子宫内膜癌1.ppt

子宫内膜癌子宫内膜癌1 1.子宫内膜癌的流行病学子宫内膜癌的流行病学n n子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤，子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤，n n仅次于子宫颈癌在欧美发达国家仅次于子宫颈癌在欧美发达国家已上升为第一位。已上升为第一位。2 2.子宫内膜癌分为两型子宫内膜癌分为两型n nI 型：型：雌激素依赖型雌激素依赖型，为子宫内膜样，为子宫内膜样腺癌，约占子宫内膜癌腺癌，约占子宫内膜癌80。发生在绝经前或围绝经期妇女发生在绝经前或围绝经期妇女（60y)，为特殊类型，为特殊类型子宫内膜癌子宫内膜癌 伴有伴有萎缩性内膜和不典型增生萎缩性内膜和不典型增生（EIN），分化差，侵袭性强。分化差，侵袭性强。包括：浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌包括：浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌等。等。4 4.子宫内膜增生与子宫内膜癌的关系子宫内膜增生与子宫内膜癌的关系n n正常子宫内膜周期性再生、分化、剥脱，依赖女性正常子宫内膜周期性再生、分化、剥脱，依赖女性正常子宫内膜周期性再生、分化、剥脱，依赖女性正常子宫内膜周期性再生、分化、剥脱，依赖女性激素作用。激素作用。激素作用。激素作用。n n子宫内膜由无对抗的雌激素刺激所引起：子宫内膜由无对抗的雌激素刺激所引起：子宫内膜由无对抗的雌激素刺激所引起：子宫内膜由无对抗的雌激素刺激所引起：长期受雌长期受雌长期受雌长期受雌激素刺激、缺乏孕激素引起增生激素刺激、缺乏孕激素引起增生激素刺激、缺乏孕激素引起增生激素刺激、缺乏孕激素引起增生；单用雌激素一年，单用雌激素一年，单用雌激素一年，单用雌激素一年，20%20%20%20%子宫内膜增生；子宫内膜增生；子宫内膜增生；子宫内膜增生；n n内膜增生以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少内膜增生以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少内膜增生以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少内膜增生以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少数可以发展成癌。数可以发展成癌。数可以发展成癌。数可以发展成癌。其特征为腺体形状、大小不规则，其特征为腺体形状、大小不规则，其特征为腺体形状、大小不规则，其特征为腺体形状、大小不规则，腺体腺体腺体腺体/间质比例升高。间质比例升高。间质比例升高。间质比例升高。n n伴有细胞学不典型性的内膜增生常可发展为子宫内伴有细胞学不典型性的内膜增生常可发展为子宫内伴有细胞学不典型性的内膜增生常可发展为子宫内伴有细胞学不典型性的内膜增生常可发展为子宫内膜癌。膜癌。膜癌。膜癌。5 5.月经期月经期 增殖期增殖期 排卵期排卵期 黄体期黄体期正常子宫内膜周期性变化正常子宫内膜周期性变化6 6.子宫内膜增生的分类（子宫内膜增生的分类（WHO）1975年分类年分类n n 腺囊性增生腺囊性增生n n 腺瘤性增生腺瘤性增生n n 不典型增生不典型增生 1994年分类年分类n n 单纯性增生单纯性增生 n n 复杂性增生复杂性增生n n 不典型增生不典型增生7 7.国际妇科病理协会分期国际妇科病理协会分期(ISGP,1987)(ISGP,1987)(ISGP,1987)(ISGP,1987)（International Society of Gynecology PathologyInternational Society of Gynecology PathologyInternational Society of Gynecology PathologyInternational Society of Gynecology Pathology）n n单纯性增生（单纯性增生（单纯性增生（单纯性增生（原腺囊性增生原腺囊性增生原腺囊性增生原腺囊性增生）良性病变。）良性病变。）良性病变。）良性病变。腺体不规则，扩张呈囊性，无细胞异型性。腺体不规则，扩张呈囊性，无细胞异型性。腺体不规则，扩张呈囊性，无细胞异型性。腺体不规则，扩张呈囊性，无细胞异型性。n n复杂性增生（原腺瘤性增生）良性病变。