黄欲晓教授论治子宫内膜异位症合并卵巢功能减退性不孕的经验.pdf

世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，国医传承 ：基金项目：中国中医科学院中央级公益性科研院所基本科研业务费课题（）；中国中医科学院科技创新工程课题（）作者单位：北京中医药大学研究生院，北京 ；中国中医科学院，北京 ；中国中医科学院西苑医院，北京 通信作者：黄欲晓，：黄欲晓教授论治子宫内膜异位症合并卵巢功能减退性不孕的经验梁洮萍杨亚楠朱友华崔楠韩芳芳赵嘉静黄欲晓【摘要】子宫内膜异位症（，）是指子宫内膜组织在子宫体腔外的部位生长，是妇科常见慢性病之一，近半数患者合并不孕。临床上子宫内膜异位症损伤卵巢功能，如造成卵巢储备功能减退，进一步加重生育障碍，是当前生殖医学的难点之一。黄欲晓教授临证经验丰富，认为本病病位在胞宫，病机繁杂、虚实交错，血瘀是基本病机，肾精亏虚是关键致病因素，气血失调是疾病发展的重要环节。黄欲晓教授运用“扶正祛邪”理论，重视气血关系，认为治疗 当益气补肾以扶正，化瘀消以祛邪，同时结合胞宫藏泻理论分期治疗，关注身心同调，注重孕后补肾益气、固冲安胎，在改善内异症患者卵巢储备功能、提高妊娠率方面取得较好疗效。【关键词】子宫内膜异位症；卵巢储备功能减退；不孕；临床经验【中图分类号】【文献标识码】，（，；，；，）【】（），“”，【】；子宫内膜异位症（，）简称内异症，是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，多见于卵巢 ，约 的内异症患者合并不孕 。目前，认为 和不孕症之间可能是多因素共同作用的结果 ，疾病相关的疼痛和炎症、盆腔解剖结构和粘连、卵巢功能紊乱以及子宫内膜容受性的改变 都是可能造成该部分患者不孕的原因。卵巢储备功能减退（，）是指卵巢中卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，临床出现月经稀发、经量减少、闭经以及生育力下降等问题，同时伴有抗缪勒氏管激素（世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，）值降低、窦卵泡数减少、基础促卵泡生成素（，）值升高 。一方面通过影响卵泡的发育、卵子质量、卵巢结构破坏微环境损伤卵巢功能 ，另一方面医源性因素如手术治疗破坏卵巢皮质及储备卵泡、药物治疗干扰性腺轴 ，进一步降低了患者卵巢功能，造成 发生，更加重生殖障碍，是当前生殖领域的热点难点问题。目前，研究表明中医药治疗 相关性不孕具有独特优势 ，但 合并 性不孕的诊治经验鲜有报道。北京妇幼名师黄欲晓教授是博士研究生导师，中国中医科学院西苑医院妇科主任医师，从事中医药临床事业 余年，经验丰富，采用中医药治疗 及 相关不孕取得了较好疗效 ，。基于前期基础，以扶正祛邪理论为核心，运用中医药治疗 合并卵巢储备功能减退性不孕疗效显著，现总结其治疗经验，以飨同道。病机繁杂、虚实交错 及 均是基于现代医学研究而提出，并无对应的中医病名，依据其临床表现以“瘕”“痛经”“不孕”“月经过少”“月经先期”论治。黄欲晓教授认为血瘀是内异症的基本病机，主要病位在胞宫，瘀阻胞宫、胞脉，日久损伤肾 天癸 冲任 胞宫轴的正常生理功能，引发不孕；进而造成冲任失调、肾精亏虚，损伤卵巢储备功能，加重该病的发生。瘀阻胞宫，遂发不孕瘀血的形成与诸多因素相关，妇科玉尺 有言：“要之妇人积聚之病，虽屡多端，而究其实，皆血之所为其血无所主而妄溢，不能藏而横行，或遇六淫，或感七情，血逐瘀滞 。”