第十七章-镇痛药.ppt

第十七章第十七章 镇痛药镇痛药analgesics第一页，共五十三页。一、阿片类镇痛药阿片（阿片（opium）罂罂粟粟果果浆浆汁汁的的干干燥燥(gnzo)(gnzo)物物，含含2020多多种种生物碱，分为：生物碱，分为：菲类菲类(吗啡、可待因等吗啡、可待因等)异喹啉类（罂粟碱等）异喹啉类（罂粟碱等）第二页，共五十三页。第三页，共五十三页。吗啡吗啡(ma fi)(ma fi)（morphine）第四页，共五十三页。阿片阿片(pin)受体受体边缘系统、蓝斑核、脊髓边缘系统、蓝斑核、脊髓(j su)(j su)胶质区、丘脑胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质、中脑顶盖前内侧、脑室及导水管周围灰质、中脑顶盖前核、孤束核、极后区、迷走神经背核、肠肌。核、孤束核、极后区、迷走神经背核、肠肌。TypesTypes：、第五页，共五十三页。内阿片肽内阿片肽 opioid peptids脑啡肽脑啡肽 内啡肽内啡肽 强啡肽强啡肽第六页，共五十三页。P吗啡吗啡(ma fi)(ma fi)类药物与阿片受体类药物与阿片受体（）结合，结合，模拟内阿片肽样作用模拟内阿片肽样作用PPP第七页，共五十三页。P吗啡类药物与阿片吗啡类药物与阿片(pin)(pin)受体受体（）结合，结合，模拟内阿片肽样作用模拟内阿片肽样作用PPPEEE阿片阿片(pin)受受体体第八页，共五十三页。内源性阿片肽内源性阿片肽阿片类镇痛药阿片类镇痛药激动阿片受体激动阿片受体Gi抑制抑制AC促进促进K+外流外流减少减少Ca2+内流内流突触后膜超极化突触后膜超极化突触前膜递质释放减少突触前膜递质释放减少产生镇痛作用产生镇痛作用减弱或阻滞痛减弱或阻滞痛觉信号传递觉信号传递第九页，共五十三页。脊髓胶质区脊髓胶质区丘脑内侧丘脑内侧脑室脑室(nosh)(nosh)导水管周围灰质导水管周围灰质第十页，共五十三页。【药动学】口服易吸收，但首关消除，生物利用口服易吸收，但首关消除，生物利用(lyng)(lyng)度度低低皮下或肌内注射皮下或肌内注射少量进入脑内少量进入脑内肝脏代谢，肾脏排出肝脏代谢，肾脏排出可透过胎盘可透过胎盘第十一页，共五十三页。【药理作用】1.中枢神经系统中枢神经系统镇痛、镇静、欣快感抑制(yzh)呼吸镇咳、催吐、缩瞳其他2.外周作用外周作用第十二页，共五十三页。镇镇 痛痛123慢性慢性(mn xng)钝痛钝痛急性急性锐痛锐痛作用作用(zuyng)强，选择性高强，选择性高意识意识(y sh)清楚清楚第十三页，共五十三页。镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)和欣快：和欣快：激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体 消除疼痛消除疼痛(tngtng)引起的焦虑、紧张、恐惧，引起的焦虑、紧张、恐惧，提高对疼痛提高对疼痛(tngtng)的耐受力。的耐受力。第十四页，共五十三页。抑制抑制(yzh)(yzh)呼吸呼吸 降低降低(jingd)呼吸中枢对呼吸中枢对CO2的敏感性及直接的敏感性及直接抑制脑桥呼吸中枢。抑制脑桥呼吸中枢。治疗量：治疗量：呼吸频率减慢呼吸频率减慢急性中毒：呼吸频率急性中毒：呼吸频率23次次/分，给予中枢兴奋药解救分，给予中枢兴奋药解救呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因第十五页，共五十三页。