糖尿病围手术期血糖管理.ppt

糖尿病围手术期的血糖管理糖尿病围手术期的血糖管理n n概述概述n n手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响n n糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响n n术前处理术前处理n n术中处理术中处理n n术后处理术后处理概述n n糖尿病患者需手术机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需手术机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需手术机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需手术机会大于非糖尿病患者n n25%-50%25%-50%25%-50%25%-50%糖尿病患者一生中会经历各种手术糖尿病患者一生中会经历各种手术糖尿病患者一生中会经历各种手术糖尿病患者一生中会经历各种手术n n接受外科手术的中老年患者，接受外科手术的中老年患者，接受外科手术的中老年患者，接受外科手术的中老年患者，10%-15%10%-15%10%-15%10%-15%为糖尿病为糖尿病为糖尿病为糖尿病患者患者患者患者n n急诊手术病人急诊手术病人急诊手术病人急诊手术病人23232323合并糖尿病合并糖尿病合并糖尿病合并糖尿病n n白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高手术对糖尿病患者的影响正常人每天需正常人每天需正常人每天需正常人每天需100100125g125g外源性葡萄糖外源性葡萄糖外源性葡萄糖外源性葡萄糖围手术期禁食或没有及时补充围手术期禁食或没有及时补充围手术期禁食或没有及时补充围手术期禁食或没有及时补充GLUGLU导致蛋白质、脂肪分解导致蛋白质、脂肪分解导致蛋白质、脂肪分解导致蛋白质、脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于 边缘状态的心肾功能失代偿边缘状态的心肾功能失代偿边缘状态的心肾功能失代偿边缘状态的心肾功能失代偿 肠道及中大型手术的围手术期禁食肠道及中大型手术的围手术期禁食肠道及中大型手术的围手术期禁食肠道及中大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求手术前对血糖的严格控制要求手术前对血糖的严格控制要求手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反应性降低麻醉导致对低血糖反应性降低麻醉导致对低血糖反应性降低麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整胰岛素剂量未及时调整胰岛素剂量未及时调整胰岛素剂量未及时调整循环中酮体产生增多！死亡率增加！低血糖危险性增加！手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响（一）应激状态：（一）应激状态：手术、麻醉、焦虑、疼痛、手术、麻醉、焦虑、疼痛、手术、麻醉、焦虑、疼痛、手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤低血压、高热、低温、创伤低血压、高热、低温、创伤低血压、高热、低温、创伤1.1.1.1.应激的影响应激的影响应激的影响应激的影响l l胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素拮拮拮拮抗抗抗抗激激激激素素素素分分分分泌泌泌泌增增增增加加加加（糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素、GHGHGHGH、CACACACA、胰高糖素等水平升高）胰高糖素等水平升高）胰高糖素等水平升高）胰高糖素等水平升高）l l胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重l l胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加l l胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素减减减减少少少少：肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素抑抑抑抑制制制制胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素释释释释放放放放；胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素的清除在应激时加速的清除在应激时加速的清除在应激时加速的清除在应激时加速 2 2 2 2应激的其它影响应激的其它影响应激的其它影响应激的其它影响VIPVIPVIPVIP、PRLPRLPRLPRL、血管加压素血管加压素血管加压素血管加压素(VP)VP)VP)VP)等水平升高等水平升高等水平升高等水平升高巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞白介素白介素白介素白介素-1-1-1-1和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子1 1 1 1白白白白介介介介素素素素-1(-1(-1(-1(内内内内源源源源性性性性致致致致热热热热原原原原)刺刺刺刺激激激激肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞生生生生成成成成和和和和释释释释放放放放 免免免免疫疫疫疫球球球球蛋蛋蛋蛋白白白白、刺刺刺刺激激激激粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞、单单单单核核核核细细细细胞胞胞胞、细细细细胞胞胞胞集集集集落落落落刺刺刺刺激激激激因子、释放白介素因子、释放白介素因子、释放白介素因子、释放白介素-2-2-2-2、干扰素等、干扰素等、干扰素等、干扰素等2 