广东省2010版房建工程监理用表.doc

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xxxxxx工程

监
理
工
作
用
表

xxxxxx公司
xxxxx工程项目监理部
年 月 日
监理用表目录　

总监理工程师任命通知书 2
项目监理机构印章使用授权书 3
项目监理机构设置通知书 4
项目监理机构监理人员调整通知书 5
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xxxxxx工程

监
理
工
作
用
表

xxxxxx公司
xxxxx工程项目监理部
年 月 日
监理用表目录　

1、 总监理工程师任命通知书 2
2、 项目监理机构印章使用授权书 3
3、 项目监理机构设置通知书 4
4、 项目监理机构监理人员调整通知书 5
5、 监理规划（无表式） 6
6、 监理实施细则（无表式） 7
7、 施工组织设计（方案）报审表 8
8、 承包单位试验室考察表 9
9、 工程材料、构配件、设备报审表 10
10、 施工测量放线报验单 11
11、 工程报验申请表 12
12、 混凝土工程浇灌审批表 13
13、 不合格工程项目通知 14
14、 工程质量事故处理方案报审表 15
15、 工程竣工报验单 16
16、 工程开工/复工报审表 17
17、 施工进度（调整）计划报审表 18
18、 工程暂停令 19
19、 工程开工/复工令 20
20、 工程计量申报表 21
21、 工程变更估算表 23
22、 费用索赔申请表 24
23、 费用索赔审批表 25
24、 工程款支付申请表 26
25、 工程款支付汇总表 27
26、 工程款支付证书 28
27、 分包单位资格报审表 29
28、 主要施工机械进退场报审表 30
29、 工程临时延期申请表 31
30、 工程变更单 32
31、 工程变更指令 33
32、 工程变更统计表 34
33、 工程临时延期审批表 35
34、 工程最终延期审批表 36
35、 竣工移交证书 37
36、 监理工程师通知单 38
37、 监理工程师通知回复单 39
38、 工作联系单 40
39、 监理机构审查表 41
40、 旁站监理记录表 42
41、 会议纪要（无表式） 43
42、 监理工程师备忘录 44
43、 监理月报（无表式） 45
44、 监理工作总结（无表式） 46
45、 建设单位审查表 47
46、 工程质量监理报告 48
47、 监理快报 49

总监理工程师任命通知书

001□□
工程名称

致　　　　　（建设单位）　　　　　　：

根据　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　建设工程监理合同的要求，我单位委派　　　　　　　出任该工程项目的总监理工程师，授权其履行《建设工程监理规范》（GB50319—2000）中规定的总监理工程师职责，代表公司行使《建设工程委托监理合同》规定范围内约定的监理人的权利和义务，开展监理工作。若你方对该总监理工程师的人选有异议，请在接到此任命书后3天内与我单位联系。
附件：总监理工程师执业资格证书复印件　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　监理单位(法人章)
法 人 代 表：　　　　　　　　　　　　　　
日 期：　　　　　年 　月 　 日　
抄送（仅此表）：　（承包单位项目经理部）
项目监理机构印章使用授权书

002□□
工程名称

致　　　　　（建设单位）　　　　　　：
致　　 （承包单位项目经理部）　　 　：

一、 现授权总监理工程师 　　　同志在 　　　　　　　　　　 工
程中使用“ 　　　　　 ”印章（如下图）。
二、 授权期限：从贵单位收到本授权书之日起至监理合同及监理业务完成终止之日止。
三、 印章使用范围：所有应由监理审核签认的工程资料和来往文件。
1、 监理合同履行期间，授权人更换项目总监理工程师的，被授权人在本授权书上的授权行为在贵单位收到授权人更换项目总监理工程师通知之日起自行终止，由新任项目总监理工程师自动履行本授权书的权利和义务，本公司不再另行通知。
2、 在递交贵单位的需加需盖本授权书印章的文件，还应有（总）监理工程师签字方可生效；仅加盖印章无（总）监理工程师签字的无效。
3、 总监理工程师代表、专业监理工程师在监理合同履行过程中使用该印章，必须有总监理工程师的授权，且不得超越授书规定的使用范围，超越授权书的规定范围使用无效。
4、 除《开工报告》、《设计图纸会审记录》、《专项工程验收记录》系列表、《分部（子分部）质量验收记录》系列表、《工程验收及备案资料》系列表、由企业法人出具的文件资料及现行法律法规规定要盖法人章的均盖“企业法人章”外，其它均加盖“项目章”也为有效文函。