其他其他(qt)作用延脑孤束核的阿片受体，抑制咳嗽作用延脑孤束核的阿片受体，抑制咳嗽(k su)中枢中枢镇咳镇咳中脑盖前核中脑盖前核缩瞳缩瞳 针尖样瞳孔（中毒表现）针尖样瞳孔（中毒表现）兴奋脑干催吐化学感受区兴奋脑干催吐化学感受区恶心、呕吐恶心、呕吐第十六页，共五十三页。兴奋兴奋(xngfn)(xngfn)平滑肌平滑肌1.胃肠道：引起便秘胃肠道：引起便秘 延缓肠内容物通过延缓肠内容物通过胃窦张力胃窦张力(zhngl)增加增加胃排空速度减慢胃排空速度减慢小肠静息张力小肠静息张力(zhngl)增加增加 推进性蠕动减推进性蠕动减慢慢结肠张力结肠张力(zhngl)增加增加 推进性蠕动减慢或推进性蠕动减慢或消失消失中枢抑制中枢抑制 便意迟钝便意迟钝第十七页，共五十三页。2.胆道胆道：胆道和胆囊内压增加：胆道和胆囊内压增加(zngji)胆绞胆绞痛痛 3.其他平滑肌其他平滑肌：子宫，膀胱，输尿管，支气管：子宫，膀胱，输尿管，支气管 第十八页，共五十三页。1.直立性低血压直立性低血压 扩张血管，外周阻力扩张血管，外周阻力 抑制抑制(yzh)压力感受器反射压力感受器反射 促进组胺释放促进组胺释放2.抑制呼吸：抑制呼吸：CO2 积蓄积蓄 脑血管扩张脑血管扩张颅内压增颅内压增高高 心血管系统心血管系统(xtng)(xtng)第十九页，共五十三页。免疫系统免疫系统对细胞免疫和体液对细胞免疫和体液(ty)免疫均有抑制作用免疫均有抑制作用长期滥用者机体免疫功能下降长期滥用者机体免疫功能下降第二十页，共五十三页。【临床【临床(ln chun)应用】应用】镇痛镇痛 对各种疼痛均有效对各种疼痛均有效(yuxio)(yuxio)心源性哮喘心源性哮喘 与强心苷、氨茶碱及利尿药合用与强心苷、氨茶碱及利尿药合用止泻止泻 与抗菌药合用与抗菌药合用第二十一页，共五十三页。【不良反应】【不良反应】治疗量治疗量 恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛痛(jio tn)、直立性低血压和免疫抑制等、直立性低血压和免疫抑制等耐受性和成瘾性耐受性和成瘾性 药物连续应用后，机体对药物反应强度递减。表现为使用剂量逐渐增药物连续应用后，机体对药物反应强度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。大和用药间隔时间缩短。第二十二页，共五十三页。成瘾性成瘾性 表现为躯体依赖性和精神依赖性，停药后出现戒断表现为躯体依赖性和精神依赖性，停药后出现戒断症状，甚至意识丧失，病人精神出现变态，有明显症状，甚至意识丧失，病人精神出现变态，有明显强迫性觅药行为等。强迫性觅药行为等。戒断症状戒断症状 停药后出现兴奋、失眠停药后出现兴奋、失眠(sh min)、流泪、流涕、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。失等。第二十三页，共五十三页。急性中毒急性中毒 昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压(xuy)下降、紫绀、下降、紫绀、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹第二十四页，共五十三页。【禁忌证】【禁忌证】禁用于分娩止痛和哺乳禁用于分娩止痛和哺乳(b r)妇女止痛，妇女止痛，支气管哮喘及肺心病患者，颅高压患者，支气管哮喘及肺心病患者，颅高压患者，肝功能严重减退者及新生儿和婴儿。肝功能严重减退者及新生儿和婴儿。