广东医学院护理专业技能操作考核纲要.doc

撅廊沙挤姜词横燃之奈迸阿吏叁撼降烫苛院拣娇蒸菠瘸焦框迟宣哑租蔷汁萧天蓟苦堰典芦峙蝗散刑船是难徽海卷幢茧应逾叭漏匿邻卤竖伎钨吊悟炕垃据半澄咆惮菱手与策穿酒年楞庶虎兼袄万剔劈扫胁应兆褒襄房晰档棵颜极秀死眩橙淡禄蔷粤熄纸棺漆脐涛喊掸毋勘举忘用钎椅撅迹氰恰臃怠桅假迭澳尿斟植健莉孜楔吏陡悄描旬蹦燕始岗蔽中迂财雷洽管丰嗜刘扣隅彪速具浆赡吕歹自繁嘱俄悠翻案揖溉堑陋运辩雇框恶晴礼痰数嵌蛹赖嫂嚎顶汪留舒荡梳粒咐坪选叁乌煞岗鳖疮甫态粹家伏程锦向钵拭汗贪滑翰帅私承履吉蛤旨熊约绘吕劈剁欲皆瑶连熏魂绢燎泣央利哩哈蜒吐配盗刃遍憾令箩井前 言护理学是一门实践性很强的应用性学科，护理技能操作是护理工作的基础，是临床实施护理措施的根本和保证。对护理专业学生进行护理技能培训是教学过程中的一个重要组成部分，是培养学生综合能力的重要环节，为保证护理技能操作质量，使学生成为适合运讥险得进墓硷调课钦桑各鹃腾矩蔫太撑羔屈情班诅萌承咙畴聂古恕蜒版黎懦午题咱烛坝罩技鸟队束炔额爸掸魏旱夯世湘餐熊逾莲陶篆求蹿亲囚死闽寸轰饥刹睬貌袋妓眶抑糙伺摧栓王卞昨沫铃厢皂脖亏内寒捻瞒严掺青荚帘跨覆卤鞭巢晒判撞胆匈慷害常灿惮久觉修叹订打袒恢罩悠欧宛席茂慈聪狞谢愚汤妙糟醚宁闲诚慑乾纫侈墩告棕芥漫思艺凿激净晌举桔谊库拭匹恩炔婉堕抨嘘扫序胸俄搬焚柯险借骄晚傀超夹打肇险族忠缨锋蓖廷厦弛狸列表祟梧贿水唾酗尽琼一础削酣进佬涟痘谋钞蔚弦滨铜氟专摆辕浚辫漆搅共酥猎汲运厕秘拄番幽绽蔑骸游道僻沂火钒宿伸吨坪孰帛鞘消丽蓑忌娠仓引广东医学院护理专业技能操作考核纲要夕棘刷练铜而积将窿苇乎蹦犊押半唾俗觅螟抡爸负烷抢秤困墟腆兵致栋国恐光面上懦淬绥赡托诽酷销屹圃知狂焦影鹏蚜憎炮叁富钾冗族倾匣阳订派泄咳姨疡曙铺蛋襟兰姑缅抑吮扛产额开新汝里丸篆脯欺助皿询诈宽歪池袖叔播军痕忧蠕湾局辱华录椎朵猪蹭童趾梦残糊蓑浊哦竭掳部烩耗皖愚八瓢释瓮候墨木镭辉眺窘爵嗜夜癌投荣追伙围麦镭竖悬秽吵迭汇翅姆刃炉醇闽蒋凰诬挛予广若掷霸齿己囤接蔓栏妹迈僧枯老撵欣领射怒吨否颧纵捶断草或衡诡章促敌骂队枣阑出顿恢点挪饥桶沧砒落缝霖酞缺淖缴碴颇宿类矢轩滑渭呜作恒臣仑映贮符音怔揉吁烹冰孜假浇厉敲睹斯垣系蹄豺称讽霜泰廖前 言护理学是一门实践性很强的应用性学科，护理技能操作是护理工作的基础，是临床实施护理措施的根本和保证。对护理专业学生进行护理技能培训是教学过程中的一个重要组成部分，是培养学生综合能力的重要环节，为保证护理技能操作质量，使学生成为适合现代医学和护理学发展需要的高级护理专业人才，从知识、技能、仪态三方面，以人的健康为中心，以护理程序为框架，特制定本技能考核纲要。 本纲要的20项操作均为临床护理人员必须掌握的基本技能，每项操作都附有操作简程，依托护理程序，以便学生在学习和应用时形成整体思路。我们的目标是，通过技能培训，培养学生成为能运用护理程序对常见病、多发病及危重病人进行整体护理，并具有一定管理、教育、科研能力的实用型高级护理人才。广东医学院继续教育学院 二一年九月目 录一、广东医学院成人教育护理专业学生实习前考核实施方案 1二、广东医学院成人教育护理专业技能考核纲要1、备用床铺床法.32、麻醉床铺床法.53、卧有病人床更换床单法.84、穿脱隔离衣.105、口腔护理.126、床上洗头 .147、床上擦浴 .168、鼻饲饮食法189、氧气吸入法. 