茨海海默默病病妇妇女女，什什么么时时候会死于痴呆？候会死于痴呆？PICOPICO转化：转化：PATIENT:OldfemalewithAlzheimersdiseaseordementiaINTERVENTION:-AnyOUTCOME:-survival(die)COMPARISON:-Nointerventionortreatment.第二步：检索证据第二步：检索证据 证据来源：证据来源：1.1.教科书教科书;2.;2.因特网因特网可提供证据的教科书标准：可提供证据的教科书标准：经常修订（至少经常修订（至少1 1年年1 1次）次）大量参考文献（可以获得原文）大量参考文献（可以获得原文）引用的证据经得起预后评价原则的检验引用的证据经得起预后评价原则的检验.推荐教科书：推荐教科书：第二步：检索证据第二步：检索证据1.Clinical Evidence 1.Clinical Evidence (the BMJ Publishing Group and the American(the BMJ Publishing Group and the American College of Physicians 1999 College of Physicians 1999 年第一次出版年第一次出版)2.Evidence-Based on Call(CD)2.Evidence-Based on Call(CD)3.Harrison3.Harrisons textbooks(CD)s textbooks(CD).最佳资料库：最佳资料库：第二步：检索证据第二步：检索证据 Evidence-based Medicine Reviews(EBMR)The Cochrane Library(CL)Best Evidence(BE)Up to Date MEDLINE.表2 评价预后研究证据的基本原则研究结果的真实性研究结果的真实性 研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期 研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象 是否采用客观的标准和盲法判断结果是否采用客观的标准和盲法判断结果 如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素研究结果的重要性研究结果的重要性 研究结果是否随时间改变研究结果是否随时间改变 对预后估计的精确性如何对预后估计的精确性如何研究结果的适用性研究结果的适用性 研究证据中的研究对象是否与你的患者相似研究证据中的研究对象是否与你的患者相似 研究结果是否能改变对患者的治疗决策研究结果是否能改变对患者的治疗决策 第三步：第三步：评价预后证据评价预后证据.第三步：评价预后证据第三步：评价预后证据 评价研究结果的真实性（评价研究结果的真实性（Validity)Validity)1.1.病病例例是是否否经经过过认认真真确确定定并并具具有有代代表表性性，是是否否处处于于 病病程程的的相相同同阶阶段，通常是病程较早的阶段；段，通常是病程较早的阶段；2.2.随随访访时时间间是是否否足足够够长长，是是否否所所有有研研究究对对象象都都随随访访到到，并并且且随随访访完完整；整；3.3.是否叙述了判断结局的客观指标和采用盲法判断结局；是否叙述了判断结局的客观指标和采用盲法判断结局；4.4.如果研究亚组中有不同的预后结果，该结论是否可靠。如果研究亚组中有不同的预后结果，该结论是否可靠。.病例是否经过认真确定并具有代表性，是否处于病例是否经过认真确定并具有代表性，是否处于 病程病程的相同阶段，通常是病程较早的阶段的相同阶段，通常是病程较早的阶段 准确定义研究对象准确定义研究对象 能代表患病人群能代表患病人群 明确研究对象的纳入和排除标准明确研究对象的纳入和排除标准 叙述研究对象来源叙述研究对象来源 研究地区或医疗机构研究地区或医疗机构 人口学特征、人口学特征、病情轻重、病情轻重、并存症并存症.v 集中性偏倚（集中性偏倚（C Centripetal bias)entripetal bias)v 倾向性偏倚倾向性偏倚(Populanty bias)(Populanty bias)v 诊断条件偏倚诊断条件偏倚(Refferral bias)(Refferral bias)v 转诊偏倚转诊偏倚(Diagnostic access bias)(Diagnostic access bias)样本来源偏倚样本来源偏倚.