医院感染各项制度.doc

医院感染管理委员会会议制度 （一）医院感染管理委员会召开会议的目的，旨在增强医院感染管理工作的科学性、预见性、有利于发扬民主、互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。（二）医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会委员参加。（三）医院感染管理委员会会议主要议定的事项1、根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。2、对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建议性意见。3、考核医院感染管理办公室工作。4、遇到紧急问题及突发事件及随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。（四）会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议议事效率。（五）每次会议均有记录，记录保存3年以上。医院感染管理办公室工作制度（一）加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。（二）负责拟定院感工作计划，提交业务院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。（三）每月一次做好全院出院病人的回顾性调查，有目的、有计划地开展一些前瞻性调查，收集资料，分析评估，分类汇总。（四）每月对重点部门进行环境卫生学抽样监测，每季度对全院紫外线灯管强度进行一次监测。（五）每月对全院感染管理进行一次综合质量考核，其考核结果与科室质量奖挂钩。（六）经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。（七）加强传染病管理，认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，督促科室做好传染病的疫情上报工作。（八）发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长、业务副院长请示汇报。（九）有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制医院感染的目的。（十）对购入消毒药械、消毒药剂、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。（十一）定期将医院感染信息反馈到科室、对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。（十二）认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。（十三）协助科室逐步落实抗生素的管理措施，定期向临床提供药敏结果。（十四）监督、指导污水处理站、焚化炉室的工作，有效管理医疗废物，保证污水处理达标排放。医院感染管理内部沟通制度（一）医院感染管理办公室应在医院内建立适当的沟通过程，及时准确地传递内部有关信息，确保对医院感染质量管理体系的有效性进行沟通。（二）医院感染管理办公室主任应策划建立本科室的质量管理体系，确立本科室的质量目标，规定工作人员的职责和权限。（三）科室内部沟通1、医院感染管理办公室主任每周五下午负责召开科室例会，总结前一阶段的医院感染工作，并对下一步的工作做出具体策划和安排，以保证科室内部信息的传递与沟通的正确性、有效性。2、执行医院感染管理规范（试行）和医院感染管理办公室工作制度，按照医院感染管理办公室年度工作计划的要求开展本科室的工作。（四）科室横向沟通1、执行一次性使用无菌医用器具的管理制度，与医院采购部门有效沟通，对购入产品的质量进行监测，保证其采购、保管、发放使用过程的合理性。2、执行抗菌药物监床应用指导原则，与药剂科有效沟通，对医院每月抗生素使用情况进行统计和曲线分析。（五）全院沟通的实现1、医院感染管理办公室每两月召开一次全院监控医生和监控护士会议，学习医院感染有关知识，总结前一阶段医院感染工作的成绩和存在的问题，协调解决各科室、部门间存在的问题，布置下一阶段工作的重点。2、医院感染管理办公室工作人员每周下科室2-3次，发现问题及时填写医院感染监督意见，督促科室改正，并对改正结果进行反馈检查。每月对全院各科室的医院感染综合质量进行检查，提出指导性意见，并反馈到科室，对不足之处督促整改。