第二十五页，共五十三页。可待因（甲基吗啡可待因（甲基吗啡(ma fi)）前体药物，口服易吸收前体药物，口服易吸收(xshu)肝脏代谢，肝脏代谢，10%脱甲基生成吗啡脱甲基生成吗啡 镇痛为吗啡的镇痛为吗啡的1/5或更低或更低用于中枢性镇咳和中度疼痛镇痛用于中枢性镇咳和中度疼痛镇痛第二十六页，共五十三页。第二节第二节 人工合成人工合成(rn n h chn)镇痛药镇痛药第二十七页，共五十三页。一、阿片一、阿片(pin)受体激动药受体激动药哌替啶（度冷丁哌替啶（度冷丁(lngdng)）【药动学】【药动学】注射给药注射给药经肝代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶。经肝代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶。第二十八页，共五十三页。【药理作用】【药理作用】兴奋兴奋受体，尚有显著的受体，尚有显著的M M受体阻断作用受体阻断作用中枢神经系统：镇痛，镇静，呼吸抑制，恶中枢神经系统：镇痛，镇静，呼吸抑制，恶心，呕吐，依赖性，欣快感心，呕吐，依赖性，欣快感(kuign)。平滑肌：作用与吗啡类似，但强度弱，时间平滑肌：作用与吗啡类似，但强度弱，时间短，不引起便秘，不影响子宫平滑肌，不影短，不引起便秘，不影响子宫平滑肌，不影响产程。响产程。心血管系统：负性肌力作用，直立性低血压心血管系统：负性肌力作用，直立性低血压第二十九页，共五十三页。【临床【临床(ln chun)应用】应用】各种剧烈各种剧烈(jli)疼痛疼痛心源性哮喘心源性哮喘人工冬眠人工冬眠第三十页，共五十三页。芬太尼芬太尼(fentanyl)激动激动受体，镇痛作用是吗啡的受体，镇痛作用是吗啡的80倍，倍，15min起效，维持起效，维持2h可产生欣快、呼吸抑制和成瘾性，大剂量可产生欣快、呼吸抑制和成瘾性，大剂量(jling)产生肌肉僵直（纳洛酮对抗）产生肌肉僵直（纳洛酮对抗）第三十一页，共五十三页。用于各种用于各种(zhn)疼痛疼痛 与氟哌利多合用，有与氟哌利多合用，有神经安定镇痛神经安定镇痛作用作用。用于帮助完成一些小手术或医疗检。用于帮助完成一些小手术或医疗检查，如烧伤换药、内镜检查等。查，如烧伤换药、内镜检查等。第三十二页，共五十三页。静脉注射过速易呼吸抑制静脉注射过速易呼吸抑制(yzh)禁用于支气管哮喘、颅脑肿瘤或颅脑禁用于支气管哮喘、颅脑肿瘤或颅脑外伤引起昏迷的患者及二岁以下小儿外伤引起昏迷的患者及二岁以下小儿第三十三页，共五十三页。美沙酮（美沙酮（methadone）镇痛作用与吗啡相似镇痛作用与吗啡相似口服生物利用度口服生物利用度92%，血浆蛋白，血浆蛋白(dnbi)结合率结合率90%，半衰期，半衰期1540h。反复使用有一定蓄。反复使用有一定蓄积性积性第三十四页，共五十三页。镇痛、镇咳、呼吸抑制、胃肠和胆道压力影镇痛、镇咳、呼吸抑制、胃肠和胆道压力影响与吗啡相似响与吗啡相似欣快症状弱于吗啡，成瘾性产生较慢，程度欣快症状弱于吗啡，成瘾性产生较慢，程度较轻较轻临床用于各种临床用于各种(zhn)剧痛，及吗啡和海洛因剧痛，及吗啡和海洛因的脱毒治疗的脱毒治疗第三十五页，共五十三页。二、阿片受体部分二、阿片受体部分(b fen)激动药激动药喷他佐辛喷他佐辛(pentazocine,镇痛镇痛(zhn tn)新新)为为受体激动剂和受体激动剂和受体部分激动药受体部分激动药用于各种用于各种慢性慢性疼痛，为非麻醉药品疼痛，为非麻醉药品第三十六页，共五十三页。