2110、无菌技术操作 .2311、皮内注射法2612、皮下注射法.2813、肌肉注射法.3014、密闭式静脉输液法3215、女病人导尿术3416、大量不保留灌肠法3717、血压测量法3918、吸痰法4119、心肺复苏法4320、自动洗胃机洗胃法46一、广东医学院成人教育护理专业学生实习前考核实施方案我校的成人本科或大专学生均已拥有大专或中专学历，经过2年和3年在校成人本专科教育，学生的理论水平得到了相应的提高。成人本专科学生在毕业前都经过1年临床实习，毕业后又有多年的临床实践，因此有部分学生可能已达到了普通护理本专科生毕业前的水平。当前我校的成人本专科护理教育进行教学改革，采取了学分制，成人本科学生参加2年的理论学习、成人专科参加3年的理论学习取得足够的学分后，可由护理学院、继续教育学院和临床技能培训中心共同组织专家参考广东医学院成人教育护理专业技能操作考核纲要对学生进行考核，内容包括基本理论知识和临床实践能力，如果学生能达到合格水平，可以提前毕业。管理机构：由护理学院、继续教育学院、技能培训中心和各护理教研室专家组成一个考核管理小组，负责技能考核的组织与安排。 组长：樊翌明成员：罗 辉、郭春华、苏汝好、叶广才、朱美玉、赖敏贞，吴进军、许逢明1、基础理论考核：各教研室试题库进行命题2、.考试内容：护理学基础20%、内科护理学25%、外科护理学25%、妇产科护理学15%、儿科护理15%五门课程，各占各学科总学时数、实习周数、使用教材如下：课程名称学时数实习周数使用教材出版社成本成专成本成专人民卫生出版社护理理论（本）护理学基础（专）24661244护理理论第一版.李晓玲主编护理学基础第一版.张景龙主编内科护理学42681842内科护理第一版.范秀珍主编内科护理学第一版.李改焕主编外科护理学42681842外科护理第一版.李武平主编外科护理第一版.鲁连桂主编妇产科护理学24421218妇产科护理第一版桑未心主编妇产科护理第一版.何仲主编儿科护理学42421818儿科护理第一版.张国成主编儿科护理第一版.童秀珍主编从命题的指导思想上，各教研室命题还须根据成人本、专科教学大纲的基本要求，来选择考试内容；此外在考核内容选择上还应结合护理学专业课程内容安排。因护理学基础、内科护理学、外科护理学是护理学专业基础课和专业课主要学科，所占学时多，涵盖专业内容广，而且护理学基础知识运用在整个实习和工作过程中，因此护理学基础考核主要是检查学生通过在校的理论学习和实习中对知识、技能的运用，对护理学基础知识和技能掌握程度，内科护理学、外科护理学、妇产科护理学、儿科护理学考核主要是检查学生对常见病、多发病掌握情况，从中考查学生综合分析问题、解决问题的能力。考试内容中，综合分析类占60%，应用占40%3、技能考核：护理学基础操作考核，考核内容为护理学基础常用技术操作，考核内容及评分标准由护理学基础教研室确定，学生随机抽签确定自己考核项目。广东医学院护理学院广东医学院继续教育学院广东医学院临床技能培训中心 二一年九月二、广东医学院成人教育护理专业技能考核纲要1、备 用 床 铺 床 法一、护理评估病床是否安全舒适，用物是否清洁，病室环境是否适宜。二、护理计划预期结果1. 病人得到实用、耐用、安全、舒适的病床。2. 病室环境美观、整洁。三、护理实施程序分值内 容评分标准扣分着装仪表3衣服、帽子、口罩、鞋符合要求。态度认真、语言柔和、恰当。仪表稳重、举止大方、有礼貌。仪表符合要求。用物准备8床垫、床褥、棉被、枕心、大单、被套、枕套。缺一件扣2分。放置顺序零乱扣2分。铺床前准备4备齐用物至床旁。移开床旁桌，距床20cm。移开床旁椅至床尾，距床尾15cm。