3、医院感染管理办公室每年对全院临时工进行一次医院感染基本知识培训；对调入、分配来院人员和招聘、实习、进修人员，上岗前必须进行医院感染知识培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗；对全院在册、在岗的医护人员以讲大课及电子多媒体等形式进行培训，培训率达98%以上。4、医院感染管理办公室每季度编写一期医院感染简讯，使全院医务人员能系统了解医院感染信息，对医院感染工作进行宣传沟通。（六）内部沟通记录归档：医院感染管理办公室工作人员应将会议纪要、检查登记表、培训记录和考核情况等沟通性文件进行归档管理。消毒药械（剂）的管理制度（一）医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械（剂）的购进、使用进行监督管理。（二）医院感染管理办公室按照国家有关规定，以拟购人的消毒、灭菌药械（剂）的资质进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌械（剂）的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。（三）医院感染管理办公室负责对消毒、灭菌药械（剂）的使用效果进行抽查，对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。（四）设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。（五）设备科必须建立消毒、灭菌药械（剂）的采购和出入库登记制度并由专人负责。（六）医院自配消毒药剂时，应建立登记册，记录配制浓度、配制日期、有效日期操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。（七）科室建立消毒效果登记本，登记消毒对象、消毒时间、操作者和消毒效果的监测结果，以备查验。（八）使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械（剂 ）的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械（剂 ）的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理办公室报告。医院工作环境管理制度（一）医院环境分类及高危科室的区域划分1、根据医院环境卫生学要求将医院环境划分为四类类环境：包括层流洁净手术室、层流洁净病房。类环境：包括普通手术室、产房、婴儿室、新生儿病房、普通保护性隔离室、供应室、无菌区、烧伤病房、重症监护病房。类环境：包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、供应室清洁卫区、治疗室、急诊室、化验室、各类普通病房和房间。类环境：传染科及各病房。2、根据高危科的消毒要求进行区域划分手术室、导管室。血液透析中心、消毒供应室划分为非限制区、半限制区和限制区；各科室内窥镜室划分为候诊室、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室等。3、各类环境的消毒要求临床医务人员应以临床消毒灭菌手册为指南，用紫外线灯或多功能动、静太消毒机每日定时对治疗室、换药室的空气进行消毒，连台手术前必须再次进行空气消毒，消毒后当班护士做好记录，科护士长每周检查一次空气消毒落实情况，并记录在消毒效果登记本上。、类环境地面无污染时，每日温式清扫拖地2-3次；当墙面、地面受到病原体污染时，应用消毒液喷洒、拖地或擦洗。（二）各类环境消毒灭菌效果监测要求1、监测内容包括空气、物表、无菌物品、使用中消毒液、工作人员手等。2、监测时间要求（1）环境卫生学监测：普通手术室、产房、新生儿病房、烧伤病房、供应室无菌区、及各种灭菌后的内窥镜（腹腔镜、胸腔镜、胆道镜、膀胱镜、关节镜、椎间盘镜）、活检钳及进、出透析器的透析液每月监测一次；治疗室、处置室、换药室每季度监测一次；各类普通病房、传染病房、医院感染暴发流行时监测。医院感染管理办公室每月对重点科室或区域随机抽查。采样方法见消毒技术规范3.17。检验科微生物监测室检验师及时将检测结果报医院感染管理办公室及各临床、医技科室，院感办专职人员及科室监控护士将结果粘贴在微生物监测登记本上，同时对本部门、本科室的监测结果进行分析。（2）紫外线灯管强度监测：医院感染管理办公室每年对全院紫外线灯管强度监测两次。对监测结果不合格的紫外线灯管，督促立即更换。监测结果，填写在紫外线照射强度监测登记本上，并统计、分析和归档。