复杂性增生（原腺瘤性增生）良性病变。复杂性增生（原腺瘤性增生）良性病变。复杂性增生（原腺瘤性增生）良性病变。腺体高度增生，成芽状或乳头状，无细胞异型性。腺体高度增生，成芽状或乳头状，无细胞异型性。腺体高度增生，成芽状或乳头状，无细胞异型性。腺体高度增生，成芽状或乳头状，无细胞异型性。n n不典型增生不典型增生不典型增生不典型增生 癌前病变、细胞异型性、无间质浸润。癌前病变、细胞异型性、无间质浸润。癌前病变、细胞异型性、无间质浸润。癌前病变、细胞异型性、无间质浸润。包括包括包括包括单纯性增生与单纯性增生与单纯性增生与单纯性增生与复杂性增生伴不典型增生复杂性增生伴不典型增生复杂性增生伴不典型增生复杂性增生伴不典型增生8 8.内膜增生与内膜癌内膜增生与内膜癌 单单单单纯纯纯纯增增增增生生生生、复复复复合合合合增增增增生生生生为为为为良良良良性性性性病病病病变变变变，绝绝绝绝大大大大部部部部分分分分预预预预后后后后好，仅有少部分可在好，仅有少部分可在好，仅有少部分可在好，仅有少部分可在10 10 10 10 年左右发展为癌年左右发展为癌年左右发展为癌年左右发展为癌n n单纯增生单纯增生单纯增生单纯增生 随访随访随访随访15151515年年年年1%1%1%1%可发展为癌可发展为癌可发展为癌可发展为癌 80%80%80%80%病变可自然消退病变可自然消退病变可自然消退病变可自然消退n n复合增生复合增生复合增生复合增生 随访随访随访随访13131313年，年，年，年，3%3%3%3%可发展为癌，可发展为癌，可发展为癌，可发展为癌，83%83%83%83%消退消退消退消退,经孕激素治疗经孕激素治疗经孕激素治疗经孕激素治疗85%85%85%85%可逆转可逆转可逆转可逆转 n n不典型增生的病理分级与癌：不典型增生的病理分级与癌：不典型增生的病理分级与癌：不典型增生的病理分级与癌：轻轻轻轻-15%-15%-15%-15%；中；中；中；中-24%-24%-24%-24%；重；重；重；重-45%-45%-45%-45%对孕激素治疗反应对孕激素治疗反应对孕激素治疗反应对孕激素治疗反应9 9.子宫内膜增生和癌的病因学子宫内膜增生和癌的病因学n n长期持续无孕激素对抗的雌激素刺激。部分具有时间长期持续无孕激素对抗的雌激素刺激。部分具有时间长期持续无孕激素对抗的雌激素刺激。部分具有时间长期持续无孕激素对抗的雌激素刺激。部分具有时间和剂量依赖性。和剂量依赖性。和剂量依赖性。和剂量依赖性。n n内源性雌激素：内源性雌激素：内源性雌激素：内源性雌激素：1 1）长期无排卵，卵巢持续分泌雌激素，并将雄激素）长期无排卵，卵巢持续分泌雌激素，并将雄激素）长期无排卵，卵巢持续分泌雌激素，并将雄激素）长期无排卵，卵巢持续分泌雌激素，并将雄激素转化为雌激素。如多囊卵巢综合征、绝经前功血。转化为雌激素。如多囊卵巢综合征、绝经前功血。转化为雌激素。如多囊卵巢综合征、绝经前功血。转化为雌激素。如多囊卵巢综合征、绝经前功血。2 2）分泌雌激素的卵巢肿瘤，如颗粒细胞瘤。）分泌雌激素的卵巢肿瘤，如颗粒细胞瘤。）分泌雌激素的卵巢肿瘤，如颗粒细胞瘤。）分泌雌激素的卵巢肿瘤，如颗粒细胞瘤。n n外源性雌激素：外源性雌激素：外源性雌激素：外源性雌激素：每用一年雌激素子宫内膜癌的相对危险性增加每用一年雌激素子宫内膜癌的相对危险性增加每用一年雌激素子宫内膜癌的相对危险性增加每用一年雌激素子宫内膜癌的相对危险性增加17%17%；未切除子宫并接受无孕激素对抗雌激素治疗的妇女；未切除子宫并接受无孕激素对抗雌激素治疗的妇女；未切除子宫并接受无孕激素对抗雌激素治疗的妇女；未切除子宫并接受无孕激素对抗雌激素治疗的妇女子宫内膜增生和癌均增加子宫内膜增生和癌均增加子宫内膜增生和癌均增加子宫内膜增生和癌均增加1010倍。倍。倍。倍。1010.绝经后妇女口服雌、孕激素与内膜增生绝经后妇女口服雌、孕激素与内膜增生（The postmenopausal estrogen/progestin The postmenopausal estrogen/progestin interventionsinterventions，PEPI)PEPI)n n口服口服口服口服0.625 mg0.625 mg结合雌激素结合雌激素结合雌激素结合雌激素3 3年：年：年：年：62%62%出现子宫内膜增生；出现子宫内膜增生；出现子宫内膜增生；出现子宫内膜增生；发生率：发生率：发生率：发生率：第第第第1 1年年年年 21%21%、第、第、第、第2 2年年年年24%24%、第、第、第、第3 3年年年年17%17%；1/3 1/3为伴或不伴非典型增生的复杂性增生；为伴或不伴非典型增生的复杂性增生；为伴或不伴非典型增生的复杂性增生；为伴或不伴非典型增生的复杂性增生；安慰剂对照组仅安慰剂对照组仅安慰剂对照组仅安慰剂对照组仅2%2%。