科室医疗核心制度推进方案.pptx

健康一身 幸福一生科室医疗核心制度推进方案健康一身 幸福一生科室质量与安全管理组织架构组长 副组长 病历质病历质控组控组院感管院感管理组理组安全评安全评价组价组临床路临床路径与单径与单病种实病种实施组施组抗生素抗生素管理组管理组抢救小抢救小组组技术评技术评价组价组健康一身 幸福一生管理要求1.科室层面的质量与安全管理组织第一责任人为科主任；2.科室层面质量与安全管理组织须建立工作计划、工作制度，并对七个小组的工作职责进行细化；3.约定每个小组质控活动的频次、时间、查检内容，制作查检表4.对本科室各项质量进行定期检查，过程中有记录；5.召开会议讨论分析，提出整改措施；6.跟进检查措施的落实情况和效果，进行持续质量改进。健康一身 幸福一生1.病历质控组职责 1.由诊疗组长、护理组长、医护病历质控员组成；2.科主任每月抽查各诊疗组每位经管医师2份出院病历；3.诊疗组长每周抽查组内每位经管医师2份出院病历；4.质控员对所有出院病历归档前完成科内质控；每周分两次抽查科内每位经管医生最近三天入院病历的书写质量及打印、签名及时性；每周一次对科内重点患者的病历书写及诊疗知情同意、医患沟通类医疗文书书写、打印及时性以及书写质量进行重点检查；做好记录，督促责任人及时整改存在的问题；5.以上检查结果均在病历质控本中做好登记，科主任每月对存在的问题进行总结，组织讨论分析，提出整改措施，所有原始资料和汇总资料于次月3号前上交医教科，注意跟进整改结果，进行持续质量改进。健康一身 幸福一生1.病历质控组 强调：对于病历质量，希望科主任、诊疗组长、质控员对科内病历质量进行严格规范的自查，关注科室整体的病历质量，对存在的问题切实整改，并进行持续改进。健康一身 幸福一生健康一身 幸福一生健康一身 幸福一生2.临床路径及单病种实施组职责1.由科主任、诊疗组长、一名个案管理员（副高以上职称医师）、一名护士组成；2.对原有临床路径进行维护、修订、优化，根据需要新增临床路径；3.对临床路径和单病种的执行情况进行监管，严格按照单病种管理的时间节点要求进行评估、检查、给药及相关诊疗活动，并对病历记录中相关内容进行督查；对执行临床路径的医务人员及患者进行满意度调查；4.每月在出院病人讨论中进行临床路径和单病种实施情况总结：包括实施例数、疗效评价、存在问题、改进措施，并跟进整改结果，进行持续质量改进。健康一身 幸福一生3.院感管理组职责1.由医生、护士各一名监控员组成；2.负责对科内员工的院感知识培训；负责对本科室病人、护工进行医院感染知识的教育和宣传工作；3.督促床位医师及时处理院感系统预警病例，发现有医院感染流行趋势时及时报告院感科，并积极协助调查；4.对消毒隔离制度的落实进行监管，尤其对手卫生执行情况进行监测；5.监督医护人员做好医疗废物分类投放及保洁操作流程是否按规范执行，发现问题及时向总务科或院感科反馈。6.每月对存在问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改措施，并跟进整改结果，进行持续质量改进。健康一身 幸福一生4.安全评价组职责1.由医生、护士各一名安全员组成；2.参加医疗质量安全会议，将会议内容传达到科内每位医务人员；3.负责对科内员工的安全知识培训；4.对科内查对制度执行、患者身份识别、转送、危急值处置、手术安全核查（有创诊疗）、用血安全等进行评价；5.每月组织不安全因素讨论，及时发现科内安全隐患，主动上报，督促指导科内不良事件及时上报；6.每月对存在问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改措施，并跟进整改结果，进行持续质量改进。健康一身 幸福一生5.抗生素管理组职责1.科室指定一名医生为抗生素管理员；2.对科室抗生素使用合理性进行监管；3.每月对存在的问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改措施，并跟进整改结果，进行持续质量改进。健康一身 幸福一生6.抢救小组职责1.由科主任、护士长、诊疗组长、护理组长组成；2.负责指导科内现场抢救；3.抢救结束后进行评价改进；4.对抢救工作制度的落实进行监管；5.对科内成员进行急救知识的培训；6.组织科内应急预案演练，每年二次；7.每月每月对对存在的存在的问题进问题进行行汇总汇总，组织讨论组织讨论分析，提出整改措施，分析，提出整改措施，并跟并跟进进整改整改结结果，果，进进行持行持续质续质量改量改进进。