3、卫生标准：各类环境空气、物体表现、医务人员手等监测不合格者，各科室（部门）负责人应查找原因，采取整改措施，直至监测合格。消毒灭菌设备维护保养制度（一）各科室使用的各种消毒、灭菌设备应制定操作规程；检查、记录设备的日常使用、保养、运行情况；保存好使用说明书、各种图纸、工具等。若有丢失，由科主任负责。（二）严格执行操作规程，操作人员必须掌握操作程序、性能、维护方法及注意事项。非本室工作人员不得随便操作，特殊情况必须经科室负责人允许并由保养人员陪同才可操作。对违反操作规程，工作不负责导致设备损坏者，一切维修费用由科室负责。（三）消毒灭菌设备所在科室要定专人保管、保养、，出现故障应立即通知设备科进行维修。（四）任何科室和个人不得将设备外借和调换使用，否则导致的一切后果由科主任和当事人负责。特殊情况需外借必须请示院感办主任同意。（五）设备在使用保修期内，使用科室要对设备全面测试，发现问题，立即报告设备科与厂家联系维修，把一切故障排除在保修期以内。若保修期内出现故障未报告者，设备由保养人和主任负责管理责任。（六）保修设备损坏后，首先由设备科维修人员进行检查，不能现场处理者，立即通知保修公司，并确定维修方式，需要请示的立即请示，并实行首修负责制，由谁接待维修任务谁负责到底。要求维修人员作好备案及维修登记，若未及时备案而由此发生的损失由当事人（维修人员）负责。（七）医院不具备维修条件的设备，由设备科维修人员及时请有关技术人员检修或寄出修理，任何科室或个人不得私自请人维修。（八）对于有特殊要求的设备如预真空压力锅、环氧乙烷灭菌锅的操作人员，应由国家相关技术部门负责培训，考核合格后方能上岗操作。（九）科室在操作或维修保养时发现设备出现故障，不符合设施设备完好标准时，应及时填写维修申请单。经检修好的设备应由科室负责人在维修申请单上签字验收，确认设备达到要求后方可使用。（十）院感办每月对科室使用的消毒、灭菌设备进行检查，及时发现和纠正管理中存在的问题。医院室内环境保洁制度（一）医院的病房环境不宜过于拥挤，应按规定设置病床数，保持一定的病床间距，以利于患者的隔离治疗。（二）保持室内空气清新、定时开窗通风换气。（三）保持病房清洁，床头柜一柜一巾，每天湿抹1次；地面每天湿拖2-3次，有污迹时随时清扫、拖地。（四）及时收集、倾倒病房垃圾，渣子篓每周清洗消毒一次。注意灭鼠、灭蚊、灭蝇等，随时清扫蜘蛛网。（五）每月大扫除一次，擦拭门窗、玻璃、保证室内无卫生死角。医院感染病例监测报告制度（一）医院感染病例监测报告制度1、各级医师为医院感染病例的责任报告人，对医院感染病例做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗。2、医师发现可疑医院感染病例及时报告主治医师和科主任，科内进行讨论确定是否为医院感染，当时不能确诊者要密切观察其病情变化。3、医师确诊医院感染病例及时报告主治医师和科主任，并于24h内电话报告医院感染管理科，认真填写医院感染病例登记表和科内医院感染病例记录。主治医师负责对上报医院感染病例登记表的审核、把关并签写。4、临床科室发现可疑医院感染流行，应及时上报科主任，并同时上报医院感染管理科，主动配合医院感染管理科进行病学调查和感染控制措施的实施。（二）定期汇总个临床科室每月应汇总、分析本科室的医院感染率、感染部位等，以便及时发现流行趋势，有针对性的采取措施，预防医院感染暴发。（三）处罚为防止医院感染谎报、漏报、瞒报的现象发生，由此造成的医院感染暴发，根据情节轻重追究科室及相关人员责任，并参照奖惩制度给予相应的处罚。九、医院感染流行、暴发报告及控制制度（含应急预案）（一）医院感染流行、暴发报告1、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24h内报告主管院长和医务部，并通报相关部门。2、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24h内报告当地卫生行政部门。3、当地卫生行政部门确定为医院感染流行、暴发时，应于24h内上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染暴发的报告后，应于24h内上报国务院卫生行政部门。4、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。（二）出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施1、相关临床科室必须建立调查小组，及时查找原因，协助调查和执行控制措施。