n n低剂量雌激素发生内膜病变的危险性小，且发生时间推迟。低剂量雌激素发生内膜病变的危险性小，且发生时间推迟。低剂量雌激素发生内膜病变的危险性小，且发生时间推迟。低剂量雌激素发生内膜病变的危险性小，且发生时间推迟。*低剂量低剂量低剂量低剂量0.3 mg/d20.3 mg/d20.3 mg/d20.3 mg/d2年，未见增加，均为年，未见增加，均为年，未见增加，均为年，未见增加，均为1.7%1.7%1.7%1.7%；*高剂量（高剂量（高剂量（高剂量（0.625 mg0.625 mg0.625 mg0.625 mg和和和和1.25 mg1.25 mg1.25 mg1.25 mg）增加达）增加达）增加达）增加达28%28%28%28%和和和和53%53%53%53%。（Genant Genant Genant Genant，1997199719971997）n n但即使低剂量如长期应用仍不安全。但即使低剂量如长期应用仍不安全。但即使低剂量如长期应用仍不安全。但即使低剂量如长期应用仍不安全。*低低低低剂剂剂剂量量量量0.3 0.3 0.3 0.3 mg8mg8mg8mg8年年年年：内内内内膜膜膜膜癌癌癌癌危危危危险险险险性性性性增增增增加加加加9 9 9 9倍倍倍倍，但但但但内内内内膜膜膜膜增增增增生生生生的的的的危险性未增加。危险性未增加。危险性未增加。危险性未增加。（CushingCushingCushingCushing，1998199819981998）1111.孕激素治疗预防孕激素治疗预防n n孕激素可使孕激素可使ERT妇女发生子宫内膜增生和妇女发生子宫内膜增生和癌的几率大大下降。癌的几率大大下降。n nPEPI：联合应用雌、孕激素使：联合应用雌、孕激素使 单纯性增生（单纯性增生（0.8%:27.7%）、）、复杂性增生（复杂性增生（0.8%:23.7%）、）、不典型增生（不典型增生（0:11.8%）显著减少。显著减少。n n低剂量孕激素每月至少要用低剂量孕激素每月至少要用12天才有效。天才有效。n n短期孕激素治疗无保护作用。短期孕激素治疗无保护作用。1212.发病机理发病机理n n雌激素是突变诱导剂。雌激素是突变诱导剂。雌激素是突变诱导剂。雌激素是突变诱导剂。n n雌激素可诱导分裂刺激细胞分裂和器官生长。这雌激素可诱导分裂刺激细胞分裂和器官生长。这雌激素可诱导分裂刺激细胞分裂和器官生长。这雌激素可诱导分裂刺激细胞分裂和器官生长。这一效应似通过刺激一效应似通过刺激一效应似通过刺激一效应似通过刺激cyclin Dcyclin D转录基因、原癌基因、转录基因、原癌基因、转录基因、原癌基因、转录基因、原癌基因、生长因子和生长因子受体起作用。生长因子和生长因子受体起作用。生长因子和生长因子受体起作用。生长因子和生长因子受体起作用。n n雌激素可能影响多种基因表达，导致子宫内膜增雌激素可能影响多种基因表达，导致子宫内膜增雌激素可能影响多种基因表达，导致子宫内膜增雌激素可能影响多种基因表达，导致子宫内膜增生发展中的细胞信号改变。生发展中的细胞信号改变。生发展中的细胞信号改变。生发展中的细胞信号改变。n nP P P P53535353与雌激素关系不大。在内膜增生中不存在，但与雌激素关系不大。在内膜增生中不存在，但与雌激素关系不大。在内膜增生中不存在，但与雌激素关系不大。在内膜增生中不存在，但在在在在20%20%20%20%的内膜癌中可见，在浆液性内膜肿瘤，高达的内膜癌中可见，在浆液性内膜肿瘤，高达的内膜癌中可见，在浆液性内膜肿瘤，高达的内膜癌中可见，在浆液性内膜肿瘤，高达90%90%90%90%。n n子宫内膜浆液性肿瘤由萎缩的子宫内膜发展而来，子宫内膜浆液性肿瘤由萎缩的子宫内膜发展而来，子宫内膜浆液性肿瘤由萎缩的子宫内膜发展而来，子宫内膜浆液性肿瘤由萎缩的子宫内膜发展而来，对雌、孕激素无反应者，几乎均有对雌、孕激素无反应者，几乎均有对雌、孕激素无反应者，几乎均有对雌、孕激素无反应者，几乎均有P P P P53535353基因突变，基因突变，基因突变，基因突变，1313.子宫内膜癌发病的高危因素子宫内膜癌发病的高危因素 年龄分布年龄分布年龄分布年龄分布n n绝经后绝经后50595059岁妇女最多岁妇女最多;n n60%60%绝经后绝经后,30%,30%绝经前绝经前;n n高发年龄高发年龄5858岁，中间年龄岁，中间年龄6161岁岁;n n4040岁以下患者仅占岁以下患者仅占2%5%;2%5%;n n2525岁以下患者极少岁以下患者极少 。