健康一身 幸福一生7.技术评价组职责1.由科主任、诊疗组长、高级职称医师组成；2.每年一次对科内成员的技术准入、退出进行评价，做好记录。3.每年一次对存在的问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改措施，并跟进整改结果，进行持续质量改进。健康一身 幸福一生健康一身 幸福一生健康一身 幸福一生20项核心制度清单编号号制度名称制度名称编号号制度名称制度名称1首诊负责制度11手术安全核查制度2三级医师查房制度12手术分级管理制度3会诊制度13新技术和新项目准入制度4分级护理制度14危急值报告制度5值班和交接班制度15病历管理制度6疑难病例讨论制度16抗菌药物分级管理制度7危重病人抢救制度17临床用血审核制度8术前讨论制度18信息安全管理制度9死亡病例讨论制度19晨会制度10查对制度20出院病人讨论制度健康一身 幸福一生A讨论类制度制度B涉及重病人管理制度涉及重病人管理制度C日常工作制度日常工作制度入院/疑难病例讨论制度危重病人抢救制度首诊负责制度术前讨论制度危急值报告制度三级医师查房制度死亡病例讨论制度临床用血审核制度会诊制度出院病人讨论制度查对制度分级护理制度值班和交接班制度手术安全核查制度手术分级管理制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度信息安全管理制度晨会制度新技术和新项目准入制度健康一身 幸福一生 核心制度纸质台帐按计划及时完成、按计划及时完成、打印整理打印整理健康一身 幸福一生类别要求要求文件文件夹备注注业务学习资料每月至少1份1号文件夹PPT形式，附签到表疑难（入院）病历讨论与9号文件夹每月合计3份2号文件夹出院病历讨论月初对上月出院病例进行讨论3号文件夹按照模板格式记录危重抢救记录6号文件夹持续质量改进每月质量检查汇总分析及整改反馈表7号文件夹死亡病历讨论每例死亡均要讨论8号文件夹当月无死亡也要有无死亡记录术前讨论记录与2号文件夹每月合计3份9号文件夹病历质量自查科主任、组长、质控员按要求查科主任进行汇总技术准入资料每年至少维护一次纸质台帐要求纸质台帐要求健康一身 幸福一生核心制度电子台帐 按要求及时完成，由各科KM系统管理员上传，每月初10号前会查上月的完成情况，月底再次查、未完成扣分。健康一身 幸福一生电子台帐要求项目项目内容内容上传路径上传路径文件命文件命名名备注备注入院讨论记录知识库临床科室具体科室D病例讨论记录-入院讨论记录科2017年月入院讨论1科2017年月入院讨论2知识类型：一般文件需建立分类主题术前讨论记录知识库临床科室具体科室D病例讨论记录-术前讨论记录科2017年月术前讨论1科2017年月术前讨论2知识类型：一般文件需建立分类主题疑难病历讨论知识库临床科室具体科室D病例讨论记录-疑难病历讨论科2017年月疑难病历讨论1科2017年月疑难病历讨论2知识类型：一般文件需建立分类主题死亡病历讨论知识库临床科室具体科室D病例讨论记录-死亡病历讨论科2017年月死亡病历讨论知识类型：一般文件需建立分类主题出院病历讨论知识库临床科室具体科室D病例讨论记录-出院病历讨论科2017年月出院病历讨论知识类型：一般文件需建立分类主题危重抢救记录知识库临床科室具体科室D病例讨论记录-危重抢救记录科2017年月危重病抢救1科2017年月危重病抢救2知识类型：一般文件需建立分类主题业务学习资料知识库临床科室具体科室D-业务学习科2017年月业务学习1科2017年月业务学习2（中华级）知识类型：业务学习来源：杂志摘要：讲课主题名称病历质量自查知识库临床科室具体科室D-病历质量自查科2017年月病历质量自查资料知识类型：一般文件需建立分类主题技术准入资料知识库临床科室具体科室P-人员信息技术准入科年技术准入项目汇总医师技术准入资料知识类型：一般文件需建立分类主题健康一身 幸福一生健康一身 幸福一生健康一身 幸福一生知识库临床科室具体科室P-人员信息技术准入资料健康一身 幸福一生如何做？各类讨论要明确讨论病例的纳入范畴，对于临床上真正需要讨论的病例都应进行讨论，不应只是为了完成每月的任务。讨论病种不能过于单一，内容不可模板化，要从重点病人、高危病人的风险防控角度出发，讨论如何更有利于保障患者安全。