第三节第三节 其他其他(qt)镇痛药镇痛药罗通定镇痛机制与阿片罗通定镇痛机制与阿片(pin)受体及前列腺素受体及前列腺素系统无直接关系，可能与阻断脑内多巴胺受系统无直接关系，可能与阻断脑内多巴胺受体以及促进脑啡肽和内啡肽释放有关。体以及促进脑啡肽和内啡肽释放有关。对慢性持续性钝痛效果好对慢性持续性钝痛效果好第三十七页，共五十三页。第四节第四节 阿片阿片(pin)受体拮抗剂受体拮抗剂 纳洛酮（纳洛酮（naloxone）叔氮上以烯丙基取代甲基，叔氮上以烯丙基取代甲基，6位羟基变酮基位羟基变酮基口服生物利用度低于口服生物利用度低于2%，一般，一般(ybn)注射给药注射给药第三十八页，共五十三页。本身无明显药理效应及毒性本身无明显药理效应及毒性对各型阿片受体有拮抗作用对各型阿片受体有拮抗作用吗啡中毒：能迅速翻转吗啡的作用，消除吗啡中毒：能迅速翻转吗啡的作用，消除呼吸抑制和血压下降等呼吸抑制和血压下降等吗啡成瘾者：与吗啡竞争阿片受体，迅吗啡成瘾者：与吗啡竞争阿片受体，迅速诱发戒断症状速诱发戒断症状 对各种应激状态下内源性阿片系统激活对各种应激状态下内源性阿片系统激活所产生的休克、呼吸抑制、循环所产生的休克、呼吸抑制、循环(xnhun)衰衰竭等症状有明显逆转作用竭等症状有明显逆转作用第三十九页，共五十三页。【临床【临床(ln chun)应用】应用】1.用于吗啡类镇痛药急性用于吗啡类镇痛药急性(jxng)中毒的解救，消中毒的解救，消除呼吸抑制和其他中枢抑制症状除呼吸抑制和其他中枢抑制症状2.用于对吸毒成瘾者的诊断用于对吸毒成瘾者的诊断3.试用于各种休克、乙醇中毒等试用于各种休克、乙醇中毒等第四十页，共五十三页。重点重点(zhngdin)内容内容1.掌掌握握阿阿片片类类镇镇痛痛药药药药理理作作用用、作作用用机机制制以及临床应用以及临床应用2.掌掌握握吗吗啡啡、哌哌替替啶啶、芬芬太太尼尼及及阿阿片片(pin)受受体拮抗剂纳洛酮的作用特点及临床应用体拮抗剂纳洛酮的作用特点及临床应用3.了解镇痛药分类及代表药物了解镇痛药分类及代表药物第四十一页，共五十三页。单选单选1.吗啡镇痛作用的部位是：吗啡镇痛作用的部位是：A脑脑干干网网状状上上行行(shngxng)激激活活系系统统 B脑室及导水管周围灰质脑室及导水管周围灰质 C纹状体纹状体D中脑盖前核中脑盖前核 E大脑边缘系统大脑边缘系统2关于吗啡的作用描述错误的是：关于吗啡的作用描述错误的是：A引起体位引起体位(t wi)性低血压性低血压 B治疗心源性哮喘治疗心源性哮喘 C呼吸抑制呼吸抑制D降低胃肠平滑肌张力降低胃肠平滑肌张力 E强而持久的镇痛作用强而持久的镇痛作用 第四十二页，共五十三页。3吗吗啡啡（morphine）不具有下列那种作用不具有下列那种作用A.抑制呼吸抑制呼吸 B.镇痛镇痛 C.引起引起(ynq)腹泻腹泻 D.抑制咳嗽抑制咳嗽 E.欣快感欣快感4吗啡药物注射给药的原因是吗啡药物注射给药的原因是A首首过过消消除除明明显显，生生物物利利用用度小度小 B口服对胃肠刺激性大口服对胃肠刺激性大C口服不吸收口服不吸收(xshu)D易被胃酸破坏易被胃酸破坏 E片剂不稳定片剂不稳定第四十三页，共五十三页。5吗吗啡啡(ma fi)临临床床应应用用范范围不包括围不包括 A镇痛镇痛 B急性肺水肿急性肺水肿 C心源性哮喘心源性哮喘D分娩止痛分娩止痛 E止泻止泻 6.拮拮抗抗剂剂和和有有效效地地消消除除吗吗啡啡急急性性(jxng)中中毒毒的的药药物是物是A美沙酮美沙酮 B肾上腺素肾上腺素C普萘洛尔普萘洛尔 D纳洛酮纳洛酮 E .哌替啶哌替啶第四十四页，共五十三页。