1414.年龄分布年龄分布1515.子宫内膜癌发病的高危因素子宫内膜癌发病的高危因素n n肥胖肥胖肥胖肥胖 超过标准体重的超过标准体重的超过标准体重的超过标准体重的10%20%10%20%2 2 2 2 超过标准体重的超过标准体重的超过标准体重的超过标准体重的21%50%21%50%3 3 3 3 超过标准体重的超过标准体重的超过标准体重的超过标准体重的 50%50%10101010n n雌激素替代雌激素替代雌激素替代雌激素替代 415 415 415 415n n糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 3.0 3.0 3.0 3.0n n高血压高血压高血压高血压 1.5 1.5 1.5 1.5n n三苯氧胺（三苯氧胺（三苯氧胺（三苯氧胺（5 5 5 5年年年年 ）7.5 7.5 7.5 7.5n n晚绝经晚绝经晚绝经晚绝经 2.4 2.4 2.4 2.4n n初潮早初潮早初潮早初潮早 1.62.4 1.62.4 1.62.4 1.62.4 n n不孕不孕不孕不孕 1 1 1 11616.三苯氧胺与子宫内膜增生三苯氧胺与子宫内膜增生 服用服用tamoxifen的妇女的妇女n n患子宫内膜增生、患子宫内膜增生、n n患子宫内膜息肉、患子宫内膜息肉、n n患内膜囊性变、患内膜囊性变、n n患内膜癌的几率增加。患内膜癌的几率增加。1717.子宫内膜癌的家族遗传子宫内膜癌的家族遗传（遗传性子宫内膜癌（遗传性子宫内膜癌)n n无家族史无家族史无家族史无家族史n n非特异性肿瘤聚集：非特异性肿瘤聚集：非特异性肿瘤聚集：非特异性肿瘤聚集：同代或两代亲属中有同代或两代亲属中有同代或两代亲属中有同代或两代亲属中有2323人患不同类型肿瘤。人患不同类型肿瘤。人患不同类型肿瘤。人患不同类型肿瘤。n n家族性肿瘤（占家族性肿瘤（占家族性肿瘤（占家族性肿瘤（占60606060岁岁岁岁子宫内膜癌患者中子宫内膜癌患者中子宫内膜癌患者中子宫内膜癌患者中3.1%)3.1%)连续两代或两代以上亲属中有连续两代或两代以上亲属中有连续两代或两代以上亲属中有连续两代或两代以上亲属中有3 3或或或或3 3人以上肿瘤患者，人以上肿瘤患者，人以上肿瘤患者，人以上肿瘤患者，有常染色体显性遗传的可能，无遗传性肿瘤的特征。有常染色体显性遗传的可能，无遗传性肿瘤的特征。有常染色体显性遗传的可能，无遗传性肿瘤的特征。有常染色体显性遗传的可能，无遗传性肿瘤的特征。n n 遗传性肿瘤（占遗传性肿瘤（占遗传性肿瘤（占遗传性肿瘤（占60606060岁岁岁岁子宫内膜癌患者中子宫内膜癌患者中子宫内膜癌患者中子宫内膜癌患者中3.1%)3.1%)连续两代或两代以上亲属中至少有连续两代或两代以上亲属中至少有连续两代或两代以上亲属中至少有连续两代或两代以上亲属中至少有3 3人一级亲属患人一级亲属患人一级亲属患人一级亲属患 子宫内膜癌或结直肠腺癌（子宫内膜癌或结直肠腺癌（子宫内膜癌或结直肠腺癌（子宫内膜癌或结直肠腺癌（HNPCCHNPCC），为常染色体显性遗传，），为常染色体显性遗传，），为常染色体显性遗传，），为常染色体显性遗传，至少有一患者确诊时至少有一患者确诊时至少有一患者确诊时至少有一患者确诊时5050501/21/21/21/2肌层肌层肌层肌层期期期期 a a a a （G1G1G1G1、2 2 2 2、3 3 3 3）仅累及宫颈管腺体）仅累及宫颈管腺体）仅累及宫颈管腺体）仅累及宫颈管腺体 b b b b （G1G1G1G1、2 2 2 2、3 3 3 3）浸润宫颈间质）浸润宫颈间质）浸润宫颈间质）浸润宫颈间质 2323.子宫内膜癌手术病理分期（子宫内膜癌手术病理分期（子宫内膜癌手术病理分期（子宫内膜癌手术病理分期（FIGOFIGOFIGOFIGO，2000200020002000）（Surgical pathological staging Surgical pathological staging Surgical pathological staging Surgical pathological staging）期期期期 a a a a（G1G1G1G1、2 2 2 2、3 3 3 3）癌累及浆膜和（或）癌累及浆膜和（或）癌累及浆膜和（或）癌累及浆膜和（或）附件或腹水、腹腔细胞学阳性附件或腹水、腹腔细胞学阳性附件或腹水、腹腔细胞学阳性附件或腹水、腹腔细胞学阳性 b b b b（G1G1G1G1、2 2 2 2、3 3 3 3）阴道转移）阴道转移）阴道转移）阴道转移 c c c c（G1G1G1G1、2 