健康一身 幸福一生疑难病例讨论流程疑难病例讨论流程健康一身 幸福一生疑难病例讨论制度（入院、疑难）时间要求：入院讨论为入院3天内、疑难病例讨论原则上为入院5-7天内病例，如有讨论需要则无时间限制；病种要求：l 住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；l病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；l病情危重需要多科协作抢救病例；l住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。健康一身 幸福一生疑难病例讨论样本讨论时间：讨论时间：讨论地点：讨论地点：主持人：主持人：科主科主任任经管医生：经管医生：诊疗组长：诊疗组长：记录人：记录人：经管经管医生医生参加人员：参加人员：全科医生、护士长、当组护理组长（注明职称）全科医生、护士长、当组护理组长（注明职称）患者信息：患者信息：入院诊断：入院诊断：讨论目的：讨论目的：由经管医师简明介绍病情及诊疗经过，详细分析病情由经管医师简明介绍病情及诊疗经过，详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。难点疑点及重点要解决的问题等。健康一身 幸福一生疑难病例讨论样本讨论经过：讨论经过：参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。病情提出可行性的诊疗建议。讨论结果：讨论结果：最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。步诊疗方案。本科室讨论后仍未形成明确诊疗方案的，由科主任提出本科室讨论后仍未形成明确诊疗方案的，由科主任提出全院疑难危重病例讨论，经医务科同意，由医务科召集全院疑难危重病例讨论，经医务科同意，由医务科召集举行。举行。健康一身 幸福一生术前讨论制度1）凡类及以上手术（已经成熟，作为常规手术的，报医务部申请同意的除外）；2）难度大、复杂、新开展手术；3）非预期二次手术（非计划二次手术）；4）涉及多学科合作的手术；5）有危险或手术方案难以确定的手术；6）探查性手术；7）毁损性手术；8）病情较重、年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的；9）需要外请专家的手术等(非病情需要，患方要求的除外)。必须在术前一天完成(特殊情况例外)CHA手术风险评估表（手术风险评估表（NNIS分级）分级）1手手术切口清切口清洁程度程度2麻醉分麻醉分级（ASA分分级）3手手术持持续时间类手术切口（清洁手术）0 0P1P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病0 0T1T1：手术在3小时内完成0 0手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。P2P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病0 0T2T2：完成手术，超过3小时1 1随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合切口感染浅层感染深层感染在与评价项目相应的框内“”打钩“”后，分值相加即可完成！类手术切口（相对清洁手术）0 0P3P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力1 1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。P4P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。1 1P5P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人。1 1类手术切口（清洁-污染手术）1 1P6P6：脑死亡的患者1 1开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口4手术类别1浅层组织手术类手术切口（污染手术）1 12深部组织手术3器官手术严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。