2、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：（1）证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。（2）查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。（3）查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行纤细流行病学调查。（4）制定和组织落实有效的控制措施，以切断传播途径，控制目前的暴发，并预防类似暴发的再发生。控制措施包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。（5）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述：分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断。（6）写出调查报告、总结报告，制定防范措施。（三）主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理办公室开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。（四）当其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。（五）确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。医院感染管理知识在职教育制度医院感染管理在职教育，是对各级医务人员不断进行有关医院感染相关知识、技能的普及和提高，最终达到控制和降低医院感染发病率的目的。特制定医院感染在职教育制度如下：（一）医院感染管理专职人员力争每年参加省级以上卫生行政部门组织的医院感染相关知识的培训和学术交流活动一次，撰写医院感染相关论文一篇，不断提高医院感染管理能力。（二）每年组织1-2次院感监测员的培训，提高监测员的管理素质和管理能力。（三）临床医务人员每年应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程或学术交流活动，每年至少6学时。每年组织一次全院医务人员院感知识的考试，了解医务人员对院感知识掌握的程度。（四）对新上岗人员、招聘、实习、进修人员进行医院感染知识岗前培训，培训时间不得少于3学时，培训率达100%，考核合格后方可上岗。（五）院感办不定时下发医院感染学习资料，使科室有目的、有计划地组织学习。（六）每季度将全院医院感染的资料进行整理、统计、分析、评估、编辑（医院感染简讯）下发到科室，使各医务人员能系统地了解医院感染信息。临床各科室消毒制度（一）环境消毒1、治疗室、换药室每日常规紫外线照射消毒，治疗室每周彻底消洁、消毒1次。2、物体表面每日用250mg/L含氯消毒液擦拭2次。3、地面每日湿式擦拭2次。（二）医疗用品消毒1、使用后的听诊器、血压计等诊疗用品放在紫外线照射消毒箱内进行消毒（经常翻动，使其全部照射到）。2、使用后的湿化瓶等用超声清洗机清洗，没有清洗机用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分钟后用清水冲洗干净晾干备用。3、体温表使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒。（三）床单位消毒1、病床每日湿式清扫1次，床单、被套、枕套等每周更换1次，危重病人每日更换，有污染随时更换。2病人出院，床单位进行终末消毒。（四）手的清洗消毒医务人员接触病人后使用快速手消剂或流动水消洗双手。医院区域管理制度（一） 区域管理传染病医院划分为清洁区、半污染区和污染区、严格区域管理。（二） 区域管理要求1、 住院患者一律在污染区域内活动，严禁进入清洁区和版污染区，如诊断、治疗后其他需要，原则上沿污染路线通行。2、 医院职工不得穿隔离衣进入清洁区，不得穿白大衣、工作服等走出医院大门。3、 接诊区和病区的医护人员，遇有特殊情况，可临时穿外出服沿清洁路线通行。4、 进入病区工作4h以上的工作人员，应更换工作服、鞋袜，并按着装要求，穿白大衣，戴帽子、医用口罩。门诊和病区的医护人员进入不同种病房应加穿隔离衣，工作完毕，立即脱去隔离衣，并严格消毒双手。5、 维修工人及职能科室工作人员进入污染区工作，需在病区清洁端加穿隔离衣、鞋套，戴帽子、医用口罩和手套。工作完毕脱去防护用品，严格洗消双手后，方可进入清洁区。