2 2 2、3 3 3 3）盆腔淋巴和（或）盆腔淋巴和（或）盆腔淋巴和（或）盆腔淋巴和（或）腹主动脉旁淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移期期期期 a a a a（G1G1G1G1、2 2 2 2、3 3 3 3）癌瘤累及膀胱和（或）癌瘤累及膀胱和（或）癌瘤累及膀胱和（或）癌瘤累及膀胱和（或）直肠粘膜直肠粘膜直肠粘膜直肠粘膜 b b b b（G1G1G1G1、2 2 2 2、3 3 3 3）远处转移，包括腹膜内）远处转移，包括腹膜内）远处转移，包括腹膜内）远处转移，包括腹膜内 转移和（或）腹股沟淋巴结转移转移和（或）腹股沟淋巴结转移转移和（或）腹股沟淋巴结转移转移和（或）腹股沟淋巴结转移 2424.症状与体征症状与体征 （1 1）n n75%75%均为早期患者，极早期可无症状。均为早期患者，极早期可无症状。n n阴道流血阴道流血n n阴道排液阴道排液n n疼痛：疼痛：n n全身症状全身症状 2525.临床表现临床表现-出血出血 年龄：可发生在任何年龄妇女，年龄：可发生在任何年龄妇女，年龄：可发生在任何年龄妇女，年龄：可发生在任何年龄妇女，子宫内膜增生、非典型增生、内膜癌可同时存在。子宫内膜增生、非典型增生、内膜癌可同时存在。子宫内膜增生、非典型增生、内膜癌可同时存在。子宫内膜增生、非典型增生、内膜癌可同时存在。n n生育年龄患者生育年龄患者生育年龄患者生育年龄患者：常伴有多囊卵巢、无排卵性月经、不孕症。此类患常伴有多囊卵巢、无排卵性月经、不孕症。此类患常伴有多囊卵巢、无排卵性月经、不孕症。此类患常伴有多囊卵巢、无排卵性月经、不孕症。此类患者长期卵巢功能异常，应用促排卵药物治疗无效时，者长期卵巢功能异常，应用促排卵药物治疗无效时，者长期卵巢功能异常，应用促排卵药物治疗无效时，者长期卵巢功能异常，应用促排卵药物治疗无效时，应注意有无内膜病变，特别是有无癌前病变。应注意有无内膜病变，特别是有无癌前病变。应注意有无内膜病变，特别是有无癌前病变。应注意有无内膜病变，特别是有无癌前病变。2626.临床表现临床表现-出血出血n n绝经前妇女：绝经前妇女：绝经前妇女：绝经前妇女：卵巢功能减退，无排卵，长期受雌激素刺激，患者卵巢功能减退，无排卵，长期受雌激素刺激，患者卵巢功能减退，无排卵，长期受雌激素刺激，患者卵巢功能减退，无排卵，长期受雌激素刺激，患者可有阴道出血或经量增多，临床表现为无排卵功血，可有阴道出血或经量增多，临床表现为无排卵功血，可有阴道出血或经量增多，临床表现为无排卵功血，可有阴道出血或经量增多，临床表现为无排卵功血，并常伴有子宫肌瘤、更年期症状，对此类患者应注意并常伴有子宫肌瘤、更年期症状，对此类患者应注意并常伴有子宫肌瘤、更年期症状，对此类患者应注意并常伴有子宫肌瘤、更年期症状，对此类患者应注意有无内膜病变。有无内膜病变。有无内膜病变。有无内膜病变。n n绝经后妇女：绝经后妇女：绝经后妇女：绝经后妇女：阴道出血者较绝经前妇女发生癌的危险性更大。阴道出血者较绝经前妇女发生癌的危险性更大。阴道出血者较绝经前妇女发生癌的危险性更大。阴道出血者较绝经前妇女发生癌的危险性更大。应用应用应用应用HRTHRT，较长期服用雌激素，未同时服用孕激素，较长期服用雌激素，未同时服用孕激素，较长期服用雌激素，未同时服用孕激素，较长期服用雌激素，未同时服用孕激素，引起内膜增生。引起内膜增生。引起内膜增生。引起内膜增生。受腺外雌激素影响，萎缩性内膜也可引起出血。受腺外雌激素影响，萎缩性内膜也可引起出血。受腺外雌激素影响，萎缩性内膜也可引起出血。受腺外雌激素影响，萎缩性内膜也可引起出血。2727.临床表现临床表现-出血出血n n肥胖妇女：肥胖妇女：增加雌激素储存，缺乏孕激素对抗；增加雌激素储存，缺乏孕激素对抗；在脂肪内可将雄烯二酮转化为雌激素，致在脂肪内可将雄烯二酮转化为雌激素，致使体内雌激素过高，内膜增生。使体内雌激素过高，内膜增生。n n具有分泌功能的卵巢肿瘤具有分泌功能的卵巢肿瘤，如卵巢性索间，如卵巢性索间质肿瘤，由于雌激素水平增高，也常伴有质肿瘤，由于雌激素水平增高，也常伴有子宫内膜增生。子宫内膜增生。2828.临床表现临床表现-出血出血n n不正常的子宫出血是最常见的子宫内膜增生的临不正常的子宫出血是最常见的子宫内膜增生的临不正常的子宫出血是最常见的子宫内膜增生的临不正常的子宫出血是最常见的子宫内膜增生的临床症状，特别在绝经前期和绝经期。约床症状，特别在绝经前期和绝经期。约床症状，特别在绝经前期和绝经期。约床症状，特别在绝经前期和绝经期。约80%80%为为为为良性病变。良性病变。