研究起始点最好在病程早期，研究起始点最好在病程早期，至少应在相同病程期至少应在相同病程期 Zero Time 首次出现某症状首次出现某症状Inception Cohort 第一次确诊的病人第一次确诊的病人 某种治疗后的病人某种治疗后的病人.第三步：评价预后证据第三步：评价预后证据 评价研究结果的真实性（评价研究结果的真实性（Validity)Validity)1.1.病病例例是是否否经经过过认认真真确确定定并并具具有有代代表表性性，是是否否处处于于 病病程程的的相相同同阶阶段，通常是病程较早的阶段；段，通常是病程较早的阶段；2.2.随随访访时时间间是是否否足足够够长长，是是否否所所有有研研究究对对象象都都随随访访到到，并并且且随随访访完完整；整；3.3.是否叙述了判断结局的客观指标和采用盲法判断结局；是否叙述了判断结局的客观指标和采用盲法判断结局；4.4.如果研究亚组中有不同的预后结果，该结论是否可靠。如果研究亚组中有不同的预后结果，该结论是否可靠。.随访时间是否足够长，是否所有研究对象都随访到，并且随访时间是否足够长，是否所有研究对象都随访到，并且随访完整随访完整 对每一例病人都应进行全程随访，观察疾病发展过程，对每一例病人都应进行全程随访，观察疾病发展过程，计算发生的各种结局，分析坚持随访和失访的原因。计算发生的各种结局，分析坚持随访和失访的原因。理想：追踪队列中每一个病人，直至发生疾病理想：追踪队列中每一个病人，直至发生疾病 结结局局.第三步：评价预后证据第三步：评价预后证据 评价研究结果的真实性（评价研究结果的真实性（Validity)Validity)1.病病例例是是否否经经过过认认真真确确定定并并具具有有代代表表性性，是是否否处处于于 病病程程的的相相同同阶阶段段，通常是病程较早的阶段；通常是病程较早的阶段；2.随随访访时时间间是是否否足足够够长长，是是否否所所有有研研究究对对象象都都随随访访到到，并并且且随随访访完完整；整；3.是否叙述了判断结局的客观指标和采用盲法判断结局；是否叙述了判断结局的客观指标和采用盲法判断结局；4.如果研究亚组中有不同的预后结果，该结论是否可靠。如果研究亚组中有不同的预后结果，该结论是否可靠。.是否叙述了判断结局的客观指标和采用盲法是否叙述了判断结局的客观指标和采用盲法判断结局判断结局 采用明确，客观的判断预后指标以利其他采用明确，客观的判断预后指标以利其他临床医生理解和取得一致性判断临床医生理解和取得一致性判断.采用盲法判断结局采用盲法判断结局.第三步：评价预后证据第三步：评价预后证据 评价研究结果的真实性（评价研究结果的真实性（Validity)Validity)1.病病例例是是否否经经过过认认真真确确定定并并具具有有代代表表性性，是是否否处处于于 病病程程的的相相同同阶阶段段，通常是病程较早的阶段；通常是病程较早的阶段；2.随随访访时时间间是是否否足足够够长长，是是否否所所有有研研究究对对象象都都随随访访到到，并并且且随随访访完完整；整；3.是否叙述了判断结局的客观指标和采用盲法判断结局；是否叙述了判断结局的客观指标和采用盲法判断结局；4.如果研究亚组中有不同的预后结果，该结论是否可靠。如果研究亚组中有不同的预后结果，该结论是否可靠。.判断临床意义和统计学意义判断临床意义和统计学意义(重要性）重要性）一一、是是否否报报告告了了整整个个病病程程的的预预后后结结局局，而而不不是是某某一一时时点点的结局的结局1.1.某一时间点的生存百分率某一时间点的生存百分率2.2.中位生存时间中位生存时间3.3.生存曲线生存曲线第三步：评价预后证据第三步：评价预后证据.第三步：评价预后证据第三步：评价预后证据.