6、 从污染区搬运物品到清洁区必须严格消毒，运送清洁物品沿物品清洁路线通行，运送污染物品沿污染路线通行。7、 医院职工一律不得穿白大衣、工作服到职工食堂清洁餐厅就餐。8、 来院探视家属，作为清洁对象，原则上沿清洁路线通行。陪护家属按污染对象严格管理。9、 院内各病区，各科室都必须做好经常性的随时消毒，并进行终末消毒，以保证清洁区不受污染，中间区少受污染，污染区就地消毒，严格把好这三关。医院感染管理科感染管理制度（一）原因感染控制制度根据国家下发的有关原因感染的各项法律法规，制定感染管理科医院感染控制制度。1、对住院病人进行医院感染前瞻性监测。2、对出院病例进行医院感染回顾性和医院感染漏报率监测。3、发生医院感染流行趋势或暴发时，开展医院感染流行病学调查，积极查找感染原因，采取控制措施。4、对临床科室、营养膳食科及重点医技科室的消毒隔离工作进行监督、指导。5、对全院各科室使用中的紫外线灯辐射强度进行监测。6、定期对医院感染监测结果进行汇总、分析，经科主任审核签字后上报主管院长；并将医院感染监测资料和督查中发现的问题以各种方式向科室反馈。（二）消毒灭菌效果监测制度按照中华人民共和国卫生部消毒技术规范、医院感染管理办法和国家标准的要求，对消毒灭菌教官进行常规监测。检测的内容包括：1、全院各病区的空气培养，物体表面及医护人员手。2、供应室压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器的灭菌效果。3、供应室的无菌物。4、血液净化中心。5、使用中的消毒剂染菌量。6、消毒后的胃镜、肠镜。7、手术室的刷泡手。8、婴儿室肠道致病菌。9、各种消毒剂每批进货时进行浓度滴定。10、手术室胆管内镜、腹腔镜表面涂抹生物学监测。上述监测结果定期向院长汇报并同时向相关科室反馈，监测结果不达标应限期改正后复检。 医院感染管理消毒灭菌监测报告制度（一）医院感染监测护士和监控医生是执行医院感染监测的直接报告人，必须按照要求按时进行医院感染的有关监测。（二）监测内容1、医院感染发病率监测：医院感染监控医生每月对本科室的医院感染发病率进行监测。2、环境卫生学监测：包括空气、物表、医护人员手、使用中消毒液、无菌物品。普通科室每季度监测一次，重点部门每月监测一次。3、紫外线消毒效果监测：科室每天对灯管使用时间记录并签名。院感办每半年对灯管照射强度进行监测并记录。4、预真空压力蒸气灭菌效能监测（1）化学监测：每包必测，每锅必测。每天灭菌前进行一次B-D试验。（2）生物监测：每月必测（供应室）。（3）工艺监测：每锅必测。记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、操作者。5、消毒药剂、消毒药械的监测（1）消毒药剂：化学试纸监测其浓度、定期监测成分含量及细菌培养相结合。（2）消毒药械：物理监测与微生物监测相结合。6、医院污水监测：环境卫生监督部门每半年对医院污水进行一次监测，院感办每月自测。7、无菌切口监测：相关科室的监测员对每例无菌切口进行跟踪观察、统计、分析，每月上报院感办。8、肌肉注射化脓率监测：注射室监测员对每位肌肉注射病人进行跟踪监测，发现问题，及时处理，每月上报院感办。9、血液透析系统监测：血液透析室院感监督员对出、入透析器的透析液每月监测一次。（三）科主任、护士长必须对本科监测项目严格把关，监测员在进行各项监测时必须实事求是，不得弄虚作假。（四）科室一旦发现监测不合格情况，应在24h内上报院感办，及时查明原因，采取措施。（五）各种监测月报表应在次月10日前报院感办。一次性使用无菌医用器具的制度（一）医院感染管理办公室负责对医院一次性使用无菌医用器具的采购、使用及回收处理进行监督管理，并对购入产品的质量进行监测。（二）医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械产品注册证、生产企业产品许可证及医疗器械生产企业/经营企业许可证等相关证件。（三）医院采购部门每次购置必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致。并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品、标识和有效期，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识，（四）医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、产品名称、数量、规格.、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。