2 2 2肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤坏坏坏坏死死死死因因因因子子子子(中中中中毒毒毒毒性性性性休休休休克克克克表表表表现现现现)低低低低血血血血压压压压、代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒、高高高高血血血血糖糖糖糖、高高高高血血血血钾钾钾钾、胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道出出出出血血血血、急急急急性性性性肾肾肾肾小小小小管管管管坏坏坏坏死等死等死等死等3 3 3 3应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化l l血糖波动血糖波动血糖波动血糖波动l l诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症l l麻麻麻麻醉醉醉醉、失失失失血血血血和和和和抗抗抗抗感感感感染染染染用用用用药药药药有有有有可可可可能能能能使使使使原原原原来来来来处于边缘状态的心、肾功能加重处于边缘状态的心、肾功能加重处于边缘状态的心、肾功能加重处于边缘状态的心、肾功能加重机体对疾病的应激反应循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、乳酸免疫功能异常延长住院时间、死亡 ROS 转录因子 细胞因子及介质感染扩散（二）代谢率升高二）代谢率升高l l应应应应激激激激时时时时代代代代谢谢谢谢率率率率增增增增加加加加，择择择择期期期期手手手手术术术术代代代代谢谢谢谢率率率率增增增增加加加加1010101015151515，有感染者可增加，有感染者可增加，有感染者可增加，有感染者可增加2020202045454545，能量消耗过多，能量消耗过多，能量消耗过多，能量消耗过多l l手手手手术术术术、麻麻麻麻醉醉醉醉、禁禁禁禁食食食食状状状状态态态态下下下下，体体体体内内内内供供供供能能能能的的的的葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖主主主主要要要要来来来来源源源源于于于于糖糖糖糖原原原原分分分分解解解解和和和和糖糖糖糖异异异异生生生生。而而而而糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者缺缺缺缺乏乏乏乏糖糖糖糖原原原原储备，易导致能量供给不足储备，易导致能量供给不足储备，易导致能量供给不足储备，易导致能量供给不足（三）酮症倾向三）酮症倾向l l择期手术：术后择期手术：术后择期手术：术后择期手术：术后3 3 3 3小时酮体可上升小时酮体可上升小时酮体可上升小时酮体可上升2 2 2 23 3 3 3倍倍倍倍l l禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量l l应应应应激激激激状状状状态态态态：升升升升糖糖糖糖激激激激素素素素释释释释放放放放，刺刺刺刺激激激激肝肝肝肝糖糖糖糖产产产产生生生生，限限限限制制制制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体l l能量消耗：能量消耗：能量消耗：能量消耗：CACACACA释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加l l胰岛素减少胰岛素减少胰岛素减少胰岛素减少l l胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加糖尿病对手术的影响病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等增加术后感染机会：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基糖代谢异常带来蛋白质分解增加胶原合成减少 增加患者围手术期的死亡率！糖尿病术后感染率是非糖尿病人的1.5倍！增加术后伤口愈合的难度糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响 （一）糖尿病增加误诊一）糖尿病增加误诊l l糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆l l老老老老年年年年糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病者者者者患患患患急急急急腹腹腹腹症症症症时时时时腹腹腹腹部部部部体体体体征征征征可可可可不不不不明明明明显显显显，因因因因而延误治疗而延误治疗而延误治疗而延误治疗（二）糖尿病增加手术死亡率二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.51.51.51.5倍。突出倍。突出倍。突出倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者表现于老年、病程长、血糖控制不佳者表现于老年、病程长、血糖控制不佳者表现于老年、病程长、血糖控制不佳者l l麻醉意外增加麻醉意外增加麻醉意外增加麻醉意外增加l l组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合l l免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）l l微血管病变微血管病变微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏病变肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 神经病变神经病变神经病变神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等l l大血管病变大血管病变大血管病变大血管病变 