原发性肝癌.ppt

原 发 性 肝 癌Primary Carcinoma of the Liver 1.2.1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、并发症，AFP诊断肝癌的标准，鉴别诊断2.熟悉肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值3.了解本病的病因、发病机制和防治原则讲授目的和要求3.定 义 原发性肝癌 指原发于肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌.为我国常见恶性肿瘤之一。4.流行病学特点死亡率：在我国恶性肿瘤中居第二位。全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%，男女之比为5：1。发病年龄：可发于任何年龄，多见于中年男性。5.病因和发病机制可能与多种因素的综合作用有关1、病毒性肝炎2、食物与饮水3、毒物与寄生虫4、遗传因素6.一、病毒性肝炎在我国，乙型病毒性肝炎（HBV）是原发性肝癌的最主要病因。最主要发病机制：HBV感染 慢性肝炎 肝硬化 肝癌 丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成为原发性肝癌的主要原因之一。7.二、食物与饮水长期大量饮酒导致酒精性肝病，在此基础上的肝纤维化及肝硬化 长期进食霉变食物（黄曲霉毒素）或含亚硝胺食物、食物缺乏微量元素及饮用藻类毒素污染的水。8.三、毒物与寄生虫亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药血吸虫与华支睾吸虫感染 9.四、遗传因素遗传易感性家族饮食习惯、生活习惯不同种族发病率不同10.病 理分 型 （一）大体病理形态分型 （1）块 状 型 （2）结 节 型 （3）弥 漫 型 （二）组织病理 （1）肝 细 胞型 （2）胆管细胞型 （3）混 合 型 11.块状型块状型 最多见。癌块直径在5cm以上。大于10cm者称巨块型，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。12.13.结节型 为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右。结节多数在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌小肝癌：单个癌结节直径3cm，或相邻二个癌结节直径之和3cm。小癌边界清楚，常有明显的包膜14.15.弥漫型弥漫型 有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。16.组织病理分型肝细胞型肝细胞型 由肝细胞发展而来，此型约占肝癌的90%。癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分。17.组织病理分型胆管细胞型胆管细胞型 由胆管细胞发展而来，此型少见。癌细胞呈立方形或柱状。排列成腺体，纤维组织较多，血窦较少。18.组织病理分型混合型混合型 上述二型同时存在，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞，又不完全像胆管细胞，此型更少见。19.转转 移移 途途 径径肝内转移肝内转移 肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓。肝外转移肝外转移血行转移 最常见转移至肺，其他部位有胸、肾上腺、肾、骨等。淋巴转移 转移至肝门淋巴结的最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。种植转移 少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。20.临临 床床 表表 现（早期）现（早期）起病隐匿，早期无典型症状，经AFP普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称为-亚临床肝癌亚临床肝癌。21.临临 床床 表表 现（中晚期）现（中晚期）肝区疼痛 最常见的症状（多为持续性肿痛或钝痛；右肩放射痛；癌结节破裂时，剧痛，急腹症表现）肝大 （进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，不同程度的压痛）黄疸 （一般出现在肝癌晚期）22.临临 床床 表表 现（中晚期）现（中晚期）肝硬化征象 肝功能减退的表现。门静脉高压的表现（脾大、腹水、侧枝循环）如腹水则多为难治性、血性腹水、漏出液全身性表现（进行性消瘦、发热、食欲不振等）23.临临 床床 表表 现（中晚期）现（中晚期）伴癌综合征伴癌综合征 系指原发性肝癌患者由于癌肿本身系指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。它有时可在肝癌局部症状出现之前常的一组症候群。它有时可在肝癌局部症状出现之前发生而成为首发症状。发生而成为首发症状。常见：常见：自发性低血糖、红细胞增多症自发性低血糖、红细胞增多症罕见：罕见：高血钙；高血脂；高血钙；高血脂；类癌综合征、类癌综合征、性早熟和促性早熟和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等血症等 24.并发症并发症肝性脑病：占死因1/3上消化道出血：占死因15%。原因有血管破裂（食道胃底静脉曲张破裂，小肠静脉曲张破裂）；胃肠道黏膜糜烂；凝血功能障碍。继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等肝癌结节破裂：占死因10%。25.