银行缴费业务申请表模版.doc

附件-3: *银行支付费用业务申请表功能 签约 维护 解约客户填写客户名称客户编号 单位证件类型组织机构代码证 营业执照 其他_单位证件号码单位经办人经办人证件类型及号码身份证 _其他 _ 单位经办人电话单位通讯办公地址签约账户签约账户名称生效日期失效日期产品使用渠道企业网银 电子协议编号：银企直联 电子协议编号: 柜面支付费用渠道柜面 悦生活 个人网银 移动终端 企业网银 电话银行自主IVR短信银行 银企直联 电话银行自助S 微信银行 自助设备业务范围默认(*业务 ） 跨行业务 *+跨行业务支付费用用途水费 电费 燃气费 有线电视 宽带费 物业费 供暖费 房租电话费 报名费 学费 考试费保费 营业款 其他_交易路径默认 大小额超级网银支付费用所属地区 _*扣费账户同签约账户 其他_扣费账户名称银行填写收费标准按笔数*同城:基准价格 _元/笔*异地：基准价格 _元笔跨行同城:基准价格 元笔跨行异地：基准价格 _元笔按金额*同城：基准价格 _%费率*异地:基准价格 _ %费率跨行同城：基准价格 _ %费率跨行异地：基准价格 _ 费率协议定价包年包月一口价：_（元) 按年/月阶梯定价:_手续费收取周期实时计扣 按日计扣 按月计扣 按年计扣扣费日期 _月_日 (按年计扣设置扣费月和扣费日;按月计扣设置扣费日）银行打印功能：单位名称: 单位编号:产品协议编号: 产品协议名称:签约账户： 签约账户名称：扣费账户: 扣费账户名称：产品使用渠道: 电子协议编号:签约日期：我单位保证以上所填内容完全确定，同意*银行按上述内容进行业务处理。法定代表人(负责人)或授权代理人(签章） (单位公章) 年 月 日银行审核建议或意见:经办: 审核：经办机构: 机构号： (银行盖章）年 月 日本申请表一式两联，客户、经办行各留存一联。