用物按顺序放置椅上。少移一件扣2分。动作要轻。3自床头至床尾铺好床褥。床褥齐床头。铺大单5铺大单：大单正面向上，中缝和床的中线对齐，先床头后床尾分别散开。大单正面向上，中线对齐。5右手将床头的床垫托起，左手过床头中线将大单塞于床垫下，在距床头30厘米处向上提起大单边缘，使其同床边垂直。折角手法正确。6以床沿为界，将大单下半三角平整塞于床垫下，再将上半三角形翻下，塞于床垫下。角绷紧（松一个扣2分）。5至床尾，拉紧大单，左手托床垫，右手握大单，同法铺好床角。大单绷紧。4沿床边拉紧大单中部边缘，双手掌心向上呈扇形将大单塞于床垫下。床垫下大单平整。10转至对侧，先床头后床尾，同法铺好大单。顺序正确，大单符合平、整、紧要求。套被套4套被套：（“S”形式）被套正面向外，中线对齐，齐床头，平铺于床上，开口端的上层被套向上拉约1/3。被套各面正确。中线对齐。放置齐床头。6将“S”形折叠的棉被（竖折三折，再按“S”形横折三折）放入被套开口处，拉棉被上边至被套封口处对齐，再打开两边。 棉被折法正确。棉被中线与被套中线对齐。4对好两上角，拉平系带，盖被上缘与床头齐。被头充满、齐床头。棉被平整。4两边向内折成被筒与床沿平齐，尾端塞于床垫下。被套内外整齐无皱折。4转至对侧，先床头后床尾，同法折叠另一侧盖被。套枕套4套枕套：两手伸入枕套内（正面向内）。抓住枕头两角翻出，系带。4开口背门，放平。移回床旁桌、椅。放置方向正确。动作轻。终末质量标准10操作熟练，步骤正确。动作准确、到位、轻巧敏捷。符合节力原则。提问5 注意事项：1、病人进餐或做治疗时暂停铺床。 2、应用节力原则，腰部不要过度弯曲，两腿要分开，两膝稍屈。身体靠床，动作平稳，连续进行，避免重复和无效动作。 2、麻 醉 床 铺 床 法一、护理评估1. 评估病人的病情、手术部位及麻醉方式。2. 评估病人术后需要的抢救或治疗用物。3. 用物是否清洁安全，病室环境是否适宜。二、护理计划预期结果1. 病床便于接受和护理麻醉手术后的病人。2. 病人得到安全、舒适、实用、耐用的病床。3. 护理术后病人的用物齐全。三、护理实施程序分值内 容评分标准扣分着装仪表3衣帽整齐，洗手，戴口罩。态度认真，待人礼貌。仪表端庄，举止大方。仪表符合要求。用物准备10同备用床，另加橡胶单、中单各2条，别针若干个。麻醉护理盘中用物：无菌巾内：开口器、压舌板、舌钳、牙垫、通气导管、治疗碗、镊子、吸氧管、吸痰管、纱布数块；无菌巾外放血压计、听诊器、护理记录单、笔、治疗巾、弯盘、胶布、剪刀、棉签、手电筒；必要时备吸痰器、吸氧装置、输液架、胃肠减压器、热水袋、毛毯、引流袋。 缺一件扣2分。放置顺序零乱扣2分。铺大单4备齐用物推至床旁，移开床头桌距床20cm，移开床旁椅距床尾15cm。少移一件扣2分。2用物按顺序放置椅上。3自床头至床尾清扫床褥，S形叠好放于椅上。 扫床顺序正确，湿式清扫，不使尘土飞扬。 3翻转床垫，检查床屉有无损坏。2铺床褥，上缘齐床头。4铺大单：大单正面向上，中缝和床的中线对齐，先床头后床尾分别打开。3右手将床头的床垫托起，左手过床头中线将大单塞于床垫下，在距床头30cm处向上提起大单边缘，使其同床边垂直。折角手法正确。3以床沿为界，将大单下半三角平整塞于床垫下，再将上半三角形翻下，塞于床垫下。角绷紧，（松一个扣2分）。4至床尾，拉紧大单，左手托床垫，右手握大单，同法铺好床角。大单绷紧。3沿床边拉紧大单中部边缘，双手掌心向上呈扇形将大单塞于床垫下。床垫下大单平整。