实验室和其他检查实验室和其他检查1、肿瘤标记物的检测肿瘤标记物的检测2、影像学影像学 超声显像 CT MRI X线肝血管造影3、肝穿刺活检肝穿刺活检26.肿瘤标记物-甲胎蛋白（AFP）肝癌特异性最强特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指诊断肝癌的主要指标标，用于普查、诊断、判断疗效、预测复发在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上,AFP诊断肝细胞癌的标准为:(1)AFP大于400ug/L持续4周 (2)AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周 (3)AFP由低浓度逐渐升高不降肝细胞癌AFP阳性率为70%90%27.其他-谷氨酰转移酶同工酶(-GT2)异常凝血酶原(APT)血清盐藻糖苷酶（AFu）-抗胰蛋白酶（AAT）碱性磷酸酶同工酶(ALP-)(ALP-)以上均有助于AFP阴性肝癌的诊断及鉴别28.影像学B超肝癌筛查的首选检查方法可显示直径为1cm以上的肿瘤有助于引导肝穿刺活检结合AFP检测，已广泛用于肝癌普查29.肝内多个结节肝内多个结节肝内多个结节肝内多个结节30.弥漫性肝癌弥漫性肝癌弥漫性肝癌弥漫性肝癌小肝癌（箭头）小肝癌（箭头）小肝癌（箭头）小肝癌（箭头）31.影像学CT1cm左右肝癌的检出率可大于80%，是诊断及确定治疗策略的重要手段螺旋CT增强扫描：可进一步提高肝癌诊断的准确性和早期诊断率32.肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌33.影像学MRIMRI能清楚显示肝细胞癌内部结构特征,对显示子瘤和瘤栓有价值34.MRIMRIMRIMRI示冠状（左）及轴位（右）显示肝右叶示冠状（左）及轴位（右）显示肝右叶示冠状（左）及轴位（右）显示肝右叶示冠状（左）及轴位（右）显示肝右叶后下段直径后下段直径后下段直径后下段直径1.5cm1.5cm1.5cm1.5cm大小的局限性病变，经大小的局限性病变，经大小的局限性病变，经大小的局限性病变，经病理证实为原发性肝癌病理证实为原发性肝癌病理证实为原发性肝癌病理证实为原发性肝癌35.影像学选择性肝动脉造影对1-2cm的小肝癌诊断正确率可达90%以上，目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。36.肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影，肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影，肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影，肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影，显示肝门水平肝动脉狭窄（箭头）显示肝门水平肝动脉狭窄（箭头）显示肝门水平肝动脉狭窄（箭头）显示肝门水平肝动脉狭窄（箭头）37.同一个病灶在不同检查下同一个病灶在不同检查下同一个病灶在不同检查下同一个病灶在不同检查下表现表现表现表现38.39.肝穿刺活检确诊肝癌的最可靠方法（金标准）。超声或CT引导,细针穿刺癌结节比盲目穿刺提高了安全性和准确性。40.诊 断满足下列三项中的任何一项即可诊断肝癌，这是国际广泛使用的肝癌诊断标准。具有两种典型影像学表现，病灶大于2cm；一项典型的影像学表现，病灶大于2cm，AFP大于400ng/ml；肝脏活检阳性。有典型临床症状的患者，往往已经晚期，为争取对肝癌的早诊早治，应对高危人群每6-12个月行B超和AFP检测。41.鉴别诊断继发性肝癌肝硬化活动性肝病肝脓肿肝局部脂肪浸润 肝硬化早期；糖尿病邻近肝区的肝外肿瘤其他肝脏良恶性肿瘤或占位 肝腺瘤 血管瘤 多囊肝 包虫病等42.鉴别诊断1、继发性肝癌：肝外有原发肿瘤；AFP阴性（少数阳性）。确诊关键是找到肝外原发癌的证据。2、肝硬化：两者可同时存在。反复检测AFP，密切观察病情，可以正确诊断。3、活动性肝病（急、慢性肝炎，肝硬化活动期）动态观察AFP和ALT，如果AFP和ALT平行或同步升高，或ALT高出正常数倍，提示活动性肝病。如果二者曲线分离，即AFP升高而ALT正常或降低，则多考虑原发性肝癌。43.治疗对放化疗不敏感，常用的治疗方法有手术切除、对放化疗不敏感，常用的治疗方法有手术切除、肝移植、血管介入、射频消融术等。肝移植、血管介入、射频消融术等。44.手术治疗是目前根治原发性肝癌的最好方法但术后残留肝的功能储备是否可维持患者的生命需求是决定手术成败的关键。45.局部治疗肝动脉化疗栓塞（TAE）非手术治疗首先方案4至6周重复一次 一般2至5次无水酒精注射法（PEI）物理疗法：局部高温疗法：微波热疗、射频消融、高功率聚焦超声治疗 液氮冷冻疗法46.TAE示意图导管导管股动股动脉脉腹主动脉腹主动脉腹腔干腹腔干肝癌肝癌导管导管腹主动脉腹主动脉腹腔干腹腔干肝癌肝癌股动股动脉脉导管导管腹主动脉腹主动脉腹腔干腹腔干肝癌肝癌47.微波消融术48.肝移植肝癌合并肝硬化患者可将整肝切除，是治疗肝癌和肝硬化的有效手段。若已侵犯血管及远处转移则不宜行肝移植术。49.药物治疗HBV患者在手术、局部治疗或肝移植后，均需口服抗病毒药物。肝移植患者需终生口服免疫抑制剂。50.预后估计三好三差：瘤体大小：小于5cm，能早期手术者则预后 好；包 膜：完整，尚无癌栓形成者预后 好；机体免疫状态：良好者预后 好；合并肝硬化或有肝外转移者预后 差；发生消化道出血、肝癌破裂者预后很 差；ALT显著增高者预后 差51.预防防治病毒性肝炎、肝硬化注意食物和饮水卫生52.复习思考题 1.原发性肝癌的临床表现，如何诊断？应与哪些疾病鉴别？2.AFP诊断本病的标准？诊断价值如何？3.原发性肝癌的并发症有哪些？53.谢谢大家Thanks54.