4腔隙手术急诊手术手术医生签名：麻醉师签名：巡回护士签名：手术风险评估手术风险评估：手术切口清洁程度（：手术切口清洁程度（分）分）+麻醉麻醉ASA分级（分级（分）分）+手术持续时间（手术持续时间（分）分）=分分，NNIS分级：分级：0123健康一身 幸福一生术前讨论样本讨论时间：术前一天 讨论地点：主持人：科主任或副主任医师以上职称的医师经管医生：诊疗组长：记录人：经管医生参加人员：1.本组医生、手术医师、护士长和责任护士必须参加；2.ASA分级级以上麻醉师参与，术后拟转ICU者ICU医师参加；3.必要时邀请影像科、病理科等其它科室的有关人员参加；4.特殊病例、特级手术及重点对象手术请医务科或院领导参加。5.注明职称健康一身 幸福一生术前讨论样本讨论时间：术前一天 讨论地点：主持人：科主任或副主任医师以上职称的医师经管医生：诊疗组长：记录人：经管医生参加人员：1.本组医生、手术医师、护士长和责任护士必须参加；2.ASA分级级以上麻醉师参与，术后拟转ICU者ICU医师参加；3.必要时邀请影像科、病理科等其它科室的有关人员参加；4.特殊病例、特级手术及重点对象手术请医务科或院领导参加。5.注明职称健康一身 幸福一生术前讨论样本患者信息：入院诊断：拟手术名称：讨论目的：讨论经过：1.讨论中应有关重点病史、辅助检查资料 2.术前诊断 3.手术指征（适应证）、是否存在手术禁忌证 4.手术方案选择、替代方案 5.术前准备是否完善 6.麻醉方式的选择、手术室的配合、术中可能出现的困难、危险、意外情况及对策 7.对术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出 针对性意见和建议，进行充分讨论。讨论结果：主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案。健康一身 幸福一生死亡病例讨论制度1.所有死亡病例（以死亡证明为准）均应在患者死亡1周内或尸检病理报告做出后一周内讨论。2.死亡前自动出院的有价值的病例建议讨论；3.如当月无死亡病例应记录（按模板），并在出院病人讨论中专项说明；4.参加讨论人员要求有每一级医师参加，其他相关人员均要求参加；5.晚期肿瘤、恶性消耗性疾病、临终关怀病人讨论记录可以简单化。健康一身 幸福一生死亡讨论样本讨论时间：讨论时间：死亡死亡1 1周内周内 讨论地点：讨论地点：主持人：主持人：科主任科主任经管医生：经管医生：诊疗组长：诊疗组长：记录记录人：人：经管医生经管医生参加人员：参加人员：由科主任主持，全科医生、护士长、当组由科主任主持，全科医生、护士长、当组护理组长（注明职称）护理组长（注明职称），必要时，请医务科派人参加。，必要时，请医务科派人参加。专科病人转到专科病人转到ICUICU最后死亡的病人，原先的专科经最后死亡的病人，原先的专科经管医生或手术医生等要参与管医生或手术医生等要参与ICUICU的组织的死亡讨论。的组织的死亡讨论。讨论目的：讨论目的：患者信息：患者信息：健康一身 幸福一生死亡讨论样本讨论经过：讨论经过：由经管医师汇报入院情况（含入院诊断）、诊治经过（重点记录病情演变及抢救经过）。各级医师发表讨论意见（主要是处理结果是否存在不足，抢救是否得力，有何经验教训及死亡原因分析）。讨论结果：讨论结果：主持人对死亡病例诊断和死亡原因作出结论，总结经验教训。讨论记录：讨论记录：主持人审阅并签名。健康一身 幸福一生危重抢救记录抢救记录：指的是患者病情危重采取抢救措施时医师书写的记录。凡是危重病人有抢救的都要书写抢救记录，抢救记录要真正体现一个医疗团队的水平。健康一身 幸福一生健康一身 幸福一生健康一身 幸福一生健康一身 幸福一生健康一身 幸福一生危重抢救记录样本抢救时间：具体到分具体到分原发疾病的症状、体征、辅助检查结果：本次病情恶化的时间、症状、体征、辅助检查结果：抢救诊断：抢救措施：结果（包括好转或恶化时间、具体情况）：本次抢救疗效判定：本次负责医师：参加抢救人员：抢救记录由本次负责医师在抢救结束6小时内补记录，上级医师补充修改审签。健康一身 幸福一生出院病人讨论制度每月召开科会讨论，全科医生护士参加。讨论内容包括：1.上次存在问题的跟进结果；2.上月科室经济运行、各项控制指标完成情况等；3.科室质量管理中存在的问题，提出改进措施，体现PDCA循环；4.有价值的特殊病例及个案讨论，总结经验；5.提出科室近期工作重点。