心心心心血血血血管管管管病病病病变变变变心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血、充充充充血血血血性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭、心心心心律律律律失失失失常、常、常、常、高血压、心源性猝死等高血压、心源性猝死等高血压、心源性猝死等高血压、心源性猝死等 脑血管病变脑血管病变脑血管病变脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变周围血管病变周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等（三）低血糖风险增加三）低血糖风险增加l l1 1 1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大l l2 2 2 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退应衰退应衰退应衰退延迟低血糖延迟低血糖延迟低血糖延迟低血糖l l药物影响：药物影响：药物影响：药物影响：b b b b受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药CACACACA反应反应反应反应 不足不足不足不足掩盖低血糖掩盖低血糖掩盖低血糖掩盖低血糖l l临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神 经精神症状经精神症状经精神症状经精神症状视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷术前处理术前处理（一）一般原则（一）一般原则l l需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同l l病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果实验室检查结果实验室检查结果实验室检查结果l l手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等l l制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）（二）手术类别（二）手术类别l l小小小小型型型型手手手手术术术术（如如如如活活活活组组组组织织织织检检检检查查查查、体体体体表表表表手手手手术术术术、血血血血管管管管造造造造影影影影或或或或介介介介入入入入等等等等）0.50.50.50.51 1 1 1小小小小时时时时完完完完成成成成，局局局局部部部部麻麻麻麻醉醉醉醉，不不不不需需需需禁禁禁禁食食食食，无菌手术无菌手术无菌手术无菌手术l l中中中中、大大大大型型型型手手手手术术术术（如如如如开开开开胸胸胸胸、开开开开腹腹腹腹、开开开开颅颅颅颅、骨骨骨骨折折折折内内内内固固固固定定定定、截截截截肢肢肢肢等等等等）1 1 1 1小小小小时时时时以以以以上上上上，椎椎椎椎管管管管或或或或全全全全身身身身麻麻麻麻醉醉醉醉，需需需需禁禁禁禁食食食食，胃肠道或非无菌手术胃肠道或非无菌手术胃肠道或非无菌手术胃肠道或非无菌手术（三）术前检查（三）术前检查l病史和查体病史和查体l小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、血酮、尿糖、尿酮、电解质、血气分析等血酮、尿糖、尿酮、电解质、血气分析等l中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等能、心电图，胸片等 l根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价糖尿病患者术前安全性评估术前对患者健康状况和血糖控制做全面评估术前对患者健康状况和血糖控制做全面评估术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖相关血糖相关FBS10.0mmol/l,FBS10.0mmol/l,或随机或随机BSBS 13.9mmol/l13.9mmol/l或术前或术前HbA1c9%HbA1c9%者的非急诊手术应予推迟者的非急诊手术应予推迟并发症筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神并发症筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变经损伤、增殖期视网膜病变血糖控制血糖控制1 1 1 1控制血糖的目的控制血糖的目的控制血糖的目的控制血糖的目的l l不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢l l不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率l l有利于伤口愈合有利于伤口愈合有利于伤口愈合有利于伤口愈合l l控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失l l麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖糖尿病患者术前的血糖控制要求 术前血糖控制水平强调个体化术前血糖控制水平强调个体化 择期手术一般在择期手术一般在7 710mmol/L10mmol/L范围内为宜范围内为宜 眼部手术宜正常眼部手术宜正常 5.8-6.7mmol/L5.8-6.7mmol/L 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术 急诊手术宜控制在急诊手术宜控制在14mmol/L14mmol/L以下以下n n有有有有酮酮酮酮症症症症酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒和和和和非非非非酮酮酮酮症症症症性性性性高高高高渗渗渗渗性性性性昏昏昏昏迷迷迷迷必必必必须须须须纠纠纠纠正正正正，生命体征稳定生命体征稳定生命体征稳定生命体征稳定n