良性病变。良性病变。n n所有不正常的子宫出血的妇女均应做所有不正常的子宫出血的妇女均应做所有不正常的子宫出血的妇女均应做所有不正常的子宫出血的妇女均应做子宫内膜活子宫内膜活子宫内膜活子宫内膜活检检检检。常用活检方法所取得的标本组织病理学具有。常用活检方法所取得的标本组织病理学具有。常用活检方法所取得的标本组织病理学具有。常用活检方法所取得的标本组织病理学具有及好的相关性。及好的相关性。及好的相关性。及好的相关性。n n StovallStovall等等等等：PepillePepille、Novak Novak curetcuret和和和和刮刮刮刮宫宫宫宫术术术术后后后后再再再再行行行行子子子子宫宫宫宫切切切切除除除除术术术术，发发发发现现现现用用用用这这这这些些些些方方方方法法法法术术术术前前前前诊诊诊诊断断断断的失败率分别为的失败率分别为的失败率分别为的失败率分别为5%5%、4%4%和和和和6%6%。2929.诊断诊断n n主要辅助诊断主要辅助诊断主要辅助诊断主要辅助诊断 （1 1 1 1）子宫内膜活检：子宫内膜活检：子宫内膜活检：子宫内膜活检：分段诊断性刮宫分段诊断性刮宫分段诊断性刮宫分段诊断性刮宫 （2 2 2 2）术前）术前）术前）术前B B B B超超超超 （最经济）（最经济）（最经济）（最经济）、MRI MRI MRI MRI（最准确）（最准确）（最准确）（最准确）、CT CT CT CT （较有效）、（较有效）、（较有效）、（较有效）、（3 3 3 3）宫腔镜检查）宫腔镜检查）宫腔镜检查）宫腔镜检查n n活体组织病理学检查是确诊的依据。活体组织病理学检查是确诊的依据。活体组织病理学检查是确诊的依据。活体组织病理学检查是确诊的依据。n n组织中组织中组织中组织中ERERERER、PRPRPRPR检查可评估预后，检查可评估预后，检查可评估预后，检查可评估预后，指导术后激素治疗指导术后激素治疗指导术后激素治疗指导术后激素治疗3030.诊断诊断-分段刮宫分段刮宫分段刮宫：分段刮宫：是诊断子宫内膜癌最常用的方是诊断子宫内膜癌最常用的方法，确诊率高，称为法，确诊率高，称为金标准金标准。n n适应症：适应症：*绝经后阴道流血；绝经后阴道流血；*绝经后阴道绝经后阴道B B超子宫内膜超子宫内膜44-5mm 5mm；*生育年龄阴道不规则出血；生育年龄阴道不规则出血；*B *B超提示宫腔内有回声团超提示宫腔内有回声团3131.诊断中应注意的问题诊断中应注意的问题 手术前临床后分期与手术后病理分期不一致手术前临床后分期与手术后病理分期不一致手术前临床后分期与手术后病理分期不一致手术前临床后分期与手术后病理分期不一致n nI I期有无侵犯肌层；期有无侵犯肌层；期有无侵犯肌层；期有无侵犯肌层；n nI I、IIII期误差达期误差达期误差达期误差达25.3%62.5%25.3%62.5%无宫颈转移：下降无宫颈转移：下降无宫颈转移：下降无宫颈转移：下降13%37%13%37%，宫颈转移：升高宫颈转移：升高宫颈转移：升高宫颈转移：升高 25.3%30.4%25.3%30.4%；n n、IVIVIVIV 期的宫腔外转移、淋巴转移术前难以估计期的宫腔外转移、淋巴转移术前难以估计期的宫腔外转移、淋巴转移术前难以估计期的宫腔外转移、淋巴转移术前难以估计 。3232.诊断诊断-阴道阴道B B超与子宫内膜癌超与子宫内膜癌n nB B B B超检查：超检查：超检查：超检查：超超超超声声声声下下下下子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜增增增增厚厚厚厚，失失失失去去去去线线线线形形形形结结结结构构构构，可可可可见见见见不不不不规规规规则则则则回回回回声声声声增增增增强强强强光光光光团团团团，内内内内膜膜膜膜与与与与肌肌肌肌层层层层边边边边界界界界模模模模糊糊糊糊，伴有出血或溃疡，内部回声不均。伴有出血或溃疡，内部回声不均。伴有出血或溃疡，内部回声不均。伴有出血或溃疡，内部回声不均。n n目的目的目的目的 可可可可了了了了解解解解病病病病灶灶灶灶大大大大小小小小、是是是是否否否否侵侵侵侵犯犯犯犯宫宫宫宫颈颈颈颈，及及及及有有有有无无无无侵侵侵侵肌肌肌肌，有有有有无无无无合合合合并并并并子子子子宫宫宫宫肌肌肌肌瘤瘤瘤瘤。有有有有助助助助于于于于术术术术前前前前诊诊诊诊断断断断，及制定相应的手术方案。及制定相应的手术方案。及制定相应的手术方案。及制定相应的手术方案。3333.诊断诊断-阴道阴道B B超超监测的意义监测的意义内膜厚度的域值内膜厚度的域值 4 mm?5 mm?6 mm?3434.