（五）严格保管，将物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm,距墙壁5 cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。（六）使用科室不得擅自购进一次性使用医疗器具。对一次性使用医疗器具应计划领取。使用前应检查失效期、包装有无破损、产品有无不洁净等。（七）使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及一次性无菌医疗器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告院感办、药剂科及一次性医疗器械采购部门。（八）一次性使用无菌医用器具用后须进行消毒、毁形，并按卫生行政部门的规定进行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。医疗废物管理制度（一）医院感染管理办公室对全院各科室、班组的医疗废物处理工作实施统一监督管理。（二）各科室、班组要指定一名负责人分管医疗废物处理工作，明确责任人的职责和责任范围。（三）医疗废物处理的原则：分类收集、专人回收，集中处理，对可回收和利用的应进行有效消毒后再回收。（四）各级人员必须重视并加强医疗废物的管理，尽量减少废弃物产生的数量，特别是需要焚烧的医疗废物的数量。（五）医院在诊治病人过程中产生的各种废弃组织器官（体积过大者必须由产生科室进行肢解后才能送焚化炉焚烧处理）、5个月以内的死胎、病理标本、污染敷料，被病人血液、体液污染的一次性使用的医疗卫生用品等医疗废物必须进行集中处理。焚烧物必须用黄色塑料包装，集中放入专用容器中并加盖密封。特殊的污染敷料和污物（气性坏疽、乙肝、肿瘤、结核等污染的废弃物）必须用黄色塑料袋双袋密封包装。（六）使用后的一次性输液器、注射器应毁形后放入专用的消毒容器中浸泡消毒处理，由专人回收。锐器（针头、穿刺针等）用后应放入防渗漏、耐刺的容器中，无害化处理。（七）盛装医疗废物的包装（容器）应符合以下要求：1、按医疗废物的类别，分别置于医疗废物专用包装袋或容器内。2、包装袋外面有警示标识。3、包装袋在使用前应检查有无破损、渗漏和其他缺陷。4、盛装的医疗废物达到包装或容器的3/4时，应及时封口扎紧。（八）用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃器皿及其他污染的玻璃器皿，使用后必须用1500mg/L含氯消毒液浸泡消毒或高压灭菌处理后方可废弃或回收再利用，不得将其混入焚烧的污物中，影响焚烧炉的正常工作。（九）生活垃圾用白色塑料袋盛装，治疗垃圾用黑色塑料袋盛装，由科室卫生员定时送到指定的垃圾置放点，由环卫所进行处理。（十）传染科的医疗废物和病人生活垃圾均用黄色塑料袋分类包装。（十一）污物和垃圾盛放容器必须保持外观清洁，并加盖密封。严禁将医疗废物倾倒人垃圾堆或垃圾道。严禁将非致病菌污染的生活垃圾混入焚烧的医疗废物中。尽量减少医疗废物的含水量和焚烧数量，降低医疗废物的处理费用。（十二）对于不按本规定处理医疗废物的科室和人员，将进行批评教育、口头警告；仍不改正的，将视为科室医院感染管理质量不合格，实行科室、班组院感工作一票否决和年终评优一票否决，并与科室奖金挂钩。对造成医院感染暴发流行的责任人，将根据情节，给予行政处分。救护车消毒隔离制度（一）救护车必须专车专用，不能作为物品运送车辆使用。（二）保持车辆内外清洁无污迹，每天工作后用1000mg/L含氯消毒液擦拭车门把手、座椅及车内壁，担架被污染后及时清洗、消毒。（三）传染病人与非传染病人不能同车运送。（四）司机及医务人员在接诊传染病人时必须穿工作服、戴口罩、帽子，必要时戴防护镜、手套，穿胶靴，并关好驾驶室与车厢间隔离窗，中途不得随意停靠非指定地点。（五）运送尸体及传染病人后应立即用1000mg/L含氯消毒液喷洒或擦拭车厢内物体表面，必要时用0.2%过氧乙酸喷雾行空气消毒，密闭1小时后开窗通风。（六）对车辆消毒完毕后，立即脱去工作服及其他防护用品进行消毒处理，同时彻底清洗双手。 奖惩制度为了进一步加强医院感染管理，增强医护人员对医院感染的防范意识和责任感，提高医疗服务质量，全面落实各项医院感染管理措施，杜绝因感染造成的医疗事故和纠纷，对医院感染管理工作作如下奖惩规定：(一)科室必须认真执行各项医院感染管理规章制度，每月一次医院感染管理综合质量检查考评得分达到95分以上（含95分），且无下述扣奖情况的，兑现科室全部医院感染管理工作质量奖。