项
目
印
章
样
板

监理单位(法人章)
法 人 代 表：　　　　　　　　　　　　　　
被　授　权　人：　　　　　　　　　　　　　　
日 期：　　　　　年 　月 　 日　
抄送：
项目监理机构设置通知书

003□□
工程名称

致　　　　　（建设单位）　　　　　　：

现将本项目监理机构监理人员名单及其专业分工通知你方,若你方对本通知书有异议,请于收到本通知书后3天内告知本项目监理机构。
附件：监理机构成员资格证明　

项目监理机构（项目章）　
　 总监理工程师： 　　
日 期： 　　 　年　　月　　日
抄送（仅此表）：（承包单位项目经理部）
姓名
专业分工
职务
执业/岗位证书号
签名

项目监理机构监理人员调整通知书

004□□
工程名称

致　　　　　（建设单位）　　　　　　：

因现场监理工作需要，现对本项目监理机构监理人员作如下调整，特此通知。
附件：调整人员资格证明　 　　　　　　　　
项目监理机构（项目章）
　 总监理工程师： 　　
日 期： 　　 　年　　月　　日
抄送（仅此表）：（承包单位项目经理部）
调整前
姓名
专业分工
调整原因

市调整后
姓名
专业分工
职务
执业/岗位证书号
签名

005□□

（工程名称打印）

监理规划

编写：（总监等编写人员签名）　

审批：（企业技术负责人签名）

（监理单位名称打印、盖法人章）
（打印）年（打印）月（打印）日

006□□

（工程名称打印）
（专业工程名称打印）监理实施细则

编写：　（编写人员签名）　 　

审批： （项目总监签名）

（监理单位名称打印）
（项目监理机构名称打印、盖项目章）
（打印）年（打印）月（打印）日

施工组织设计（方案）报审表

007□□
工程名称

致　　　　　（项目监理机构）　　　　　　：

我方已根据本公司有关规定完成了 的编制，并经我公司技术负责人审查批准，请予以审查。

附件：（施工组织设计/施工方案）　　份　

　　　　　　　　　　　　　　　 项目经理部（项目章）
　　　 项目经理： 　 　
　　　 日 期： 　　年　月　日 　　
专业监理工程师/总监代表审查意见：

专业监理工程师/总监代表：
　　 日 期： 　　年　月　日
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（项目章）
总监理工程师： 　　
　　 日 期： 　　 　年　月　日
承包单位试验室考察表

008□□
工程名称

致　　　　　（项目监理机构）　　　　　　：
我单位试验室具有 级资质，可以承担
等项试验任务。现报试验室考察表，请予以考察。
附件：1、试验室的资质证书及负责人任命或授权书
2、试验人员名单及资格证书
3、试验设备清单及其检定证书

　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理部（项目章）
　　　 项目经理： 　 　
日 期： 　　年　月　日 　　
试验室（章）： 　　
试验室负责人： 　　　
日 期： 　 　年　月　日 　　
实地考察日期

考察人员

考察意见：

项目监理机构（项目章）
　 总监理工程师： 　　
　　 日 期： 　　 　年　月　日
工程材料、构配件、设备报审表

009□□
工程名称

致　　　　　（项目监理机构）　　　　　　：

我方于200　年　月　日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及结果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。
附件：1、数量清单（包括名称、来源和产地、用途、规格）
2、出厂质量证明文件

　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理部（项目章）
　　　 项目负责人： 　 　
　　　 日 　 期： 　　年　月　日 　　
进场前审查意见：

项目监理机构（项目章）
　总/监理工程师： 　　
　　　 日 期： 　　 　年　月　日 　
使用前审查意见：

项目监理机构（项目章）
　总/监理工程师： 　　
　　　 日 期： 　　 　年　月　日
附：承包单位报送的必要复试报告
施工测量放线报验单

010□□
工程名称

致　　　　　（项目监理机构）　　　　　　：

根据合同、有关图纸及规划局放线要求，我方已完成(部位)
1 （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。
附件：□放样的依据材料 页
□测量成果表 　　 页