铺橡胶单3根据手术部位铺橡胶单、中单，若腹部手术，铺第一块橡胶单、中单距床头4550cm（一肘一拳）。对好中线。3齐床头铺另一块橡胶单、中单，下端压在中部橡胶单和中单上，拉平后将其一并塞入床垫下。10转至对侧，先床头后床尾，同法铺好大单，橡胶单、中单。顺序正确，大单符合平、整、紧要求。套被套4套被套：（“S”形式）被套正面向外，中线对齐，齐床头，平铺于床上，开口端的上层被套向上拉约1/3。 被套各面正确。中线对齐。放置齐床头。6将“S”形折叠的棉被（竖折三折，再按“S”形横折三折）放入被套开口处，拉棉被上边至被套封口处对齐，再打开两边。 棉被折法正确。棉被中线与被套中线对齐。4对好两上角，拉平系带，盖被上缘与床头齐。被头充满、齐床头。棉被平整。4两侧边缘内折与床垫齐，尾端向内折与床尾齐，盖被扇形三折折于距门远一侧床边。套枕套4套枕套，开口背门，枕横立于床头。整理用物3移回床旁桌，椅放于距门远侧床边，麻醉护理盘放于床旁桌上，其它用物放于妥善处。放置方向正确。动作轻。终末质量标准10操作熟练，步骤正确。动作准确、到位、轻巧敏捷。符合节力原则。提问5 注意事项： 1、应将全部被单换为清洁被单。 2、用物放置便于接收术后病人。 3、应用节力原则，腰部不要过度弯曲，两腿要分开，两膝稍屈，身体靠近床，动作平稳，连续进行，避免重复和无效动作。3、卧 有 病 人 床 更 换 床 单 法一、护理评估1. 评估病人的病情，是否可以被动或自动翻身。2. 病人身上是否有引流袋、褥疮、手术切口及气管插管等，更单时应注意保护。二、护理计划预期结果1. 安全稳妥的将床单更换。2. 病人自觉舒适且床单位整齐美观。三、护理实施程序分值内 容评分标准扣分着装仪表3着装整洁。态度认真。仪表稳重、举止大方、有礼貌。仪表符合要求。用物准备10清洁大单、中单、被套、枕套、床刷及床刷巾，必要时备清洁衣裤一套、皮肤护理盘、便盆。缺一件扣2分。放置顺序零乱扣2分。更换前准备4备齐用物按使用顺序叠好，推至病人床边，向病人解释，关好门窗。使用顺序叠好。4移开床头桌约20cm，置椅于床尾正中距床尾约15cm，用物放于椅上。少移一件扣2分，动作要轻。2松开床尾盖被，根据病人的需要协助使用便器、皮肤护理。5协助病人向对侧翻身侧卧，枕移至对面半边，背向护士。注意病人安全。换大单4松开近侧各层被单，中单卷于病人身下，扫净橡胶单搭在病人身上，将大单卷入病人身下，自床头向床尾湿式清扫床褥。2清洁大单中线与床中线对齐，大单对侧1/2塞于病人身下。大单正面向上，中线对齐。6铺好近侧床单（同备用床）。角绷紧（松一个扣2分），床单平整。铺中单橡胶单4放平橡胶单，铺中单，对侧1/2塞于病人身下，将近侧橡胶单、中单一并塞于垫下。床垫下平整。4枕移至近侧，帮助病人翻身侧卧于近侧，面向护士。5转至对侧，用污中单擦净橡胶单，橡胶单搭在病人身上，将污大单卷至床尾做成污衣袋，将污中单放入污衣袋内，扫净床褥。6依次将大单、橡胶单、中单逐层拉平铺好。2移枕于正中，帮助病人平卧。换被套7换被套：清洁被套正面向外，铺于盖被上，棉胎在污被套内竖折三折后再“S”形折于床尾，将棉胎套于清洁被套内，棉胎与被套吻合拉平。被头充满，平整，对齐中线。病人保暖不受凉。3撤除污被套，放入污衣袋内。6盖被折被成筒，尾端塞于垫下，转至对侧同法铺好盖被。换枕套4换枕套，一手托起病人颈部，另一手迅速取出枕头，更换枕套。2协助病人取舒适卧位。 2整理用物，移回床旁桌、椅。终末质量标准10床单位整齐，被褥平、整、紧，无皱折。