（二）每月一次院感综合质量检查考评得分达不到95分的，每降低1分，扣除科室院感质量奖50元。（三）在诊断或治疗过程中，违反无菌操作规则，每发现一次，扣除科室院感质量奖50元。（四）使用或储存中的灭菌物品超过有效期，每发现一次，扣除科室院感质量奖50元。（五）对需要灭菌的物品，不按要求定期灭菌，弄虚作假，每发现一次，扣除科室院感染质量奖50元。（六）门诊药房将变质，有明显长菌和异物的液体发给病人，每发现一次，扣除科室院感质量奖50元。（七）科室每漏报一例院感病例，扣除科室院感质量奖50元。（八）对使用抗生素的病人，中途更换抗生素，病历无记录，每发现一次，扣除科室院感质量奖20元。（九）对发生医院感染隐瞒不报的，每发现一例，扣除科室院感质量奖100元。（十）因消毒隔离不严，造成医院感染暴发流行，病例在3例以上（含3例），扣除科室全部院感质量奖。抗菌药物应用的管理制度合理使用抗菌药物是预防和控制医院感染的重要措施之一。为有效地控制感染而不破坏宿主体内的微生态平衡，为防止药物的不良反应及避免和延缓耐药菌株的产生，在明确指征下，根据药敏试验，用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量、给药方法和疗程，以达到杀灭致病菌、治疗感染的目的，并防止浪费，为加强抗菌药物使用的宏观管理，减少医院感染的发生，阻止或减缓细菌耐药性的产生及发展，是使用抗菌药物治疗中心须遵循的原则。一、抗菌药物使用的管理组织及指标和原则（1）医院感染管理委员会内设抗菌药物使用管理小组工作的重点是建立健全抗菌药物合理应用的管理制度和考核方案，将其纳入医疗质量的内容。并对抗菌药物使用情况定期进行调查分析，开展抗菌药物合理应用的指导和咨询，力争使抗菌药物使用率控制在50%以下。（2）检验科和药剂科要定期公布主要致病菌及其耐药情况，定期向临床医护人员提供抗感染药物信息。（3）临床医师应提高抗菌药物使用前的病原学标本送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物。（4）护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和朽置要求，准确执行医嘱，并认真观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。（5）医院感染管理办公室督促相关科室进行抗菌药物临床应用监测和耐药菌的监测，特别对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MR-SA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）耐万古霉素肠球菌(VRE)等的监测。二、抗菌药物合理应用的原则（1）根据合理、有效、安全和经济的原则选药。（2）严格掌握药物使用的适应症、禁忌症及联合应用的指征。抗菌药物治疗的适应症主要是细菌、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等感染性疾病。以下情况不宜使用抗菌药物：一般单纯病毒感染性疾病；发热原因不明（除非病情十分严重，高度怀疑为细菌感染）者；昏迷、心衰、休克等患者预防性应用抗菌药物有害无益；尽量避免局部使用抗菌药，尤其是青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类抗菌药物不应局部应用，以防引起过敏反应及耐药菌株产生。（3）密切观察药物疗效，预防和减少药物不良反应。制定个体化给药的方案，注意剂量、疗程、给药方法、间隔时间、给药途径，避免耐药菌的产生。密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌药物的使用。抗菌药物应用前，应先进行病原学鉴定，根据药敏试验及时调整用药方案。发热原因不明者、无细菌感染征象者、已明确单纯病毒性感染者，不宜使用抗菌药物。（4）采用分线管理抗菌药物，其原则如下：一线药物：疗效肯定、副作用小、价格合理，根据临床需要使用。二线药物：疗效好，毒副反应相对较大，应控制使用。三线药物：疗效好、价格昂贵，近期研制出的保留抗菌药物，严格控制使用。（5）术前预防用药原则外科预防用药可根据手术部位、可能的致病菌、手术污染程度、手术持续时间、抗菌药物的抗菌谱及半衰期等因素选用抗菌药物，术前30-60min内静脉给一次足量抗菌药物，手术持续时间超过4-6小时，术中追加一次，围术期用药疗程越短越好，一般不超过24小时，手术后无感染存在，不需使用抗菌药物。