健康一身 幸福一生出院讨论记录样本时间：地点：主持人：科主任参加人员：全科医生护士一、上次存在的问题跟进：上次科务会中提到的存在问题，通过整改措施落实后的跟进评价结果，是否达到预期目标或还需要持续改进。二、月运行情况及存在的问题：1.月运行指标情况（统计表来自病区月运行表）2.疾病特点及分析（来自电子病历：KPI指标汇总病区各病种统计）3.各项质控指标情况如病历质量得分、抗生素应用规范性、院内感染情况、临床路径及单病种情况等（来自月质量考核结果）4.病人满意度（来自办公室的统计）5.科室质量管理中存在的其它问题健康一身 幸福一生科务管理系统或医嘱系科务管理系统或医嘱系统找到病区月运行表统找到病区月运行表健康一身 幸福一生健康一身 幸福一生与去年同期进行比较与去年同期进行比较健康一身 幸福一生疾病特点及分析健康一身 幸福一生疾病特点及分析健康一身 幸福一生疾病特点及分析健康一身 幸福一生疾病特点及分析健康一身 幸福一生出院讨论记录样本三、整改措施：针对以上运行指标或质量指标不达标及存在的问题采取的具体措施。四、特殊病例及个案讨论：回顾上一个月出院的病人中死亡病例；一周内再入院病例；非计划二次手术病例；切口感染病例；非计划性手术停止病例；超期住院病例（30天）；外转病人；严重手术并发症病例（如：脏器功能损伤、瘘等）；非计划内输血病例；纠纷病人。选取一两个典型的有价值的病例，讨论一下有无可以吸取经验教训的地方。五、本月工作重点：健康一身 幸福一生案例讨论：1.本次病例涉及哪几个核心制度？2.哪些制度执行存在缺陷？请具体说明健康一身 幸福一生病历管理制度 病历质量自查1.科主任每月抽查每位经管医师2份出院病历；2.组长每周抽查各诊疗组每位经管医师2份出院病历；3.质控员按专项考核细则检查；4.发现的缺陷及时整改；5.科主任要完成科内质控总结，体现PDCA循环；6.所有资料每月3号前上交，逾期作为缺项处理；健康一身 幸福一生病历管理制度 强调：对于病历质量，希望科主任、诊疗组长、质控员对科内病历质量进行严格规范的自查，关注科室整体的病历质量，对存在的问题切实整改，并进行持续改进。健康一身 幸福一生新技术新项目技术准入制度1.不可开展未经审批的诊疗技术；2.必须由有相关资格医师进行诊疗行为；3.绝对禁止医疗秘书书写医疗文书、从事诊疗行为；4.未取得执业医师资格人员不可单独值班、单独从事诊疗行为；5.对技术准入项目资料每年至少一次进行更新；健康一身 幸福一生首诊负责制1.抽查该制度落实，转科、转院流程要点；2.未执行首诊负责制引起医患矛盾的；3.转科、转院须有上级医师意见记录。健康一身 幸福一生会诊制度1.24小时、48小时会诊及时性；2.会诊记录要规范；3.非紧急情况下主治医师以下人员不可进行会诊；4.派出会诊完成次数；5.邀请会诊必要性；6.邀请会诊结果评价及时性；7.严禁带已打印结果的会诊单会诊；8.杜绝未亲自查看患者就产生会诊结果；9.会诊目的达成度。健康一身 幸福一生三级医师查房制度1.入院48小时内主治查房;2.72小时内副主任以上查房记录;3.主任、主治、住院医师病程记录内容不可复制雷同;4.主治查房至少每周2次;5.主任医师至少每周1次;6.查房记录不可造假，杜绝未查房有记录现象。健康一身 幸福一生手术分级管理制度1.术前必须完成审批，审批医师签名不可缺；2.IV类手术术前医院审批；3.内科有创治疗术前小结应规范、全面。健康一身 幸福一生值班和交接班制度1.值班医生如遇特殊情况（如手术、会诊等）需离开本病区必须向值班护士说明去向；2.值班人员不得未检视患者而下医嘱；3.各经管医生下班前将重点病情和处理事项记入电子病历交接班系统，并与值班医生床边交班；4.值班医生遇有疑难患者或不能胜任的手术或其他诊疗时，应立即依次向上级医生、主任请示汇报；5.值班医生交班时应使用电子交接班/晨会系统，按医院规定落实交接班内容、经管医师职责，值班医生须将重点患者（危重、夜间病情变化病人、危急值处置病人、自己经管的新病人等）的情况、处置及尚待处理的工作向经管医生交接清楚。健康一身 幸福一生危急值报告制度10分钟确认率30分钟处理落实率健康一身 幸福一生临床用血审核制度1.须使用电子病历输血同意书，同时应填写完整规范2.申请依据选择合理、完整3.输血前应具备输血安全检查4.输血记录完成的规范及时性5.1600ML输血会诊的规范性情况6.输血评估完成的规范性情况7.输血异常情况上报此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！