　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理部（项目章）　
　　　 项目负责人： 　 　
　　　 日 　 期： 　　年　月　日 　　
查验结果：

项目监理机构（项目章）
　总/监理工程师： 　　
　　 　日 期： 　　 　年　月　日 　

　　　　　　工程报验申请表

011□□
工程名称

致　　　　　（项目监理机构）　　　　　　：

我单位已完成了 　　　　　　　　　 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：　

　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理部（项目章）
　　　 项目负责人： 　 　
　　　 日 　 期： 　　年　月　日 　　
审查意见：

项目监理机构（项目章）
　总/监理工程师： 　　 　
　　 日 　 期： 　　 　年　月　日 　　

混凝土工程浇灌审批表

012□□
工程名称

致　　　　　（项目监理机构）　　　　　　：

下列工程（部位）的模板、钢筋工程等已施工完毕，经自检符合技术规范及设计要求，并请准予浇灌砼。
附件：1、砼的配合比；
2、建筑材料报审表。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理部（项目章）
项目经理： 　　　　　　　　　　日期：　　　　年　月　日　
工程或部位名称
砼强度等级
备 注

　　　　　m3

砼开始浇灌时间： 　　 年　　月　　日　　时
预计浇灌结束时间： 　年　　月　　日　　时
项目监理机构审查意见：

专业监理工程师（签字）： 　　　　　　　　　 日期：　　　年　月　日　

项目总监（总监代表）（签字）： 　　　　 　 日期：　　　年　月　日　

项目监理机构（项目章） 　　　　　　　　　　
不合格工程项目通知

013□□
工程名称

致　　　　　（承包单位项目经理部）　　：

经 （试验/检验表明）　，贵单位负责施工的 工程不符合技术规范要求，根据规范规定，这些要求为：

故要求对该工程　（拆除、更换、修补、返工、检测）　，并请设计签认。

项目监理机构（项目章）　
　总监理工程师： 　　 　
　　 日 　 期： 　　 　　年　月　日 　　

工程质量事故处理方案报审表

014□□
工程名称

致　　　　　（项目监理机构）　　　　　　：

年　　月　　日　　时，在　　　　　　　　　　　　　　
发生　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　的工程质量事故，已于　　　　　年　　月　　日提出《工程质量事故调查处理报告》，现报上处理方案，请予审查。
附件：1、工程质量事故调查处理报告（盖施工单位法人章）；
2、工程质量事故处理方案（盖施工单位法人章）。

　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理部（项目章）
　　　 项目经理： 　 　
　　　 日 期： 　　年　月　日 　　
设计单位意见：

设计单位（章）：　　　　　　　　
负　责　人：　　　　　　　　　　
日 　　 期： 　　　　年　月　日
总监理工程师批复意见：

） 　　　　　　　　　　
项目监理机构（项目章）
总监理工程师： 　　
日 期： 　 　年　月　日
工程竣工报验单

015□□
工程名称

致　　　　　（项目监理机构）　　　　　　：

我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理部（项目章）
　　　 项目经理： 　 　
　　　 日 期： 　　年　月　日 　　
审查意见：

经初步验收，该工程
1、符合□/不符合□我国现行法律、法规要求；
2、符合□/不符合□我国现行工程建设标准；
3、符合□/不符合□设计文件要求；
4、符合□/不符合□施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格□/不合格□，可以□/不可以□组织正式验收。

项目监理机构（项目章）
　总监理工程师： 　　 　
日 　 期： 　　 　　年　月　日 　　

工程开工/复工报审表

016□□
工程名称

致　　　　　（项目监理机构）　　　　　　：

我方承担的 　　　　　　　　　　　　　　 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附件：1、工程建设前期法定建设程序检查表GD17001
　2、施工现场质量管理检查记录GD2201001
3、单位工程开工申请报告GD2201002
4、项目监理机构要求的其它文件

　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理部（项目章）
　　　 项目经理： 　 　
　　　 日 期： 　　年　月　日 　　
审查意见：