二二、预预后后估估计计的的精精度度如如何何，即即是是否否报报告告了了预预后后结结局局概概率的率的9595可信区间可信区间从从统统计计学学角角度度判判断断预预后后研研究究结结果果估估计计的的精精确确性性，区区间间越越窄窄，可可信信度度越越高高，如如果果95的的可可信信区区间间不不包包含含1，表表示研究结果具有统计学意义。示研究结果具有统计学意义。第三步：评价预后证据第三步：评价预后证据判断临床意义和统计学意义判断临床意义和统计学意义(重要性）重要性）.临床实用性：临床实用性：1.文文献献中中的的研研究究对对象象和和我我们们临临床床实实际际所所遇遇到到的的病病例例是否相似，作者是否将研究对象情况介绍清楚；是否相似，作者是否将研究对象情况介绍清楚；2.研研究究结结果果是是否否有有助助于于对对临临床床治治疗疗做做出出决决策策和和有有助助于对患者及其亲属进行解释。于对患者及其亲属进行解释。第三步：评价预后证据第三步：评价预后证据.考虑到证据的临床实用性考虑到证据的临床实用性结合病人的病情结合病人的病情对病人及其家属合理的解释对病人及其家属合理的解释按照证据的结论给予病人积极的预后指导按照证据的结论给予病人积极的预后指导第四步：应用证据第四步：应用证据.评价前-了解研究与自己实践的相关性研究对象与这位老年女性病人相似吗？研究对象与这位老年女性病人相似吗？One hundred and twenty-six patients diagnosed with Alzheimer-type dementia were selected from among 200 consecutive outpatients evaluated for suspected dementia from 1980 to 1982.All 126 patients had at least 6 years of follow-up.All patients were initially seen as outpatients at a university hospital.MAIN RESULTS:Survival analysis was done using Kaplan-Meier estimates and the Cox proportional hazards model.The mean age at symptom onset was 73.9 years and at enrollment in the study,77.6 years.评价前-了解研究与自己实践的相关性该文献的研究设计是该文献的研究设计是 Cohort study?Case-control study?Randomized controlled trial?.1.1.病例是否经过认真确定并具有代表性，而且处于病病例是否经过认真确定并具有代表性，而且处于病程的相同阶段，通常是病程较早的阶段？程的相同阶段，通常是病程较早的阶段？WalshWalsh的研究共纳入了从的研究共纳入了从19801980 19821982年，大学综合医院门年，大学综合医院门诊就诊的诊就诊的126126例阿尔茨海默病患者（连续抽样）例阿尔茨海默病患者（连续抽样）内科医生、精神科医生、神经科医生、心理医生及护士内科医生、精神科医生、神经科医生、心理医生及护士共同组成的研究小组，对患者诊断进行核实，诊断标准共同组成的研究小组，对患者诊断进行核实，诊断标准统一使用统一使用MMSEMMSE、mDRSmDRS量表、痴呆第四修订版。量表、痴呆第四修订版。文献叙述了痴呆诊断标准，研究纳入标准。文献叙述了痴呆诊断标准，研究纳入标准。.但是患者是从各地区转诊到该综合医院，样本具有一定的代患者是从各地区转诊到该综合医院，样本具有一定的代表性。表性。文章中未描述是否排除了继发性痴呆和易与痴呆相混淆文章中未描述是否排除了继发性痴呆和易与痴呆相混淆的其他疾病，如甲状腺功能低下、抑郁症和颅内占位性的其他疾病，如甲状腺功能低下、抑郁症和颅内占位性病变等，缺乏排除标准。病变等，缺乏排除标准。