n血糖最好控制在血糖最好控制在血糖最好控制在血糖最好控制在14141414mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L以下再施行手术以下再施行手术以下再施行手术以下再施行手术n n诱诱诱诱因因因因不不不不能能能能去去去去除除除除致致致致血血血血糖糖糖糖难难难难以以以以控控控控制制制制者者者者，于于于于术术术术中中中中应应应应用用用用胰胰胰胰岛素和密切监测血糖岛素和密切监测血糖岛素和密切监测血糖岛素和密切监测血糖n n直直直直接接接接影影影影响响响响血血血血糖糖糖糖水水水水平平平平的的的的手手手手术术术术（如如如如涉涉涉涉及及及及内内内内分分分分泌泌泌泌腺腺腺腺体体体体或或或或功能）更需密切监测血糖功能）更需密切监测血糖功能）更需密切监测血糖功能）更需密切监测血糖急诊手术急诊手术急诊手术的术前评估和治疗术前评估：代谢紊乱情况:立即检测血糖,pH,肌酐,BUN,电解质 血容量:有无体位性低血压,尿量，有无血液浓缩（BUN 和肌酐升高）心脏检查:ECG术前内科治疗 如果代谢紊乱未纠正或血容量不足，在可能的情况下暂缓手术.尽可能纠正糖、电解和酸碱平衡紊乱 Insulin and glucose infusions Saline infusion if volume is depleted,depending on renal function and cardiac status Potassium infusion if renal function is normal and serum potassium is normal or low Bicarbonate infusion only in patients with severe acidosis择期手术术前糖尿病治疗选择择期手术术前糖尿病治疗选择 原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者l l2 2 2 2型糖尿病病人型糖尿病病人型糖尿病病人型糖尿病病人l l病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症l l单单单单 纯纯纯纯 饮饮饮饮 食食食食 或或或或 饮饮饮饮 食食食食 加加加加 口口口口 服服服服 降降降降 糖糖糖糖 药药药药 治治治治 疗疗疗疗，空空空空 腹腹腹腹 血血血血 糖糖糖糖 在在在在 7-7-7-7-10mmol/L10mmol/L10mmol/L10mmol/L以下以下以下以下l l手术类别为小型手术手术类别为小型手术手术类别为小型手术手术类别为小型手术*处理处理处理处理a.a.a.a.术前术前术前术前3 3 3 3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b.b.b.b.改用短效或中效的口服降糖药（如瑞格列奈、格列齐特等）改用短效或中效的口服降糖药（如瑞格列奈、格列齐特等）改用短效或中效的口服降糖药（如瑞格列奈、格列齐特等）改用短效或中效的口服降糖药（如瑞格列奈、格列齐特等）c.c.c.c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量择期手术术前降糖药调整对使用胰岛素对使用胰岛素“3 3短短1 1长长”治疗方案的患者，术前治疗方案的患者，术前1 1天最好停用长效胰岛素改为中效胰岛素。天最好停用长效胰岛素改为中效胰岛素。对使用磺脲类药物的患者，最好在术前对使用磺脲类药物的患者，最好在术前1 1天停用磺天停用磺脲类药物，改为胰岛素皮下注射，格列奈类及双脲类药物，改为胰岛素皮下注射，格列奈类及双胍类药物术前一天晚餐的药物停服。胍类药物术前一天晚餐的药物停服。需要用胰岛素者需要用胰岛素者需要用胰岛素者需要用胰岛素者l l1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病l l2 2 2 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症l l空腹血糖在空腹血糖在空腹血糖在空腹血糖在10mmol/L10mmol/L10mmol/L10mmol/L以上以上以上以上l l手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术*处理处理处理处理l l原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素l l原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗a a a a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b b b b短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前c c c c根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量胰岛素应用的重要性l l解解解解决决决决胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素不不不不足足足足（胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素分分分分泌泌泌泌障障障障碍碍碍碍、胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素抵抵抵抵抗抗抗抗、胰岛素需要量增加）胰岛素需要量增加）胰岛素需要量增加）胰岛素需要量增加）l l维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化l l防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症l l保证能量需要保证保证能量需要保证保证能量需要保证保证能量需要保证l l利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合术中处理术中处理（一）原口服降糖药不需变更者一）原口服降糖药不需变更者一）原口服降糖药不需变更者一）原口服降糖药不需变更者l l不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖（二）需要用胰岛素者（二）需要用胰岛素者（二）需要用胰岛素者（二）需要用胰岛素者l l小型手术：当日术前短效胰岛素小型手术：当日术前短效胰岛素小型手术：当日术前短效胰岛素小型手术：当日术前短效胰岛素1/32/31/32/31/32/31/32/3剂量剂量剂量剂量(皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射)l l中、大型手术：中、大型手术：中、大型手术：中、大型手术：a.a.a.a.