诊断诊断-阴道阴道B B超与子宫内膜癌超与子宫内膜癌 术前术前术前术前BB超：超：超：超：n n使用使用使用使用4 mm4 mm作为诊刮的域值，对内膜癌的假阴性作为诊刮的域值，对内膜癌的假阴性作为诊刮的域值，对内膜癌的假阴性作为诊刮的域值，对内膜癌的假阴性率为率为率为率为0.25%-0.5%0.25%-0.5%，优于内膜活检的假阴性率。，优于内膜活检的假阴性率。，优于内膜活检的假阴性率。，优于内膜活检的假阴性率。n n如果内膜如果内膜如果内膜如果内膜4 mm4 mm，且患者持续出血应做内膜活，且患者持续出血应做内膜活，且患者持续出血应做内膜活，且患者持续出血应做内膜活检。特别是如果存在与内膜癌相关的高危因素检。特别是如果存在与内膜癌相关的高危因素检。特别是如果存在与内膜癌相关的高危因素检。特别是如果存在与内膜癌相关的高危因素（肥胖、长期无排卵、乳腺癌、服用三苯氧胺或（肥胖、长期无排卵、乳腺癌、服用三苯氧胺或（肥胖、长期无排卵、乳腺癌、服用三苯氧胺或（肥胖、长期无排卵、乳腺癌、服用三苯氧胺或内膜、卵巢、乳腺、结肠癌家族史）内膜、卵巢、乳腺、结肠癌家族史）内膜、卵巢、乳腺、结肠癌家族史）内膜、卵巢、乳腺、结肠癌家族史）n n要除外内膜癌，超声检查不能取代活检要除外内膜癌，超声检查不能取代活检要除外内膜癌，超声检查不能取代活检要除外内膜癌，超声检查不能取代活检3535.诊断诊断-阴道阴道B B超超TVS BTVS B超检查预测有无侵肌：超检查预测有无侵肌：n n准确率准确率84.6%,84.6%,敏感性敏感性87.8%87.8%；无肌层受累准确率无肌层受累准确率100%100%，浅肌层浅肌层82.4%82.4%，深肌层深肌层77.9%77.9%n n服用服用tamoxifen无症状妇女内膜厚度无症状妇女内膜厚度2.5 mm不存在子宫内膜增生不存在子宫内膜增生3636.诊断诊断-宫腔镜检查宫腔镜检查 宫腔镜检查宫腔镜检查 适应症：适应症：n n有异常出血而诊断刮阴性；有异常出血而诊断刮阴性；n n了解有无宫颈管受累；了解有无宫颈管受累；n n早期癌的直视下活体检查。早期癌的直视下活体检查。n n子宫内膜复合性增生子宫内膜复合性增生3737.Normal cavityHysteroscopyPolyp3838.诊断诊断-血清血清CA125CA125检测检测n n癌血清学标记物检查：癌血清学标记物检查：CA125 CA125可升高，可升高，CEACEA有参考价值有参考价值。n nCA125CA125阳性与临床分期、病理类型、病灶子阳性与临床分期、病理类型、病灶子宫外转移有关；宫外转移有关；n nCA125 4050 U/ml,CA125 4050 U/ml,可能有深肌层侵犯；可能有深肌层侵犯；CA125 35 U/ml,CA125 35 U/ml,子宫外转移子宫外转移 87.5%87.5%。3939.鉴别诊断鉴别诊断 （2 2 2 2）n n子宫颈癌：子宫颈癌：子宫颈癌：子宫颈癌：其中子宫颈腺癌与子宫内膜癌鉴别其中子宫颈腺癌与子宫内膜癌鉴别其中子宫颈腺癌与子宫内膜癌鉴别其中子宫颈腺癌与子宫内膜癌鉴别 有一定困难，前者有时呈桶状宫颈，有一定困难，前者有时呈桶状宫颈，有一定困难，前者有时呈桶状宫颈，有一定困难，前者有时呈桶状宫颈，宫体相对较小。宫体相对较小。宫体相对较小。宫体相对较小。n n子宫肉瘤：子宫肉瘤：子宫肉瘤：子宫肉瘤：宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫 可有帮助。可有帮助。可有帮助。可有帮助。n n输卵管癌：输卵管癌：输卵管癌：输卵管癌：少见，妇检、诊断刮宫、少见，妇检、诊断刮宫、少见，妇检、诊断刮宫、少见，妇检、诊断刮宫、B B B B超等可超等可超等可超等可 协助鉴别。协助鉴别。协助鉴别。协助鉴别。n n卵巢癌：卵巢癌：卵巢癌：卵巢癌：卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不 易鉴别。易鉴别。易鉴别。易鉴别。4040.