项目监理机构（项目章）
　总监理工程师： 　　 　
日 　 期： 　　 　　年　月　日 　

施工进度（调整）计划报审表

017□□
工程名称

致　　　　　（项目监理机构）　　　　　　：

兹上报　　　年　月　日至　　　年　月　日 工程施工总（年、季、月）进度计划，请予以审查和批准。
附件：
1、上期进度计划完成情况（分部/分项工程工程量）及分析。
2、本期进度计划【进度计划（分部/分项工程工程量）、劳动力计划、材料计划、资金计划、施工机械设备计划等】。

　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理部（项目章）
　　　 项目经理： 　 　
　　　 日 期： 　　年　月　日 　　
审查意见：

项目监理机构（项目章）
总/监理工程师： 　　 　
日 　 期： 　　 　　年　月　日 　

工程暂停令

018□□
工程名称

致　　　　　（承包单位项目经理部）　　：

由于

原因，现通知你方必须于 　 年 　 月 　日 　 时起，对本工程的
　　　　　　　　　　　　　　　 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构（项目章）
总监理工程师： 　　 　
日 　 期： 　　 　　年　月　日 　　
工程开工/复工令

019□□
工程名称

致　　　　　（承包单位项目经理部）　　：

项目监理机构对　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　进行了审查，认为 工程 （区段、部位）可以开始施工，贵部在接到本开工令后，迅速组织施工。
本工程 （区段、部位）的开/复工日期定为
　　　 年 月 日。

项目监理机构（项目章）
总监理工程师： 　　 　
日 　 期： 　　 　　年　月　日 　
建设单位（章）： 　　
负 责 人： 　　
日 期： 　　年　月　日
开工说明：

工程计量申报表

020□□
工程名称

致　　　　　（项目监理机构）　　　　　　：
根据　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　的规定要求，申
报　　　　　　　　　　　　　　　　（时间、部位）完成之工程量,本次申报计量之分部、分项工程已取得监理工程师的质量合格认证，符合进度计划要求，请予审查。此次计量审查的结果，将作为我方结算及申请付款的依据。
附件：1、工程量清单　　2、计算方法　　3、其它支付证明资料

　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理部（项目章）
　　　 项目经理： 　 　
　　　 日 期： 　　年　月　日 　　
监理审查意见：

项目监理机构（项目章）
总/监理工程师： 　　 　
日 　 期： 　　 　　年　月　日 　　

工程变更估算表

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　021□□
序
变更单号
变更内容
增减天数
单位
单价
变更前工程量
变更后工程量
工程量增减
金额增减
备注

本变更增减工期数：□延长　　　天□缩短　　　天
工期计算说明：

　　　　　　　　　 项目经理部（项目章）
造价工程师（章）： 　　　　　　　　 　
　　　　　　　　 项目经理： 　 　
日 期： 　　年　月　日 　　

项目监理机构（项目章）
总/监理工程师： 　　 　
日 　 期： 　　　年　月　日 　　

费用索赔申请表

022□□
工程名称

致　　　　　（项目监理机构）　　　　　　：

根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔的金额计算：

附件：证明材料

　　　　　　　　　　　　　　　　 承包单位（法人章）
　　　 项目经理： 　 　
　　　 日 期： 　　年　月　日 　　

费用索赔审批表

023□□
工程名称

致　　　　　（承包单位项目经理部）　　：

根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请(　　 　　 )，索赔金额（大写） ， 我方审核评估：
□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔，金额（大写） 。
同意/不同意索赔的理由：

索赔的金额计算：

项目监理机构（项目章）
总监理工程师： 　　 　
日 　 期： 　　 　　年　月　日

工程款支付申请表

024□□
工程名称

致　　　　　（项目监理机构）　　　　　　：

我方已完成了　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工作，按施工合同的规定，建设单位应在20　　年　　月　　日前支付该项工程款共(大写)　　　　　　　　　　　　　　　　　 (小写:　　　　　　　　　) ，现报上　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程计量报审表 020□□
2、工程款支付汇总表025□□

　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理部（项目章）
　　　 项目经理： 　 　
　　　 日 期： 　　年　月　日 　　

工程款支付汇总表

工程名称： 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 025□□
合同总