静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIKGIKGIKGIK）b.b.b.b.血血血血糖糖糖糖宜宜宜宜控控控控制制制制在在在在6.76.76.76.711.11.11.11.mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，不不不不宜宜宜宜低低低低于于于于3.03.03.03.0mmol/mmol/mmol/mmol/或或或或超超超超过过过过14.0 14.0 14.0 14.0 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lc.c.c.c.胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素泵泵泵泵（有有有有条条条条件件件件可可可可应应应应用用用用），仅仅仅仅给给给给基基基基础础础础量量量量，但但但但需需需需根根根根据据据据血血血血糖糖糖糖监监监监测测测测临临临临时时时时追加追加追加追加d.d.d.d.术术术术中中中中血血血血糖糖糖糖监监监监测测测测每每每每2 2 2 2小小小小时时时时1 1 1 1次次次次，鞍鞍鞍鞍区区区区手手手手术术术术、心心心心脏脏脏脏直直直直视视视视手手手手术术术术、器器器器官官官官移移移移植植植植等等等等 每小时一次每小时一次每小时一次每小时一次 糖尿病患者术中血糖控制方案-1原治疗方案不变对象：对象：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBS8mmol/LFBS8mmol/L，HbA1c7.2%HbA1c7.2%）无明显并发症无明显并发症 手术时间小于手术时间小于1 1小时、局麻、不需禁食小时、局麻、不需禁食n n方法：方法：手术日停原有的口服降糖药手术日停原有的口服降糖药术中避免静脉输糖，必要时按胰：糖术中避免静脉输糖，必要时按胰：糖=1:3-4=1:3-4给予给予短效胰岛素短效胰岛素进食后再恢复原治疗进食后再恢复原治疗糖尿病患者术中血糖控制方案-2胰岛素应用 对象：对象：1 1型糖尿病型糖尿病 正在使用胰岛素治疗的正在使用胰岛素治疗的2 2型糖尿病型糖尿病 血糖控制不良血糖控制不良 需禁食需禁食 手术超过手术超过1 1小时小时 椎管内麻醉或全麻椎管内麻醉或全麻 中大型手术中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者需要进行急诊手术的所有糖尿病患者糖尿病患者术中血糖控制方案-2胰岛素应用目标：目标：术中血糖宜控制在术中血糖宜控制在7-10.0mmol/L7-10.0mmol/L之间之间给药途径：给药途径：静脉输注短效胰岛素静脉输注短效胰岛素给药方案：给药方案：双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液 葡萄糖葡萄糖-钾钾-胰岛素溶液胰岛素溶液 胰岛素泵胰岛素泵 （仅适合于术前一直用泵且手术时间（仅适合于术前一直用泵且手术时间短于短于1 1小时、局部麻醉的病人）小时、局部麻醉的病人）术中胰岛素给药方案1：双通道100 U 短效胰岛素+100 mL生理盐水(1 U=1 mL)起始剂量：0.5-1 U/hr（2-3U/hr)5%GS 100-125 ml/hr （5g葡萄糖/h）每小时监测血糖，并根据血糖结果调整输液速度注射泵输液泵 血糖水平 调整输液速度 (mmol/L)3.9 停止胰岛素输注，30分钟后复查血糖，如果血糖仍 小于3.9，给予10%GS，直到血糖大于5.6后，重新 开始胰岛素输注（减少1 U/hr）3.9-6.6 1 U/hr 6.7-10.0 维持目前剂量不变 10.1-13.8 2 U per/hr 13.9-16.6 3 U per/hr 6.7-19.4 4 U per/hr 19.5-22.2 5 U per/hr 22.2 6 U per/hr术中胰岛素给药方案1：双通道术中胰岛素给药方案 2：GIK液体配置：液体配置：液体配置：液体配置：n n5%GS5%GS、5%GNS5%GNS或或10%GS 500ml10%GS 500mln n按糖：胰按糖：胰=3-4=3-4：1 1的比例在上述液体中加入短效胰的比例在上述液体中加入短效胰岛素岛素n n10%KCl 10%KCl 注射液注射液10-15 mL 10-15 mL n n输液速度：根据患者病情决定输液速度：根据患者病情决定n n每小时检测血糖水平以调整葡萄糖与胰岛素比例每小时检测血糖水平以调整葡萄糖与胰岛素比例n n缺点：很难根据患者的血糖变化分别调整给胰岛缺点：很难根据患者的血糖变化分别调整给胰岛素或血糖的速度。素或血糖的速度。