银行缴费业务申请表模版.doc

附件２-3: ****银行支付费用业务申请表
功能　 　　 　 　 　 　　 　 　　 　 　 　 　　 　
□签约 　　 □维护 　 　　 　 　 □解约
客户填写
客户名称

客户编号 　　

单位证件类型
□组织机构代码证 □营业执照 □其他_______＿_____＿________
单位证件号码

单位经办人

经办人证件类型及号码
□身份证 __________＿＿___
□其他 ＿___＿____＿___＿＿__ 　　
单位经办人电话

单位通讯办公地址

签约账户

签约账户名称

生效日期

失效日期

产品使用渠道
□企业网银 电子协议编号：
□银企直联 　电子协议编号: 　　 　□柜面
支付费用渠道
□柜面 □悦生活 　□个人网银　 □移动终端 　□企业网银　 □电话银行自主IVR
□短信银行 □银企直联 □电话银行自助ＣSＲ 　□微信银行 □自助设备
业务范围
□默认(**业务 ） 　□跨行业务 　□**+跨行业务
支付费用用途
□水费 □电费 □燃气费 □有线电视　 □宽带费　 □物业费 □供暖费 □房租
□电话费 □报名费 □学费 □考试费　　□保费 □营业款　 □其他___＿＿_
交易路径
□默认 □大小额　　□超级网银
支付费用所属地区
__＿____＿___＊_＿_＿__＿___*
扣费账户
□同签约账户　 □其他__＿＿_____
扣费账户名称

银行填写
收费标准
□按笔数
**同城:□基准价格 　　　 　　 □＿_元/笔
**异地：□基准价格 　 　 　 　 　 □__元／笔
跨行同城:□基准价格　 　 　 □＿＿元／笔
跨行异地：□基准价格　　 　 　 　 　 □__元／笔
□按金额
**同城：□基准价格 　 　 　 　　 □__　%费率
**异地:□基准价格　　　　　 　　　　 □__ %费率
跨行同城：□基准价格　 　 　 □＿_ %费率
跨行异地：□基准价格 　　 □＿_ ％费率
□协议定价
□包年包月一口价：__＿＿______（元) 按年/月
□阶梯定价:___＿______
手续费收取周期
□实时计扣 　　 □按日计扣 □按月计扣　 　　 □按年计扣
扣费日期
____＿月_＿_＿_日 (按年计扣设置扣费月和扣费日;按月计扣设置扣费日）
银行打印
功能：
单位名称: 　 　 　 　 　　 　 单位编号:
产品协议编号: 　 　 　 产品协议名称:
签约账户：　　 　 　 　 　 　 　 签约账户名称：
扣费账户:　 　 　 　 　 　 　 　 　 扣费账户名称：
产品使用渠道: 　 　 　 　 　　　　 　电子协议编号:
签约日期：
我单位保证以上所填内容完全确定，同意***＊银行按上述内容进行业务处理。
法定代表人(负责人)
或授权代理人(签章） 　 　
(单位公章) 　 　 　 　年　 　月 日
银行审核建议或意见:

经办: 　 　　 　审核：
经办机构: 　 机构号：

(银行盖章）
年 月 　日

本申请表一式两联，客户、经办行各留存一联。