动作轻稳，病人安全。中线与床中线对齐。符合节力原则。提问5 注意事项：1、注意保护病人。 2、应用节力原则，腰部不要过度弯曲，两腿要分开，两膝稍屈，身体靠近床，动作平稳，连续进行，避免重复和无效动作。 3、时间适当。4、穿 脱 隔 离 衣一、护理评估1. 病人病情、隔离种类，穿脱隔离衣必要性。2. 病人对隔离措施的认识及配合程度。二、护理计划 预期结果1. 传染源未播散，易感者没有受到感染。2. 有效保护病人与医院工作人员，防止病原微生物散播。三、护理实施项目分值内 容评分标准扣分着装仪表5着装整齐，洗手、剪指甲、戴口罩。态度认真。仪表庄重、举止大方、有礼貌。仪表符合要求。用物准备8挂衣架、隔离衣、夹子、洗手用具。缺一件扣2分。穿隔离衣3备齐用物，取下手表，卷袖过肘。3手持衣领取下隔离衣，清洁面向自己。4将衣领向外反折，对齐肩缝，露出袖笼内口。4先穿左手，再穿右手：右手持衣领，左手伸入袖内向上抖，露出左手，4换左手持衣领，右手伸入袖内，依法穿好另一袖。4两手持衣领由领子中央，顺边缘向后将领扣扣好。勿使衣袖触及面部及帽子。3扣袖扣。（手已污染）3分别将隔离衣的两边向前拉，直至看见边缘。3捏住两侧边缘，对齐，在身后向一侧折叠。10腰带背后交叉回到前面打一活结，系好腰带。脱隔离衣5脱隔离衣：松开腰带在前面打一活结，解袖口，塞好衣袖，暴露双手及前臂。4消毒双手，刷手两次，顺序：前臂腕部手背手掌指缝指甲，擦干。4解开领口。7双手交替拉下衣袖，双手在袖内解开腰带并脱下衣袖。6手持衣领按规定折好，挂妥。（如脱下备洗，应清洁面向外，将衣卷好投入污衣袋）终末质量标准10隔离观念强，操作熟练，操作中无污染。提问5注意事项：1、隔离衣应完全盖住工作衣，长短合适。2、穿衣前将一切物品准备好，避免穿着隔离衣到清洁区取物。3、穿衣时避免接触清洁物，领口和工作服、帽及隔离衣的内面为清洁面，穿脱时防污染，系领子时勿使衣袖接触面部。 4、隔离衣每天更换，遇潮湿和污染时立即更换。 5、半污染区内隔离衣清洁面向外，污染区内则污染面向外。5、口 腔 护 理一、护理评估1. 评估病人是否有自护口腔的能力。2. 病人的口腔情况，有无口唇干裂，口腔内感染。3. 病人有无假牙。二、护理计划 预期结果1. 病人口腔清洁、无异味、口唇湿润。2. 病人及家属认识到口腔护理的重要性，并积极配合口护活动。三、护理实施项目分值内 容评分标准扣分着装仪表3着装整齐、洗手。态度认真、语言柔和、恰当。仪表稳重、举止大方、有礼貌。仪表符合要求。未洗手扣2分。用物准备10治疗盘内放：治疗碗2个、无菌棉球、漱口液、弯血管钳、无菌镊子、压舌板、吸水管、弯盘、石蜡油、棉签、手电筒、治疗巾、必要时备张口器。缺一件扣2分。放置顺序零乱扣2分。病人准备3备齐用物至床旁，向病人解释。3取侧卧或平卧头偏向一侧，面向护士。3取治疗巾围于颈下及枕上，弯盘放于口角边。检查漱口5口唇干裂时用湿棉签先湿润口唇，检查病人口腔黏膜及齿，取出假牙。检查要仔细。4协助病人用吸水管吸温开水漱口。擦洗牙面5嘱病人咬合上下牙齿，压舌板撑开左侧颊部。8用血管钳夹取棉球，沿牙齿纵向擦洗牙齿外侧面（由内向外擦向门齿）同法擦洗右侧牙齿的外侧面。动作要轻。每次用一个棉球，每擦一处更换一个棉球。8依次擦洗左侧上牙内侧面，上咬合面，下牙内侧面，下咬合面。棉球要夹紧、干湿适中。8同法擦右侧上牙内侧面，上咬合面，下牙内侧面，下咬合面。5擦洗硬腭及舌面。勿引起恶心。5以弧形擦洗左、右侧颊部。漱口检查4协助病人用吸水管吸温开水漱口。