术后处理术后处理（一）小型手术（一）小型手术 l l监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质l l控控控控制制制制血血血血糖糖糖糖，空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖6.06.06.06.09.09.09.09.0mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，餐餐餐餐后后后后2 2 2 2小小小小时时时时血血血血糖糖糖糖8.08.08.08.011.0 11.0 11.0 11.0 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Ll l调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素l l注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况l l有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素(二）中、大型手术二）中、大型手术1 1 1 1监测指标监测指标监测指标监测指标l l血血血血糖糖糖糖，尿尿尿尿糖糖糖糖，尿尿尿尿酮酮酮酮体体体体（术术术术后后后后当当当当天天天天约约约约每每每每2 2 2 24 4 4 4小小小小时时时时监监监监测测测测一一一一次次次次，以后逐渐减少监测次数）以后逐渐减少监测次数）以后逐渐减少监测次数）以后逐渐减少监测次数）l l电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护l l血糖控制（同前）血糖控制（同前）血糖控制（同前）血糖控制（同前）2 2 2 2注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症l l糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKADKADKA）l l非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDCNHDCNHDCNHDC）l l乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（LALALALA）3 3 3 3维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养l l每日糖类每日糖类每日糖类每日糖类(碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物)摄人量不少于摄人量不少于摄人量不少于摄人量不少于200200200200g g g gl l肾肾肾肾功功功功能能能能、消消消消化化化化功功功功能能能能允允允允许许许许前前前前提提提提下下下下，适适适适当当当当增增增增加加加加蛋蛋蛋蛋白白白白质比例质比例质比例质比例l l术后禁食者给予术后禁食者给予术后禁食者给予术后禁食者给予GIKGIKGIKGIKl l能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食l l不能进食者除继用不能进食者除继用不能进食者除继用不能进食者除继用GIKGIKGIKGIK外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养4 4胰岛素应用胰岛素应用l根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度浓度l术后禁食者必须术后禁食者必须2424小时持续静脉滴注，直至能小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射进食改为皮下注射l伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药岛素或改口服降糖药l原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗需改胰岛素治疗术后胰岛素使用禁食患者：禁食患者：继续使用术中胰岛素继续使用术中胰岛素+葡萄糖给药方案，每葡萄糖给药方案，每1-21-2小时监测小时监测血糖并调整剂量血糖并调整剂量恢复进食（包括鼻饲）：恢复进食（包括鼻饲）：“三短一中三短一中”胰岛素或胰岛素泵胰岛素或胰岛素泵 糖尿病术后并发症防治心血管并发症心血管并发症感染伤口愈合障碍感染伤口愈合障碍低血糖低血糖酮症酸中毒或高渗昏迷酮症酸中毒或高渗昏迷Mayo Clin Proc.April 2008;83(4):418-430 Identified 34 eligible trials In the 14 trials that assessed mortality,there were 68 deaths among 2192 patients randomized to insulin infusion compared with 98 deaths among 2163 patients randomized to control therapy Hypoglycemia increased in the intensively treated group(20 trials,119/1470 patients in insulin infusion vs 48/1476 patients in control groupEffect of Perioperative Insulin Infusion on Surgical Effect of Perioperative Insulin Infusion on Surgical Morbidity and Mortality:Systematic Review and Meta-Morbidity and Mortality:Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Trialsanalysis of Randomized TrialsMayo Clin Proc.April 2008;83(4):418-430糖尿病患者围手术期胰岛素输注糖尿病患者围手术期胰岛素输注对死亡率的影响对死亡率的影响Mayo Clin Proc.April 2008;83(4):418-430 围手术期胰岛素输注低血糖的危险围手术期胰岛素输注低血糖的危险谢谢！谢谢！此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！