根据其研究小组的任务，推测研究前对痴呆的继发因素根据其研究小组的任务，推测研究前对痴呆的继发因素已进行了排除。已进行了排除。.Walsh研究了2个始点的痴呆患者生存率首次就诊于三级医院门诊时开始；首次就诊于三级医院门诊时开始；首次出现记忆力减退的时间开始。首次出现记忆力减退的时间开始。首次就诊时间虽然确定，但其缺点是患者来就诊时已处于疾病的首次就诊时间虽然确定，但其缺点是患者来就诊时已处于疾病的不同时期，病程差异较大。不同时期，病程差异较大。后者虽然患者处于相同的病程期，但由于是回顾性判断，而痴呆后者虽然患者处于相同的病程期，但由于是回顾性判断，而痴呆症状又较隐匿，故以记忆力减退时间作为研究始点准确性亦不够。症状又较隐匿，故以记忆力减退时间作为研究始点准确性亦不够。结合本例情况，采用首诊时间为起点的生存率分析更为合适。结合本例情况，采用首诊时间为起点的生存率分析更为合适。.2.随访时间是否足够长，是否所有研究对象都随访到，并且随访完整？WalshWalsh的研究对象从的研究对象从19801980 19821982年陆续纳入，随访至死亡或年陆续纳入，随访至死亡或19881988年止，时间长达年止，时间长达6 6 8 8年，队列中年，队列中61%61%的患者死亡，因此，的患者死亡，因此，可以认为随访时间足够长，研究中无任何失访。可以认为随访时间足够长，研究中无任何失访。.3.是否叙述了判断结局的客观指标和采用盲法判断结局？WalshWalsh在研究中采用的终点指标是在研究中采用的终点指标是“死亡死亡”，记录患者的死，记录患者的死亡日期，这一终点指标为硬指标，亡日期，这一终点指标为硬指标，客观而不易造成意见分歧，也不需采用盲法。客观而不易造成意见分歧，也不需采用盲法。.4.亚组预后结果的结论是否可靠，调整或校正了相关因素吗？是否在独立的研究组内进一步证实该结论也可靠？Walsh Walsh并未对痴呆病例组和对照组的死亡率进行比较，并未对痴呆病例组和对照组的死亡率进行比较，而是采用对数秩和检验（而是采用对数秩和检验（the logrankthe logrank test test）和比和比例风险线型模型（例风险线型模型（the proportional hazards the proportional hazards linear modellinear model）方法，对）方法，对2020个可能的预后因素进行了个可能的预后因素进行了评价，并使用评价，并使用COXCOX比例风险模型对年龄混杂因素进行比例风险模型对年龄混杂因素进行了调整。了调整。.评价总结这篇关于痴呆预后的研究文献，无论从研究设计方案、这篇关于痴呆预后的研究文献，无论从研究设计方案、随访时间、结局指标的选择和判断、偏倚控制等方面均随访时间、结局指标的选择和判断、偏倚控制等方面均较为严格，可以认为该研究较为严格，可以认为该研究结果的质量是基本可信的，结论具有真实性。结果的质量是基本可信的，结论具有真实性。.估计预后研究结果的重要性（1）WalshWalsh研究发现，痴呆病人的中位生存时间为研究发现，痴呆病人的中位生存时间为5.35.3年，年，从症状出现到死亡平均时间为从症状出现到死亡平均时间为9.39.3年（年（1.81.8 1616年不年不等），其他文献报道的生存时间要长等），其他文献报道的生存时间要长原因：本研究均为门诊病人，以症状出现为研究始原因：本研究均为门诊病人，以症状出现为研究始点而其他同类研究是以确诊后为研究始点，研究对点而其他同类研究是以确诊后为研究始点，研究对象病情更严重。象病情更严重。.估计预后研究结果的重要性（2）而对具体患者估计其预后还要结合所具体的预后因而对具体患者估计其预后还要结合所具体的预后因素素.WalshWalsh分析了分析了2020个痴呆预后因素，经多因素分析个痴呆预后因素，经多因素分析发现其中症状初发时的年龄、痴呆严重程度、游走发现其中症状初发时的年龄、痴呆严重程度、游走和摔倒、行为障碍及听力减退等和摔倒、行为障碍及听力减退等6 6个因素与痴呆预个因素与痴呆预后关系密切，如果痴呆病人合并这些因素，提示预后关系密切，如果痴呆病人合并这些因素，提示预后不良。后不良。.