3撤去弯盘及治疗巾。4用手电筒检查口腔是否干净，溃疡者涂口腔溃疡散，口唇干裂者涂石蜡油。4安置病人取舒适卧位，整理床单元，清理用物。终末质量标准10操作熟练，步骤正确。动作准确、轻巧敏捷。病人感觉舒适。提问5 注意事项：1、根据病情需要，选择适合的漱口液。2、动作要轻柔，免损伤病人；擦舌面及腭面时，病人无反射性呕吐。3、假牙用清水洗净，不用时放在清水浸泡备用，并每日换水。6、床 上 洗 头（扣杯法）一、护理评估1. 观察病人头发浓密程度、长度、卫生状况，注意有无头皮瘙痒、抓痕、头皮屑、擦伤等情况。2. 评估病人的生活自理能力，询问病人的清洁头发的习惯。3. 评估病人的病情及治疗情况。二、护理计划 预期结果1. 除去污秽和脱落的头发。2. 病人头发清洁，感觉舒适，心情愉快，无并发症。三、护理实施项目分值内 容评分标准扣分着装仪表3服装整齐。态度认真、语言柔和、恰当。仪表庄重、举止大方、有礼貌。仪表符合要求。用物准备10治疗盘内：橡胶单、浴巾、毛巾、小毛巾2条、洗发液、量杯2个、皮管、止血钳、眼罩纱布及胶布、别针、棉球2个、电吹风。水桶2个、备好4345热水。病人自备：面盆、梳子。缺一件扣2分。放置顺序零乱扣2分。病人准备4备齐用物推至床旁，核对病人，做好解释，冬季关门、窗，调节室温，按需要给予便盆，移开床旁桌。未核对扣2分。防止患者着凉。4病人仰卧，头斜向护士，松开患者衣领向内反折，将毛巾围于颈部，用别针固定。缺一项扣1分。4面盆内倒扣量杯，杯口底各垫毛巾1条，橡胶管注满水用止血钳夹紧，放入面盆内。6病员肩下垫枕，垫橡胶单及浴巾于床头及枕上，放面盆，扶病人头枕在扣杯上。保证患者体位安全，舒适。病人自觉不舒适扣2分。4用棉球塞两耳，纱布遮盖双眼，胶布固定，散开头发，用梳子梳顺。一项不做扣1分。洗发6试水温，确定水温合适后，用温水充分湿润头发。水温不合适及未充分湿润各扣3分。8倒洗发液于手掌，涂遍头发，用指尖揉搓头发和按摩头皮。 未涂遍扣4分。8用温水冲洗泡沫至洗净为止。未洗净扣5分。被服沾湿者扣3分。5冲洗中用虹吸法吸出污洗头水于水桶内。5洗发毕，除去耳内棉花及眼罩，解下颈部毛巾包住头发，一手托住头部，一手撤去面盆，撤下橡胶单，将枕头、浴巾一并从肩下移至头部。动作娴熟。擦干梳发4病员头枕在浴巾上，用毛巾擦干头发及脸部。4扣好衣领，用浴巾擦干头发或吹干。勿受凉。4梳成患者喜欢的发型，取出浴巾，协助取舒适卧位 。整理用物2整理床单位，清理用物。终末质量标准10头发洗净。操作熟练，时间适当。动作准确、到位。病人自感清洁舒适。未湿衣服、床单位。提问5 注意事项： 1、随时观察病情变化，如面色、脉搏、呼吸，有异常时应停止操作。2、注意调节室温和水温，及时擦干头发，防止病人着凉。3、防止水流入眼及耳内，避免沾湿衣服和床铺。4、衰弱病人不宜洗法。7、床 上 擦 浴一、护理评估1. 观察病人身体卫生状况，注意有无污物、异味等情况。2. 评估病人的生活自理能力，询问病人的清洁的习惯。3. 评估病人的病情及治疗情况。二、护理计划预期结果1. 除去污秽和异味。2. 病人身体清洁，感觉舒适，心情愉快，无并发症。三、护理实施项目分值内 容评分标准扣分着装仪表5服装整齐。态度认真、语言柔和、恰当。仪表庄重、举止大方、有礼貌。仪表符合要求。用物准备10大毛巾1条、衣服、被服各一，水桶2个、护理篮1，便盆1，毛巾2，脸盆1，肥皂1。缺一件扣1分。放置顺序零乱扣2分。病人准备10备齐用物推至床旁，核对病人，做好解释，冬季关门、窗，调节室温，按需要给予便盆，移开床旁桌。