结合现代医学理论，异位内膜组织周期性出血，是为“离经之血”，亦是瘀血，蓄积于胞宫、胞脉，“瘀久不消则变成积聚瘕也”。年 子宫内膜异位症中西医结合诊治指南 亦将血瘀定为内异症基本病理基础，皆表明了血瘀在内异症发病过程中的重要地位。隋代巢元方 诸病源候论 云：“血瘕病令人腰痛月水不时，乍来乍不来，此病令人无子”，又云：“八瘕者，皆胞胎生产，月水往来，血脉经气不调之所生也若经血未尽，而和阴阳恶血不除，月水不时因生积聚即不复生子也 。”提示该病瘀阻胞宫，终可导致不孕的发生。宿瘀内结，精亏不孕瘀血蓄积胞宫日久，阻滞冲任胞宫，影响冲任气血功能，损伤人体正气，致使脏腑功能不调，影响肾的精气化生及输布；瘀血内停，胞脉受阻，影响两精结合，不能摄精成孕，发为不孕。妇人规 云：“妇人久宿痞，脾肾必亏，邪正相搏，牢固不动，气联子 脏 则 不 孕，”且“摄 育 之 权，总 在 命门”。表明瘀血宿结体内，日久肾脏功能失调，肾精亏虚，卵子作为女性生殖之精，有赖于肾阴滋养，肾阳温煦，若肾精亏虚，卵巢功能受损，加重不孕。虚瘀交结，互为因果瘀血形成，蓄积于局部，阻滞脉络，影响气血运行，损伤脏腑功能，致肾精亏虚。元气乃肾精所化，育元阴元阳。若肾精亏虚，元气不足，无力推动血行，血行缓慢；元气失于固摄，血溢脉外，积于局部，形成离经之血；元阳虚损，血液失于温煦，阴寒内盛，寒主收引，血液凝滞；元阴不足，血脉失于濡润滋养，或虚火内扰，煎熬津液，血液稠厚，血行不畅；精血同源，精亏无以化生血液，气血虚弱，血行滞缓，都将进一步加重血瘀，形成恶性循环，不利于疾病的转归。故黄欲晓教授认为血瘀和肾虚两者互为因果，临床治疗时当兼顾彼此。气血失调，错综复杂人体正常的生命活动有赖于气化作用和血的滋养，难经正义 有言“气与血不可须臾相离”，气血互根互用，相互依存。“妇人以血为本”，女子经、带、产、乳均以血为用，易耗伤阴血，“血为气之母”，易出现气血失调。内异症患者瘀血既成，阻滞气机，气不得通，发为气滞，“气结则血凝”，形成气滞 血瘀的恶性循环。病久损伤人体正气，可致气虚，医林改错 认为元气不足不能充盈血脉，致血不得行而瘀滞，进一步加重血瘀 。黄欲晓教授认为，治疗本病当注重气血关系，内异症发病之初，瘀血形成，气机阻滞，是以气滞血瘀为主；疾病日久，元气亏虚，影响脏腑功能，血行无力，以气虚血瘀为主。临床诊疗中当关注气血变化过程，辨别气滞及气虚的病情变化。合并卵巢储备功能减退性不孕病机复杂，黄欲晓教授认为本病因瘀血阻滞胞宫日久，损伤肾精而发病，气血失调是其疾病发展的重要环节，由实致虚，最终虚实夹杂，肾虚与血瘀互为因果。立足病机、整体论治 遵循扶正祛邪、一以贯之“正盛邪自去，邪去正自安”，黄欲晓教授基于扶正祛邪理论立足于基本病机及气血关系，扶正与世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，祛邪相结合，提出化瘀消以祛邪，益气补肾以扶正。固护气血、益气化瘀“气为血之帅”，气行则血行，妇人规 认为治血必先调气 ，女科经纶 亦认为血赖气以行化，故破血消积必要用气药 。女性因自身生理特性易亏耗气血，故当慎用攻伐之品，济阴纲目 认为攻伐不可损伤元气，治疗瘕证当固护元气，佐以攻伐之剂，是以祛邪而不伤正 。傅青主认为“新血生而瘀血自散”“血有形之物，难以速生，气乃无形之物，易于迅发，补气以生血，尤易于补血以生血耳 ”。