7吗啡的缩瞳的作用部位是吗啡的缩瞳的作用部位是A延脑的孤束核延脑的孤束核 B导水管周围灰质导水管周围灰质(huzh)C中脑盖前核中脑盖前核D蓝斑核蓝斑核 E脑干极后区脑干极后区第四十五页，共五十三页。8下下列列药药物物激激动动、受受体体，拮拮抗抗(ji kn)受受体体的的是是 A喷他佐新喷他佐新 B吗啡吗啡 C哌替啶哌替啶 D芬太尼芬太尼 E美沙酮美沙酮9哌替啶叙述错误的是哌替啶叙述错误的是 A镇痛镇痛 B人工冬眠人工冬眠(dngmin)C心源性哮喘心源性哮喘 D麻醉前给药麻醉前给药 E止泻止泻第四十六页，共五十三页。10迅速诱发迅速诱发(yuf)吗啡戒断症状的药物是吗啡戒断症状的药物是 A喷他佐新喷他佐新 B纳洛酮纳洛酮 C美沙酮美沙酮 D曲马多曲马多 E布桂嗪布桂嗪第四十七页，共五十三页。11心源性哮喘心源性哮喘(xiochun)的治疗最好选用的治疗最好选用A纳洛酮纳洛酮 B芬太尼芬太尼 C吗啡吗啡 D尼可刹米尼可刹米 E地塞米松地塞米松第四十八页，共五十三页。B型题型题A哌替啶哌替啶 B芬太尼芬太尼 C喷他佐新喷他佐新 D吗啡吗啡(ma fi)E美沙酮美沙酮12阿片受体的部分阿片受体的部分(b fen)激动剂是激动剂是 13对海洛因成瘾的患对海洛因成瘾的患者进行戒毒治疗的药物者进行戒毒治疗的药物是是14禁用于分娩止痛的禁用于分娩止痛的药物是药物是15有明显的抗有明显的抗M胆碱胆碱受体作用镇痛药是受体作用镇痛药是 第四十九页，共五十三页。多选多选16吗吗啡啡的的作作用用部部位位描描述述正正确确的的是是A吗吗啡啡的的成成瘾瘾性性及及戒戒断断症症状状与与蓝蓝斑核有关斑核有关B吗吗啡啡镇镇痛痛(zhn tn)部部位位是是脑脑室及导水管周围灰质室及导水管周围灰质C吗啡缩瞳与中脑盖前核有关吗啡缩瞳与中脑盖前核有关D与与咳咳嗽嗽反反射射及及呼呼吸吸抑抑制制有有关关的的是脑干脊外侧核是脑干脊外侧核17吗吗啡啡对对中中枢枢神神经经系系统统的的药药理理作用包括作用包括A镇痛镇痛(zhn tn)、镇静、镇静 B止泻止泻 C恶心呕吐恶心呕吐D呼吸抑制呼吸抑制 E瞳孔缩小瞳孔缩小第五十页，共五十三页。18吗啡禁用于吗啡禁用于 A慢慢性性呼呼吸吸道道阻阻塞塞性性疾疾病病 B支气管哮喘和肺心病支气管哮喘和肺心病 C颅内压升高颅内压升高D心源性哮喘心源性哮喘 E分娩分娩(fnmin)止痛止痛 19吗啡的临床应用有吗啡的临床应用有A创伤痛创伤痛 B止泻止泻 C复合麻复合麻 D急性急性(jxng)肺水肿肺水肿 E心梗引起的剧痛心梗引起的剧痛第五十一页，共五十三页。问答题问答题1吗啡的药理作用及临床应用吗啡的药理作用及临床应用(yngyng)2简述吗啡镇痛作用的机制简述吗啡镇痛作用的机制第五十二页，共五十三页。内容(nirng)总结第十七章 镇痛药。激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体。作用延脑孤束核的阿片受体，抑制咳嗽(k su)中枢镇咳。中脑盖前核缩瞳。兴奋脑干催吐化学感受区恶心、呕吐。2.胆道：胆道和胆囊内压增加胆绞痛。对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用。经肝代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶。可产生欣快、呼吸抑制和成瘾性，大剂量产生肌肉僵直（纳洛酮对抗）。对各种应激状态下内源性阿片系统激活所产生的休克、呼吸抑制、循环衰竭等症状有明显逆转作用第五十三页，共五十三页。