农村留守妇女生活状况调查问卷.doc

农村留守妇女生活状况调查问卷
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调查时间: 年 月 日 问卷编号 □□□
妇女朋友：
您好！
我们正在进行一项关于农村留守妇女生活状况的研究课题，希望得到您的理解与支持！我们将向您了解一些基本的情况，希望您能帮助我们完成这份问卷，此问卷采取匿名的方式，问卷结果仅限于研究使用，不会对您个人和您的家庭造成影响！在填写问卷时，请您在符合您情况的选项上打勾“√”，如果没有特殊要求，每道题只选一个答案。 衷心感谢您的参与和合作！

1.您的年龄是（ ）
A、20-30岁 B、30-40岁 C、40-50岁 D、50岁以上
2.您的文化程度（ ）
A、没上过学 B、小学 C、初中 D、高中或中专 E、大专及以上
3．您丈夫的文化程度（ ）
A、没上过学 B、小学 C、初中 D、高中或中专 E、大专及以上
4.和您生活在一起的家庭成员有（ ）
A、仅有孩子 B、孩子和公婆 C、仅有公婆 D、孩子和父母 E、仅有父母
5.您的身体怎样（ ）
A、很好，基本不生什么病 B、一般，偶尔有些小病
C、不太好，经常生病 D、很不好，需要人照料
6.您在生病的时候，一般是哪些人照顾您（ ）
A、一般不生病，所以没有这个问题 B、没人照料，只有自己照顾自己
C、公婆，丈夫家的兄弟姐妹 D、娘家人 E、自己的好朋友 F、其他
7.您家庭的年收入大概是多少（ ）
A、5000元以下 B、5000-10000元 C、10000-20000元 D、20000元以上
8.家里的支出主要用于（ ）
A、孩子教育 B、家人看病 C、购买农业生产资料 D、家庭日常开支 E、购买家电、家具 F、其他
9.您现在为什么没有和丈夫一同在外打工（ ）
A、照顾父母孩子，离不开 B、家里有农活要干 C、自己文化低，出去找不到工作 D、其它
10.您有没有因为丈夫在外打工觉得自己应该多学习些技能（ ）
A、想过，也正准备学习新的技能 B、想过，但不知道在哪里学 C、没想过
11.您空闲下来的时候，一般会怎么安排（ ）
A、和邻居聊天 B、在家里休息，看看电视 C、看书、读报 D、辅导孩子功课 E、打麻将、打牌 F、其他
12.您每天用于家务劳动的时间为（ ）
A、1小时 B、2小时 C、3小时 D、4小时以上
13.您每天用于子女教育的时间为（ ）
A、1小时 B、2小时 C、3小时 D、4小时以上
14.您每天用于照顾老人的时间为：（ ）
A、1小时 B、2小时 C、3小时 D、4小时以上
15.现在您家里的重大事情一般是谁拿主意（ ）
A、长辈 B、丈夫 C、和丈夫共同商量 D、自己决定 E 、其他
16.您和公婆的关系好吗（ ）
A、非常好 B、还可以 C、一般 D、不太好 E、非常不好
17.您丈夫通常什么时候回家（ ）
A、农忙时节 B、春节 C、家里有事的时候 D、其他
18.丈夫回家次数: （ ）
A、每年3次及以上 B、每年2次 C、每年1次 D、两年1次 E、三年及以上1次
19、丈夫与家里联系次数 （ ）
A、每月3次及以上 B、每月2次 C、每月1次 D、两个月到半年1次
E、半年到一年1次 F、一年不到1次 G、从未联系过
20.丈夫跟家里联系时最关心的问题是什么？ （ ）
A、老人 B、孩子 C、配偶 D、生产生活
21.您平时怎么和丈夫联系（ ）
A、打他的手机 B、发短信 C、网上聊天 D、托他人带话 E、其他
22.丈夫外出务工后，您常常感到孤独（ ）
A、非常符合 B、比较符合 C、一般 D、不符合
23.丈夫外出务工后，您在安全感上觉得（ ）
A、非常缺乏 B、比较缺乏 C、一般缺乏 D、不缺乏
24、丈夫外出务工后，您是否担心您的婚姻感情会发生变化（ ）
A、非常担心 B、比较担心 C、一般担心 D、不担心
25、您认为两地分居的生活对夫妻关系有什么影响（ ）
A、对夫妻感情产生不好的影响 B、没有什么太大变化
C、加深了夫妻感情 D、说不清楚
26、您认为与丈夫分离，对孩子的教育会不会有影响（ ）
A、会有很大的影响 B、有一些影响，但是不严重 C、基本没有影响 D、不知道
27、您对家庭未来的发展有什么想法（ ）
A、丈夫打工几年，赚点钱，回家做小生意 B、等丈夫回家后，一起务农
C、丈夫在城市有稳定的工作后，跟丈夫一起在城市打工 D、不知道，看情况再说 E、其他
28、您最希望政府部门在哪些方面给您提供帮助（ ）
A、提供资金支持，帮助发展经济 B、解决好当地的治安问题C、组织劳务输出，保证丈夫能有一个稳定的工作 D、发展当地经济，丈夫可以在家乡赚钱，不用外出打工 E、提供农业技术支持 F、其他
以下为多选题，请按重要程度对你的选项序号排序
29、您当前面临的最大问题是 □□□□
（1）生产劳动强度太大 （2）发展生产缺资金、缺技术 （3）子女教育压力大 （4）养老人困难 （5）夫妻感情出现危机 （6）心理压力大 （7）本人身体不好 （8）缺乏安全感 （9）其他（请注明______________________________________________）
30、您当前最主要的需求是： □□□□
（1）本人能获得技术培训 （2）得到心理咨询 （3）夫妻团聚过稳定的家庭生活 （4）得到健康服务 （5）得到家庭教育培训 （6）子女就学得到托管 （7）其他（请注明____________________________________）
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