回访考察-学生问卷模版.doc

回访考察 - 学生问卷
姓名__________性别 年龄 民族 年级 所在学校 日期
家庭详细地址 联系电话

一、请根据你最近三周的情况，在相应数字上打“√”。
序号
表 现
从不
很少
有时
经常
几乎所有时候
1
学校图书室开放情况
1
2
3
4
5
2
能够阅读课外图书
1
2
3
4
5
3
是否可以借回家图书
1
2
3
4
5
4
借书是否有时间等其他限制
1
2
3
4
5
5
是否经常借阅图书
1
2
3
4
5
6
课外图书的阅读对学习是否有帮助
1
2
3
4
5
7
课外图书的阅读对生活是否有帮助
1
2
3
4
5
8

1
2
3
4
5
9

1
2
3
4
5
10

1
2
3
4
5
11

1
2
3
4
5
12

1
2
3
4
5

二、请简单概括你对所在学校图书室的意见和建议（开放时间、图书种类及管理制度等）。
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老师问卷
尊敬的校长或老师：
您好！感谢您对“扬帆计划”的大力支持！您的想法对于持续了解学生的情况及“扬帆计划”的效果来说非常重要！请您根据学生阅读课外图书后的表现情况完成该表格。谢谢您的合作！
您的姓名______ 性别____ 年龄____ 所代科目__________ 所在学校_______________
学生姓名__________ 填表日期___________

一、请您根据该生最近三周的情况，在相应数字上打“√”。
序号
表 现
很高
高
一般
低
几乎没有
1
对扬帆捐书项目了解程度。
1
2
3
4
5
2
扬帆捐赠图书的使用情况。
1
2
3
4
5
3
对扬帆捐赠图书内容的认可度
1
2
3
4
5
4
赞成学生阅读课外图书
1
2
3
4
5
5
学生阅读课外图书后的进步程度
1
2
3
4
5
6
及时向扬帆项目组反馈学生阅读情况
1
2
3
4
5

二、请简单概括你对扬帆计划的意见和建议（图书种类及学校信息反馈制度等）。
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中华思源工程扶贫基金会 ---- 扬帆计划