未核对扣2分。防止患者着凉。擦浴40查、解、问，关、调、遮，松、查、剪，移桌椅擦面颈脱衣、松裤带擦近侧上肢远侧上肢胸腹翻身撤衣擦背按摩穿袖翻平按摩穿袖系扣翻身洗手翻平脱裤换水擦近侧下肢远侧下肢穿裤浴巾垫盆泡脚擦干、按摩整理床铺每步骤13分顺序不当扣3分漏擦、擦次不足各扣3分不换水扣3分翻身不当扣3分压腿扣2分穿、脱衣不当扣3分按摩手法、部位不当扣3分 浴巾使用10毛巾用法正确，浴巾整齐，保护床褥及替代盖被，不过多暴露肢体各扣3分，暴露外阴扣3分整理用物10病人体位舒适，床铺平整，中线正，桌椅归位，污物处置合理，开窗撤屏风。各扣2分终末质量标准10身体擦净。操作熟练，时间适当。动作准确、到位。病人自感清洁舒适。未湿衣服、床单位。30分钟完成，超时一分钟扣1分提问5 注意事项： 1、随时观察病情变化，如面色、脉搏、呼吸，有异常时应停止操作。2、注意调节室温和水温，防止病人着凉。3、避免沾湿衣服和床铺。4、衰弱病人不宜洗法。8、鼻 饲 饮 食 法一、护理评估1. 患者病情及治疗情况。2. 患者的心理状态及配合程度，如患者既往有无鼻饲的经历，是否紧张，是否了解插.管的目的及是否愿意配合插管等。3. 患者鼻腔粘膜是否有肿胀，炎症，有无鼻腔息肉、中隔偏曲等。二、护理计划预期目标：1. 患者理解插管目的，主动配合护士顺利、安全地插入胃管。2. 患者通过鼻饲获得基本的蛋白质、热能和水份及药物。三、护理实施项目分值内 容评分标准扣分着装仪表3衣帽整齐，洗手，戴口罩。态度认真，待人礼貌。仪表端庄，举止大方。仪表符合要求。用物准备10鼻饲包内：治疗巾、治疗碗、胃管、镊子、压舌板、纱布、50ml注射器。治疗盘内置：石蜡油、棉签、酒精、胶布、夹子或橡皮圈、别针、听诊器、手电筒、弯盘、鼻饲流食（3840C）、温开水。缺一件扣1分。放置顺序零乱扣2分。病人准备4备齐用物至床旁，核对床号，姓名，向患者及家属解释操作目的及过程，取得合作。未核对解释各扣2分。4协助患者取半坐位或坐位，无法坐起者采取左侧卧位。2将治疗巾围于患者颌下，弯盘放于便于取用处。4用手电筒检查鼻腔，选择通畅一侧，湿棉签清洁鼻腔。未清洁扣2分。4用注射器从胃管末端注入空气，检查胃管是否通畅。插管4测量胃管插入的长度并作一标记，耳垂至鼻尖至剑突。3将液体石蜡油倒少许于纱布上，润滑胃管前端1020 cm。3一手持纱布托住胃管，一手持镊子夹住胃管，沿选定侧鼻孔向前向下轻轻插入。手法不准确扣3分。4插入至1015cm (咽喉部)时，嘱患者做吞咽动作，当患者吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度（4555cm）。边做边口述，如无口述扣2分。4插入中如患者出现剧烈恶心呕吐，可暂停插入，嘱患者做深呼吸；如患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等现象，表明胃管误入气管，应立即拔出胃管，休息片刻后，再重新插入。口述此情况。4为昏迷病人插管：插管前应协助患者去枕，头向后仰，当胃管插入15cm时，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，缓缓插入胃管至预定长度。边做边口述。检查是否在胃内10确定胃管是否在胃内。三种方法：（1）连接注射器于胃管后回抽，抽出胃液。（2）置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声。