因此黄欲晓教授认为临床治疗当以益气化瘀消为法“养正积自除”，临证用药当注意“祛邪不伤正”，同时“补而不滞”，适当辅以行气药物，常用黄芪、莪术、煅牡蛎、丹参、白术、鳖甲、陈皮、柴胡等，黄芪为补中益气之要药；莪术行气破血、消积止痛；丹参活血祛瘀、通经凉血；煅牡蛎软坚散结；鳖甲滋阴潜阳、软坚散结；白术补气健脾；陈皮理气健脾；柴胡疏肝升阳。若兼有肝气不舒，加薄荷、梅花等疏肝解郁；若兼有虚热内扰，加丹皮、地骨皮等清热凉血；若兼有寒凝，加桂枝、乌药等温经散寒。调理阴阳、补肾促孕肾精亏虚为本病发展的重要病理机制之一。傅青主认为孕子需精满血足 。肾精化肾气，肾气育肾阴肾阳，肾阴，为卵泡的发育成熟提供源源不断的物质基础，肾阳为卵泡排出提供动力。竹林女科证治 提出调经种子当填补命门，顾惜阳气。临床补肾阴常用黄精、女贞子、山茱萸、熟地黄等；温肾阳常用菟丝子、杜仲、鹿角霜、巴戟天等。同时黄教授根据肾精亏虚程度择取补肾药物 ，轻者常用菟丝子、女贞子平补肾阴肾阳以滋补肾精；重者选用血肉有情之品，如龟甲、鹿角胶等药物调整阴阳、填精益血。张景岳有言“善补阳者，必于阴中求阳善补阴者，必于阳中求阴”，故临证用药中，当注意药物配伍，在滋补肾阴之品中加入温补肾阳药物以阳中求阴；在温补肾阳药物中辅以滋补肾阴药物以阴中求阳；使阴阳之间相互化生。黄欲晓教授认为临床灵活使用扶正祛邪之法，益气行气以助化瘀消，助生新血；同时以后天养先天，结合补肾填精以滋养生殖之精；使气血通调、冲任调和、天癸充盛，以助子嗣。顺应胞宫藏泻、周期调治经水出自胞宫，胞宫为奇恒之府，同时具有脏“藏精气而不泻”与腑“传化物而不藏”的特点，藏泻有时，变化有度。根据胞宫藏泻特点及月经变化规律，采用中药分期序贯疗法，结合辨证论治，补肾益精、活血祛瘀并重治疗，尤其重视氤氲前后，使阴阳实时转化，胞宫藏泻有序，达到调经种子的目的。月经期胞宫泻而不藏，为重阳转阴的阶段，予理气活血调经；经后期胞宫开始收藏，为阴长阶段，予补肾填精、益气养血，予熟地、枸杞子、龟板、菟丝子等药物。排卵期是女性生殖妊娠的关键时期，此阶段重阴转阳，阴长至最高水平，予温肾助阳、行气活血，一方面促进卵泡排出，一方面调节阴阳平衡，辅助重阴转阳顺利进行，可予菟丝子、仙灵脾、巴戟天、当归、皂角刺等。同时重视抓“氤氲之时”，指导同房。黄体期为胞宫收藏的最后阶段，此阶段阳长，予补肾助阳、调经助孕，可予紫河车、菟丝子、仙灵脾、巴戟天、鹿角霜、续断等。黄欲晓教授认为临证中当根据女性月经周期的生理特点，遵从胞宫藏泻规律，灵活应用，辨证加减，旨在恢复自然有序的生殖节律，改善卵巢储备功能，以助“种子”。验案举隅患者，女，岁，年 月 日初诊，主诉“发现左侧卵巢巧克力囊肿伴正常同居未避孕未孕年”。定期监测巧囊缓慢增大，年曾于外院行宫腔镜检查 输卵管通液术，术中通液双侧输卵管通畅。年 月左侧巧囊（超声检查显示：左侧卵巢巧克力囊肿，大小约 ，）。既往超声监测卵泡多次出现卵泡黄素化不排卵综合征。刻下：纳可，入睡困难，便干。已婚未孕，丈夫弱精症，畸形率高，调理后基本正常。平素月经规律，岁初潮，量色可，无痛经。末次月经 年 月 日，净，量偏少，色可，无血块，无痛经。舌脉：舌体大质淡暗苔黄稍腻，脉细滑。化验：（年 月 ：）（年 月 日）基础激素六项：，：，：，：，：，：。辅助检查：（年 月 日）妇科超声：内膜 ，左侧卵巢囊性结构（巧囊可能，部分并内部稍强回声）中医诊断：（）不孕；（）瘕。辨证：气虚血瘀。