(6)抗菌药物的联合应用原则致病菌不明的严重感染。单一抗菌药物不能控制的严重感染和混合感染。长期用药产生耐药菌者免疫缺陷伴发严重感染者。可以肯定获得协同作用者。毒性较大药物联合用药可减少剂量，降低毒性。三、合理选用抗菌药物诊断或高度疑似细菌性感染，决定使用抗菌药物前，应留取标本做细菌学涂片镜检、细菌培养，分离病原体，并做常规药敏实验，作为抗菌药物选药依据，并根据抗菌药物的药理特点，结合感染部位及药物浓度分布情况选择抗菌药物，并参考以下程序。 临床判断经验用药调整抗菌药物感染 细菌涂片+革兰染色 细菌培养+药敏（必要时+血清杀菌试验）1、使用抗菌药物治疗中的注意事项使用抗菌药物治疗过程中要注意保护病人的定植抵抗力，尽可能避免使用广谱抗菌药物，防止宿主自身菌群失调，造成外来菌定植及耐药菌株生长，密切注意菌群失调的先兆。对长期大量使用广谱抗菌药物的病人，应定期监测菌群变化及感染部位的细菌变化，及时予以纠正和治疗，减少二重感染的发生。2、严格抗菌药物联合的指征有针对性地选择一种抗菌药物治疗感染，避免无指征的联合用药，以免增加过敏反应、毒性和病人费用、产生拮抗或无关结果，使医护产生假安全感。联合用药应达到协同或相加治疗效果，减少药量，减少毒性，防止耐药菌株的产生等目的。它具有以下指征：（1）单一药物难以控制的严重感染（如败血症、细菌性心内膜炎等）或混合感染和难治性感染（如腹腔脏器穿孔、复杂创伤感染、吸入性肺炎等）。（2）病因未明的严重感染；（3）感染部位一般抗菌药不易渗入（如化脓性胸膜炎、骨髓炎等）者；（4）联合用药可显著增强抗菌作用，用于治疗顽固性感染（如肠球菌、绿脓杆菌感染等）者；（5）为减少各抗菌药物单一使用时的毒性反应；（6）需较长期应用抗菌药物治疗，细菌有产生耐药可能（如结核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等）者；（7）长期应用抗菌药物，为防止真菌二重感染，可短期联合服用徽生态药物，防止二重感染；（8）免疫缺陷伴发严重感染者。3、注意抗菌药物的疗程抗菌药物治疗应用剂量足够，疗程够长，取得稳定的疗效后，方可停止使用，中途不可随便减量或停药，以免治疗不彻底造成疾病复发，或诱导耐药菌株产生。（1）急性感染：体温恢复正常，症状消失后继续用23天，体质好、病程不易迁延者，病情基本控制后13天即可停药。（2）败血症病情好转，体温正常7-10天再停药。（3）严重感染（如心内膜炎、骨髓炎），疗程可达4-8周。（4）急性感染：应用抗菌药物后临床疗效不显著，多因素进行分析，确属抗菌药物选择不当，在48-72小时后应考虑改用其他抗菌药物，或调整剂量及给药途径等。4、配伍禁忌及合理给药（1）静脉滴注抗菌药物必须注意最新公布的配伍禁忌信息，原则上两种抗菌药物不宜置于同一溶液中静注或滴注，以免发生相互作用，而致抗菌药物的活力受到影响，或导致溶液变色、浑浊、沉淀等。（2）静脉点滴抗菌药物的溶液，原则选择生理盐水，除必要时才选择5%葡萄糖盐水或5%葡萄糖溶液，以免溶液PH值对抗菌药物的影响。（3）连续给药与间歇给药的合理选择。 内酰胺类抗菌药物静脉滴注，应采用间歇给药方案。可将每次剂量溶于100ml液体内病注0.51小时，按q8h时间给药，药物应临时配制。大环内酯类（红霉素、白霉素等）及多烯抗生素（二性霉素B）可采用连续给药方案，避免不良反应。禁用5%葡萄糖溶解，可使用注射用水溶解后放入盐水中静点。防止水解失效。氨基苷类抗菌药物采用间歇性给药方案，可采用肌注，也可分次静脉滴注，不宜静脉推注，也不宜与 内酰胺类药物同瓶滴注。5、预防性应用抗菌药物的原则（1）一般情况不因预防目的而使用抗菌药物。特别是滥用广谱抗菌药物，对内科无感染征象的心血管病、脑血管意外、恶性肿瘤、糖尿病、非感染休克、慢性肾脏疾患，一般不应预防性使用抗菌药物。（2）只有对急性风湿热病人，可定期使用青霉素G，以杀灭咽部溶血性链球菌。（3）术前预防性应用抗菌药物的要点清洁无菌手术（如甲状腺手术、疝修补术、输卵管结扎术、膝软骨摘除术等）无术前预防性应用抗菌药物的指征。可能污染的手术（如胃切除术、小肠切除术、胆囊切除术、子宫切除术等）一般不预防用药。如事先估计手术时间长，污染可能性大，可适当应用抗菌药物进行预防。以下情况为术前预防性应用抗菌药物的指征。1）污染手术，术后有发生感染高度可能者；严重污染和组织创伤的伤口，不能及时手术处理或彻底清创者（如复杂外伤、战伤、开放性骨关节伤、严重烧伤、伴溃疡坏疽的截肢术、感染性病灶如脑脓肿等手术和各种咬伤等）；连通口咽部的颈部手术；回肠远端及结肠手术；腹部空腔脏器破裂或穿通伤；高危胆道手术；经阴道子宫切除术等。2）一旦发生感染将引起严重后果：