子宫内膜腺癌子宫内膜腺癌与与卵巢子宫内膜样腺癌卵巢子宫内膜样腺癌的鉴别的鉴别n n卵卵卵卵巢巢巢巢癌癌癌癌原原原原发发发发:常常常常内内内内膜膜膜膜腺腺腺腺癌癌癌癌2cm 2cm,2cm,分化不好分化不好分化不好分化不好,侵肌侵肌侵肌侵肌n n卵卵卵卵巢巢巢巢癌癌癌癌伴伴伴伴发发发发子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜异异异异位位位位症症症症时时时时,支支支支持持持持卵卵卵卵巢巢巢巢的的的的内内内内膜膜膜膜样样样样癌癌癌癌n n子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜腺腺腺腺上上上上皮皮皮皮伴伴伴伴发发发发非非非非典典典典型型型型增增增增生生生生时时时时,可可可可能能能能卵卵卵卵巢巢巢巢及及及及子子子子宫均为原发癌宫均为原发癌宫均为原发癌宫均为原发癌n n卵巢内膜样癌呈乳头样结构卵巢内膜样癌呈乳头样结构卵巢内膜样癌呈乳头样结构卵巢内膜样癌呈乳头样结构,非常多而显非常多而显非常多而显非常多而显,n n子宫内膜腺癌不太常见乳头样结构子宫内膜腺癌不太常见乳头样结构子宫内膜腺癌不太常见乳头样结构子宫内膜腺癌不太常见乳头样结构n n临床症状支持那一种癌也应参考临床症状支持那一种癌也应参考临床症状支持那一种癌也应参考临床症状支持那一种癌也应参考4141.治疗治疗 n n治疗子宫内膜增生治疗子宫内膜增生-孕激素治疗孕激素治疗遵循个体化（遵循个体化（individualizeindividualize）原则）原则n n根据患者根据患者 年龄、年龄、生育情况生育情况 有无子宫内膜癌发生的高危因素有无子宫内膜癌发生的高危因素采取不同的治疗方案采取不同的治疗方案4242.n n孕激素治疗n n手术 n n放疗n n化疗4343.孕激素治疗的作用机理孕激素治疗的作用机理n n孕激素可有效预防和治疗子宫内膜增生孕激素可有效预防和治疗子宫内膜增生n n激激活活孕孕激激素素受受体体，导导致致间间质质蜕蜕膜膜化化，进进而而内膜变薄，使子宫内膜增生逆转。内膜变薄，使子宫内膜增生逆转。n n减少减少ER、PRn n激激活活氢氢氧氧化化酶酶，使使雌雌二二醇醇转转化化为为活活性性低低的的雌酮雌酮 4444.子宫内膜癌的子宫内膜癌的治疗治疗手术治疗手术治疗4545.子宫内膜癌的子宫内膜癌的治疗治疗n n手术手术 是首选的治疗方法。是首选的治疗方法。通过手术可以了解病变的范围，通过手术可以了解病变的范围，确定手术病理分期，确定手术病理分期，了解与预后相关的因素，了解与预后相关的因素，决定术后采取的治疗方案。决定术后采取的治疗方案。4646.子宫内膜癌子宫内膜癌手术范围：（手术范围：（1 1）n n期期期期a a a a、b b b b（侵肌（侵肌（侵肌（侵肌1/21/21/21/2）及细胞分化好）及细胞分化好）及细胞分化好）及细胞分化好(G1(G1(G1(G1、2)2)2)2)：阴道闭式子宫切除、双附件切除。阴道闭式子宫切除、双附件切除。阴道闭式子宫切除、双附件切除。阴道闭式子宫切除、双附件切除。n n子宫切除、双附件切除子宫切除、双附件切除子宫切除、双附件切除子宫切除、双附件切除 盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结选择性切除。盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结选择性切除。盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结选择性切除。盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结选择性切除。n n确实为确实为确实为确实为期期期期a G1a G1a G1a G1行全子宫切除，保留卵巢行全子宫切除，保留卵巢行全子宫切除，保留卵巢行全子宫切除，保留卵巢n n卵巢转移率卵巢转移率卵巢转移率卵巢转移率4.74.7-6.2%-6.2%。(柴芸等，柴芸等，柴芸等，柴芸等，2004)2004)n n年轻患者易出现卵巢转移。年轻患者易出现卵巢转移。年轻患者易出现卵巢转移。年轻患者易出现卵巢转移。（WolfsonWolfson等等等等,1992,1992）4747.子宫内膜癌的手术范围子宫内膜癌的手术范围 子宫内膜癌卵巢子宫内膜癌卵巢能否保留？能否保留？原则上均应切除双侧卵巢：原则上均应切除双侧卵巢：EC为多为激素依赖型疾病；为多为激素依赖型疾病；12%12%出现卵巢转移出现卵巢转移。n n卵巢转移率卵巢转移率4.7-6.2%。(柴芸等，柴芸等，柴芸等，柴芸等，2004)2004)n n年轻患者易出现卵巢转移。年轻患者易出现卵巢转移。（WolfsonWolfson等等等等,1992,1992）4848.子宫内膜癌卵巢是否切除子宫内膜癌卵巢是否切除 直接蔓延、淋巴转移均可向卵巢转移直接蔓延、淋巴转移均可向卵巢转移 直接蔓延：直接蔓延：病灶沿子宫内膜蔓延病灶沿子宫内膜蔓延。（1 1）子宫上部及宫底部癌）子宫上部及宫底部癌宫角部宫角部 输卵管、卵巢输卵管、卵巢盆腹腔。盆腹腔。（2 2）子宫下部癌）子