西医诊断：（）原发性不孕症；（）卵巢巧克力 世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，样囊肿（左侧）；（）卵巢储备功能下降。首诊治法：滋养肝肾、疏肝宁心。处方：当归 ，白芍 ，熟地黄 ，酒萸肉 ，柴胡 ，梅花 ，鹿角霜先煎 ，百合 ，柏子仁 ，煅牡蛎先煎 ，生菟丝子 ，生白术 。剂，水煎服，早晚分服。年 月日二诊，末次月经 年 月日，月经第 天就诊，量偏少，色可，无血块，无痛经。刻下：纳可，入睡困难，焦虑，大便干，次 ，小便调。舌体大质暗红苔薄黄，脉细滑。处方：醋龟甲先煎 ，醋鳖甲先煎 ，生菟丝子 ，覆盆子 ，车前子包煎 ，枸杞子 ，丹参 ，醋莪术，鹿角霜先煎 ，炒王不留行 ，生黄芪 ，生白术 ，茯神 ，炒酸枣仁 ，百合 ，砂仁后下 。剂，水煎服，早晚分服。年 月 日三诊，刻下：白带少，纳眠可，大便干，小便调。舌体大，质暗，边齿痕，苔薄白，脉细滑。辅助检查：（年 月 日）妇科超声：内膜：，左侧卵巢非纯囊性包块。治法：补肾填精、益气安神。处方：二诊方去醋龟甲、醋鳖甲、枸杞子、丹参、醋莪术、炒王不留行、百合，加煅牡蛎先煎 ，牡丹皮 ，桑寄生 ，续断 ，巴戟天 ，黄芩 ，芦根 。剂，水煎服，早晚分服。年 月 日四诊，末次月经：年 月 日，干净。年 月于外院行体外受精胚胎移植（，），取卵 枚，配成 枚，移植后未着床。刻下：白带少，纳眠可，大便可，小便可。舌体大质暗，苔薄腻，脉弦。辅助检查：（年 月 日）激素六项：，：，：；（年 月 日）妇科超声：内膜 ，：，左侧卵巢巧囊。治法：补肾填精、活血化瘀。处方：（排卵前）二诊方去鹿角霜、生黄芪、生白术、茯神、酸枣仁、百合、砂仁，莪术加至 ，加女贞子 ，熟地黄 ，柴胡 ，酒萸肉 ，赤芍 ，酒黄精 ，皂角刺 ，香附 ，陈皮 。剂，水煎服，早晚分服。（排卵后）三诊方去车前子、生黄芪、茯神、酸枣仁、砂仁，生白术减至 ，加柴胡，酒萸肉 ，香附 ，梅花 ，酒黄精 ，芦根 。剂，水煎服，早晚分服。年 月 日五诊，末次月经 年 月日，量正常。上次月经 年 月 日。年月 日 微刺激方案取卵枚，配成后养囊成功，月移植失败。舌体大质暗红苔薄白，脉细弦。治法：补肾填精、益气化瘀。处方：四诊排卵前方去王不留行、香附、覆盆子、女贞子、酒黄精、赤芍，醋龟甲加至 ，熟地黄加至 ，陈皮减至，加炒栀子 ，白芍 ，鹿角霜先煎 ，盐杜仲 ，生黄芪 。剂，水煎服，早晚分服。年 月 日六诊，刻下：基础体温未见明显上升，足心热，失眠，大便黏。舌体大质淡暗苔薄白腻，脉细弦。治法：补肾填精、益气安神。处方：四诊排卵后方，去柴胡、酒萸肉、香附、梅花、煅牡蛎、酒黄精、芦根，生白术改炒白术，加熟地黄 ，白芍 ，盐杜仲 ，生黄芪 ，陈皮 ，党参 ，炒薏苡仁 ，首乌藤 。剂，水煎服，早晚分服。年 月 日七诊、年 月 日八诊治法同前，随症加减。年 月 日九诊，停经 ，抽血查 ：，提示妊娠状态，予健脾补肾、固冲安胎为法治疗至妊娠 周，后随访至足月分娩一健康女婴。按：本案中患者有左侧卵巢巧克力囊肿病史，且多年未孕，曾行输卵管通液术提示双侧输卵管通畅，查基础激素水平示 。患者病久正气亏损，结合舌脉，辨证为气虚血瘀证；卵子属生殖之精，是肾精所化，患者卵巢储备功能降低，月经量偏少，肾精不足，月经乏源卵子质量偏低；瘀血内生，结聚成块，阻滞胞宫络脉，终至孕子不易。初诊时患者肾阴不足，气血亏耗，内有血瘀，且有化热征象，求子久不孕情志不畅，辨证肾虚血瘀，处方中熟地黄滋补肾阴以填精，山萸肉补益肝肾，当归补血活血，生白术健脾益气，柏子仁、百合养心安神且柏子仁润肠通便，白芍养血柔肝，梅花、柴胡疏肝解郁，煅牡蛎软坚散结，患者处于黄体期，予鹿角霜温肾助阳，菟丝子补肾壮阳。