是否报告了整个病程的预后结局，而不是某一时点的结局？Walsh Walsh在生存率分析中采用在生存率分析中采用Kaplan-meierKaplan-meier生存曲线、生存曲线、分析中位生存时间、分析中位生存时间、CoxCox比例风险模型从症状发作比例风险模型从症状发作到死亡的平均生存期均显示统计学意义具有显著性。到死亡的平均生存期均显示统计学意义具有显著性。.预后估计的精确度如何？（统计学意义）生存率曲线早期，由于包含了较多病人，可信区间窄，估计最精确生存率曲线早期，由于包含了较多病人，可信区间窄，估计最精确如文中提出如文中提出5 5年生存率的年生存率的95%95%的可信区间是的可信区间是39%39%58%58%，文献还提供了每，文献还提供了每个有统计学意义的预后因素的个有统计学意义的预后因素的RRRR和和95%95%的可信区，如行为障碍的的可信区，如行为障碍的RRRR是是1.51.5（95%CI1.095%CI1.0 2.52.5）,表明有行为障碍者较无行为障碍者高出表明有行为障碍者较无行为障碍者高出1.51.5倍，倍，而其这种相对危险的真实值有而其这种相对危险的真实值有95%95%的可能在的可能在1.01.0 2.52.5之间。之间。.估计研究结果的适用性WalshWalsh关于痴呆的研究，无论在痴呆类型、受试者年龄、病关于痴呆的研究，无论在痴呆类型、受试者年龄、病程、病期和研究的医院级别等方面均与本病例相似，因此程、病期和研究的医院级别等方面均与本病例相似，因此该研究结果适用于本例患者。该研究结果适用于本例患者。.回答病人家属根据根据WalshWalsh纳入研究对象的平均年龄为纳入研究对象的平均年龄为77.677.6岁，其岁，其5 5年生存率为年生存率为50%50%如果患者的儿子提出的问题是：如果患者的儿子提出的问题是：“我母亲活我母亲活5 5年的可能性有多大？年的可能性有多大？”。这这一一问问题题的的答答案案很很明明确确，可可直直接接引引用用文文献献结结果果：“从从来来医医院院就就诊诊时时算算起起，有有50%50%的的患患者者在在5 5年年内内死死亡亡”。即即他他母母亲亲活活过过5 5年年的的可可能能性性是是50:5050:50。患患者者儿儿子子又又提提出出“我我叔叔叔叔1010年年前前也也诊诊断断为为AlzheimerAlzheimer病病，现现在在6565岁岁，依依然然活着活着”。所以对他母亲在。所以对他母亲在5 5年内死亡的可能性如此高感到惊讶。年内死亡的可能性如此高感到惊讶。医医生生有有必必要要向向其其解解释释他他母母亲亲的的预预后后因因素素：本本研研究究发发现现有有临临床床和和统统计计学学意意义义的的预预后后因因素素有有：发发病病时时年年龄龄、痴痴呆呆程程度度、行行为为问问题题、游游走走和和摔倒症和听力减退等，与老年痴呆生存率有显著相关。摔倒症和听力减退等，与老年痴呆生存率有显著相关。.回答病人家属本病例确诊时：本病例确诊时：年龄已达年龄已达7676岁高龄，与研究对象的平均年龄一致；岁高龄，与研究对象的平均年龄一致；智力得分低，智力得分低，预示痴呆程度严重；预示痴呆程度严重；合并有行为障碍合并有行为障碍具备具备3 3个不良预后因素，提示该患者的预后比个不良预后因素，提示该患者的预后比WalshWalsh提供的提供的5050的的5 5年年中位生存率还要更差。中位生存率还要更差。WalshWalsh没有提供其他方式（如量化公式或表格），能够将各种预后因没有提供其他方式（如量化公式或表格），能够将各种预后因素综合起来得出一个具体的数字来告诉该患者的预后有多差。素综合起来得出一个具体的数字来告诉该患者的预后有多差。我们可以较有把握地告诉病人儿子，他母亲我们可以较有把握地告诉病人儿子，他母亲5 5年内死亡的概率至少是年内死亡的概率至少是50%50%、由于有、由于有3 3个不良预后因素个不良预后因素(高龄、痴呆程度严重和行为障碍高龄、痴呆程度严重和行为障碍)，预计疾病进展更快，生存期可能更短。预计疾病进展更快，生存期可能更短。.结束语我们不能改变过去，我们不能改变过去，但却可努力把握未来！但却可努力把握未来！.