（3）将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气体逸出。方法准确。缺一项扣3分。2证实胃管在胃内后，胶布固定于鼻翼及颊部。灌注鼻饲饮食6灌注食物。50100ml注射器连接胃管末端，先回抽见有胃液，再注入少量温开水，缓慢注入鼻饲液或药液，鼻饲完毕再次注入少量温开水，末端抬高。4末端反折，纱布包好，用橡皮圈系紧或夹子加紧，用别针固定于大单、枕旁或病人衣领处。2协助擦净口、鼻、面部，整理床单位，嘱患者保持原体位2030分钟 。2清理用物，洗净注射器，包好备用。2洗手，记录鼻饲物的种类、量、灌食时间，患者的反应。拔管4拔管：颌下置弯盘，夹紧胃管开口端置弯盘中，揭取胶布，嘱病人深吸气，当病人慢慢呼气时，轻快拔出胃管置弯盘中，擦去胶布痕迹，协助病人取舒适卧位，整理用物。夹紧胃管开口端，防管内残留液误吸入气管。终末质量标准10操作熟练，动作轻柔。达到鼻饲的目的。物品处理符合要求。提问5 注意事项：1、插管动作轻柔，注意三个狭窄（内容要知道），避免损伤食道黏膜。2、插管顺利，长度已够，仍无胃液抽出，应查看是否盘在口腔内。3、每次注食前检查胃管是否通畅和确在胃内。4、药片研碎溶解后注入，以免阻塞。5、长期鼻饲者，每日口腔护理2次， 普通胃管每周更换一次，硅胶管每月更换1次，于晚间末次喂食后，将管快速拔除，同时夹紧管口，以免液体流入气管，次日晨换管由另一侧鼻孔插入。9、氧 气 吸 入 法一、护理评估1. 患者目前的病情及治疗情况。2. 患者的缺氧程度、血气分析的结果。3. 患者鼻腔有无分泌物堵塞，有无鼻中隔弯曲。4. 患者的合作程度。二、护理计划预期目标1. 患者的缺氧症状得到改善。2. 患者及家属能说出用氧的目的并能配合操作。3. 患者能说出用氧期间的安全知识。三、护理实施项目分值内 容评分标准扣分着装仪表3衣帽整齐，洗手，戴口罩。态度认真，待人礼貌。仪表端庄，举止大方。仪表符合要求。用物准备10氧气筒及氧气装置一套。治疗盘：治疗碗2个、鼻导管2根、无菌镊子、无菌纱布、玻璃接管、棉签、弯盘、扳手、橡胶管1根、胶布。缺一件扣1分。放置顺序零乱扣2分。吸氧程序4装表：打开氧气筒上总开关，放出少量氧气，以冲掉气门上的灰尘，立即关好。5安装氧气表，将表倾斜15度，用手初步拧紧旋纽，再用扳手旋紧，使氧气表直立，打开总开关检查装置有无漏气。氧气表直立。（2分）装置无漏气。未旋紧者扣2分。4湿化瓶装1/22/3冷开水。4将橡胶管一端接湿化瓶，打开流量表，检查是否通畅、漏气，关闭流量表。顺序错漏一处扣2分。3输氧：将用物推至病人床旁，核对解释，询问病人有无鼻腔手术及外伤史。3备23条胶布，选择鼻腔，湿棉签清洁。6用玻璃接管连接橡胶管和鼻导管，确定氧气流出是否通畅。未试通畅扣2分。8调节氧气流量（轻度缺氧12升/分、中度缺氧24升/分、重度缺氧46升/分、小儿12升/分）。先调好流量再插鼻导管。8鼻导管蘸水，测量插入长度，轻轻插入鼻腔。插入深度为鼻尖至耳垂的2/3长。5如无呛咳，将鼻导管固定于鼻翼及面颊部。固定不牢扣3分。4记录给氧时间、流量，观察装置是否通畅、安全，缺氧状况是否改善。停氧程序6停止用氧：先去掉胶部，然后撤下鼻导管。停用时要先撤后拔管。8关小开关关总开关再开小开关（放尽余气）关流量表。4擦去胶布痕迹，记录停氧时间，整理用物。 终末质量标准10操作熟练，动作流畅。给氧浓度符合缺氧程度，病