二诊时患者正值经期将净之时，舌象较前稍暗，考虑经后卵泡期血海空虚、阴血不足，故治以补肾填精、益气养血、活血化瘀，方中龟甲、鳖甲滋阴潜阳，生菟丝子、枸杞子、覆盆子益肾填精，丹参、王不留行活血化瘀，醋莪术消积破，黄芪、白术健脾益气，茯神、酸枣仁、百合宁心安神，砂仁理气化湿，车前子清热渗湿。三诊患者正值黄体期，防止过度活血遂去莪术、丹参等，易煅牡蛎以软坚散结、续断、巴戟天滋补肾阳，牡丹皮凉血活血，桑寄生滋补肝肾，芦根清热生津，黄芩避免药物过于温燥。四到八诊治法同前，随症加减，后患者成功妊娠。世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，患者卵巢巧克力囊肿多年，合并 ，临床诊治时通过益气扶正、补肾化瘀以达扶正祛邪；同时重视结合其月经周期调整肾阴阳平衡，排卵前补肾填精、益气化瘀，排卵后补肾助阳，调经助孕。同时患者多年未孕，行辅助生殖失败，情绪焦虑，肝气郁结，故佐以疏肝理气、养心安神之法，以调畅情志，如酸枣仁、柴胡、梅花等。诊疗全程重视情志调节，攻补兼施，以辨证为基础，中药分期序贯治疗，最终受孕。结语子宫内膜异位症性不孕患者发病率逐渐升高，同时易导致 ，进一步造成生殖障碍，成为当前生殖医学的难点。黄欲晓教授认为本病由瘀致虚，虚实夹杂，治疗时以益气化瘀消、补肾填精为基本治法，结合胞宫藏泻理论，中药分期序贯治疗，同时注重孕后保胎、畅达身心。以扶正祛邪贯穿始终、标本兼顾，取得显著疗效。参考文献 中国医师协会妇产科医师分会，中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组 子宫内膜异位症诊治指南（第三版）中华妇产科杂志，（）：，：，（）：付潆苇，王亚婷，于艳玲 子宫内膜异位症的研究进展 中外医学研究，（）：，：（），（）：，：（），（）：卵巢储备功能减退临床诊治专家共识专家组，中华预防医学会生育力保护分会生殖内分泌生育保护学组 卵巢储备功能减退临床诊治专家共识 生殖医学杂志，（）：潘琦文，李建湘 子宫内膜异位症对卵巢功能影响的研究进展 中国医药科学，（）：刘淑娟，张潍，张晓红，等 子宫内膜异位症：终生管理与降阶梯治疗 医学与哲学（），（）：，余文婷，徐晶，吴飞华，等 中医药治疗子宫内膜异位症临床研究进展及机制概述 中国当代医药，（）：王海霞，黄欲晓，王晓甜，等 扶正化瘀法治疗肺部子宫内膜异位症一例 环球中医药，（）：崔楠，杨文文，王晓甜，等 补肾填精中药联合克罗米芬治疗肝肾阴虚型卵巢储备功能减退相关不孕的临床研究 时珍国医国药，（）：清沈金鳌 妇科玉尺 红慧芳，点校 北京：中医古籍出版社，：临床医学研究与实践 编辑部 子宫内膜异位症中西医结合诊治指南 临床医学研究与实践，（）：隋巢元方 诸病源候论 鲁兆麟，等，点校 辽宁：辽宁科学技术出版社，李志庸，罗根海，徐又芳，等 张景岳医学全书 北京：中国中医药出版社，清叶霖 难经正义 吴考磐，点校 上海：上海科学技术出版社，：周巧玲，张晋峰，王瑞霞 张晋峰从瘀论治子宫内膜息肉不孕症的临床经验 湖北中医杂志，（）：清萧瞷 女科经纶 朱定华，杜晓明，校注 北京：中国医药科技出版社，：明武之望 济阴纲目 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